馮 娟， 王 燕，陽玉萍， 周 偉， 張 波， 張 華

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科， 烏魯木齊 830054)

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是鼻科的常見慢性疾病之一，主要癥狀為鼻塞、頭痛、流涕、嗅覺減退。因其治療時間長，且部分患者經(jīng)過治療后仍遷延難愈，給患者的生活帶來了嚴(yán)重的影響。CRS患者由于長期受疾病的影響及困擾，存在一定心理問題，主要表現(xiàn)在抑郁、焦慮方面[1-2]。目前，CRS的治療體系主要由藥物治療和鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療構(gòu)成，本研究通過對手術(shù)前后患者心理健康狀況的比較，探尋手術(shù)對慢性鼻-鼻竇炎患者心理健康狀況的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2013年1月-2016年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科住院并接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的78例CRS患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：CRS患者均符合我國CRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；連續(xù)3個月藥物治療效果不佳的待手術(shù)患者；年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肝臟、腎臟等全身慢性疾??；有精神或心理疾病史；術(shù)后病理結(jié)果提示為其他良惡性腫瘤；不配合調(diào)查、言語交流困難、不能理解量表內(nèi)容，不能完成量表者；未完成隨訪者。所有研究對象無交流障礙，均在取得患者知情同意的情況下進(jìn)行心理問卷調(diào)查。

1.2 手術(shù)方式所有患者均采用氣管內(nèi)插管全麻的麻醉方式，由同一名高年資主治醫(yī)師進(jìn)行鼻內(nèi)鏡鼻竇外科手術(shù)。手術(shù)采用Messerklinger術(shù)式[4]，手術(shù)原則堅持功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的方法，在術(shù)中去除不可逆的病變，盡量保留和避免損傷正常及可逆性的黏膜。手術(shù)內(nèi)容包括：鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常的矯正，清除病變并進(jìn)行及竇口的開放。術(shù)后均采用規(guī)范化圍手術(shù)期治療[3]，并堅持術(shù)后隨訪和綜合治療。

1.3 測評方法患者入院后向患者告知調(diào)查量表的意義，取得患者同意后，詳細(xì)說明調(diào)查量表填寫的相關(guān)事項。術(shù)前向患者發(fā)放量表，并由患者獨(dú)立填寫。無法獨(dú)立完成的患者，則由調(diào)查者詢問，患者回答的方式，協(xié)助完成調(diào)查量表的填寫。調(diào)查人員均為新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的主診醫(yī)生，調(diào)查量表填寫無漏項、錯項后，回收量表。本研究進(jìn)行3個月的隨訪，術(shù)后第3個月患者來院復(fù)查時，再次向患者發(fā)放量表，完成隨訪時的量表填寫。

1.4 量表的選擇

1.4.1 主觀病情的評估 采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)中涉及與CRS有關(guān)的5類癥狀，具體條目包括：鼻阻塞、膿涕、面部疼痛、嗅覺減退、頭痛，并按照10分制視覺模擬評分的方法，對患者進(jìn)行測評。

1.4.2 客觀病情評估 鼻內(nèi)鏡檢查采用Lund-Kennedy評估表，對鼻腔黏膜形態(tài)進(jìn)行評分[5]。根據(jù)1997年Lund-Kennedy的評分標(biāo)準(zhǔn)，在鼻內(nèi)鏡下觀察，由醫(yī)生按照患者鼻腔常見的形態(tài)進(jìn)行量化與評估。黏膜無明顯腫脹，沒有息肉形成、無粘液充塞：0分；黏膜輕度腫脹、少量粘液、輕度息肉樣變：1分；息肉形成、黏膜明顯腫脹、大量粘稠或膿性涕：2分；中鼻道完全粘連或彌漫性息肉：3分。根據(jù)術(shù)后術(shù)區(qū)鼻內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為：黏膜光滑、上皮化良好列為0分；輕度水腫：1分；重度水腫：2分。

1.4.3 CRS患者的心理學(xué)評價及分組 本研究采用宗氏焦慮自評量表(SAS)和宗氏抑郁自評量表(SDS)評估患者的焦慮、抑郁狀態(tài)[6-7]。按照中國常模，SAS以標(biāo)準(zhǔn)分50分為焦慮狀態(tài)的分界值，SDS以標(biāo)準(zhǔn)分53分為抑郁狀態(tài)的分界值，將患者分為抑郁組和非抑郁組、焦慮組和非焦慮組。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較本研究共納入78例CRS患者，其中男性45例(61.5%)，女性33例(38.5%)，年齡23～71歲，平均年齡45.2歲，病程2.1～23年，平均病程5.8年。

2.2 手術(shù)前后患者VAS量表主觀癥狀評分、L-K客觀檢查評分與心理學(xué)評分的比較78例患者術(shù)后VAS主觀癥狀評分鼻塞、膿性鼻涕、頭面部脹痛、嗅覺減退、頭痛，L-K評分、焦慮自評、抑郁自評評分結(jié)果較術(shù)前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后患者VAS主觀癥狀評分、L-K客觀檢查評分與心理學(xué)評分的比較(分， ±s)

2.3 伴有焦慮狀態(tài)患者手術(shù)前后例數(shù)的比較手術(shù)前伴有焦慮狀態(tài)的患者為25例(32.0%)，其中男性16例，女性9例，非焦慮患者為53例(68.0%)，男性29例，女性24例。手術(shù)后焦慮患者為5例(6.0%)，其中男性2例，女性3例，非焦慮患者73例(94.0%)，男性43例，女性30例。手術(shù)后伴有焦慮狀態(tài)患者的比例明顯低于手術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.51，P<0.05)。

2.4 伴有抑郁狀態(tài)患者手術(shù)前后例數(shù)的比較手術(shù)前伴有抑郁狀態(tài)的患者為28例(35.9%)，其中男性17例，女性11例；非抑郁患者為50例(64.1%)，其中男性28例，女性22例。手術(shù)后有伴抑郁狀態(tài)患者為7例(9%)，其中男性4例，女性3例；非抑郁患者為71例(91%)，其中男性41例，女性30例。手術(shù)后伴有抑郁狀態(tài)的患者比例低于手術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.25，P<0.05)。

3 討論

近30年內(nèi)，CRS的發(fā)病率在迅速增長,因其病因復(fù)雜、病程長、易反復(fù)，可引發(fā)患者的情緒、情感變化，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，同時對患者的身心健康造成負(fù)面影響，甚至出現(xiàn)精神心理障礙。國內(nèi)田昊等[1]采用SAS、SDS量表對CRS患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)115例患者中有37.4%的患者有焦慮情緒，46.1%的患者有抑郁情緒。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，CRS患者焦慮狀態(tài)的發(fā)病率約為17%～32%[8-9],抑郁狀態(tài)的發(fā)病可高達(dá)40%[10]。而CRS患者存在的心理健康問題，鼻內(nèi)鏡術(shù)后是否能隨著疾病的康復(fù)而完全緩解尚不明確。

本研究采用VAS量表、L-K評估表、SAS和SDS等測量工具對鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)治療78例CRS患者進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示手術(shù)對CRS患者具有明顯地治療作用。與手術(shù)前比較，患者術(shù)后VAS評分、L-K評分、SAS和SDS評分均明顯低于手術(shù)前，結(jié)果提示鼻內(nèi)鏡鼻竇外科手術(shù)能有效改善CRS患者主觀癥狀、客觀病情及患者的焦慮及抑郁狀態(tài)。 Litvack等[11]的研究結(jié)果顯示，手術(shù)能明顯地改善CRS患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，與本研究結(jié)果一致。但手術(shù)治療并不能完全解決患者心理健康問題。本研究資料顯示，術(shù)后3個月，伴有焦慮狀態(tài)的患者仍有5例(6%)，伴抑郁狀態(tài)患者有7例(9%)，研究結(jié)果提示手術(shù)干預(yù)雖然能緩解和改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)，但仍有部分患者存在心理健康問題，這可能需要心理醫(yī)學(xué)科對其進(jìn)行專業(yè)的心理干預(yù)治療。Davis等[9]對102例CRS患者的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前CRS患者中抑郁癥的患病率為25%，手術(shù)后的CRS患者中抑郁癥的患病率11%，但兩者經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Brandsted等[12]研究報道，發(fā)現(xiàn)CRS合并抑郁狀態(tài)的患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分無統(tǒng)計學(xué)差異，推測鼻內(nèi)鏡手術(shù)不能有效的改善抑郁評分或與抑郁有相關(guān)性的生存質(zhì)量評分的作用。Mace等[13]推測抑郁癥與CRS可能是2個獨(dú)立的疾病，并且2種疾病相互之間并不受影響。Davis等[9]研究結(jié)果顯示，在有合并抑郁癥的鼻竇炎患者中，有37%的患者雖然未接受相關(guān)的抗抑郁治療，但其手術(shù)后生活質(zhì)量評分得到相應(yīng)的改善，抑郁狀態(tài)也有所減輕。Pernilla等[14]的一項前瞻性多中心研究結(jié)果顯示，醫(yī)院焦慮、抑郁評分與健康調(diào)查量表36(short form 36，SF-36)評分有很強(qiáng)的相關(guān)性，并認(rèn)為手術(shù)能治療潛在的焦慮癥和抑郁癥。國內(nèi)學(xué)者左可軍等[15]研究顯示，與手術(shù)前相比較，慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CRSwNP)患者術(shù)后6個月的SF-36量表評分較術(shù)前明顯改善，并且CRSwNP患者的SF-36量表評分與健康體檢者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。綜合目前研究資料，大多數(shù)研究顯示，鼻內(nèi)鏡手術(shù)確實存在對CRS患者的焦慮癥、抑郁癥的治療的積極意義和可靠療效，但其相關(guān)性和明確的機(jī)制需要更深入的研究。

目前人們逐漸將心理健康納入疾病的預(yù)后評估中，主要可能是心理疾病是可以作為整體評估的組成部分，完全改善CRS患者的心理問題也不能單單靠鼻內(nèi)鏡手術(shù)和藥物治療來完成，對CRS患者檢查和治療的同時還需要關(guān)注心理學(xué)評估和治療，這樣才能提升CRS的療效。