開賽爾·艾則孜 古力巴哈爾·熱孜克 楊曉紅

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種胃腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食管造成刺激引起的常見、多發(fā)消化道疾病，一般情況下，GERD臨床癥狀主要表現(xiàn)為打嗝、反酸、彎腰時(shí)胃液向上反流，病情嚴(yán)重者夜間熟睡時(shí)胃內(nèi)刺激性反酸胃液出現(xiàn)反流情況，引起氣喘、嗆咳甚至窒息等癥狀。GERD也是內(nèi)源性哮喘的誘發(fā)因素，支氣管哮喘與胃食管反流病在臨床研究中被廣泛關(guān)注，在不同國(guó)家地區(qū)對(duì)患者的調(diào)查均顯示胃食管反流病是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肺炎、支氣管哮喘的危險(xiǎn)因素，與諸多呼吸系統(tǒng)疾病均有一定影響，使患者的生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重不良影響。研究中表明支氣管哮喘患者中發(fā)生胃食管返流病的概率同樣較高，一旦發(fā)生胃食管反流后會(huì)因慢性肺過度充氣導(dǎo)致胸內(nèi)壓增加、膈肌下降，或者因?yàn)槊宰呱窠?jīng)被刺激等原因，使支氣管哮喘患者病情加重，兩者之間有著密切關(guān)聯(lián)［1-4］。近年來第二代質(zhì)子泵抑制劑蘭索拉唑被研發(fā)投入市場(chǎng)，取得了卓越效果，在制酸治療中具有突出療效。本研究旨在探討胃食管反流與支氣管哮喘之間的關(guān)系及制酸藥物對(duì)胃食管反流的作用。

資料與方法

一、對(duì)象

選取2016年9月至2017年9月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的哮喘患者122例。其中49例患者合并GERD（合并GERD組），73例患者未合并GERD（未合并GERD組）。49例合并GERD組哮喘患者中，男性28例，女性21例，年齡18.4～63.8歲，平均年齡（35.5±2.3）歲。73例未合并GERD組哮喘患者中，男性41例，女性32例，年齡18.1～62.2歲，平均年齡（35.16±2.51）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將49例合并GERD組哮喘患者分為2組，其中25例患者給予質(zhì)子泵抑制劑蘭索拉唑，另24例患者予以安慰劑。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者的知情同意，兩組患者年齡、性別等一般因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩者具有可比性。

二、方法

在常規(guī)治療哮喘的基礎(chǔ)上觀察組中25例患者給予蘭索拉唑（國(guó)藥準(zhǔn)字H20066506，重慶科瑞制藥有限公司），30 mg/d，溫水送服，24例患者給予維生素B1片（國(guó)藥準(zhǔn)字H37021852；生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司）10 mg，每天2次，比較觀察組內(nèi)2組患者的治療效果以及肺功能指標(biāo)。選取2組患者臨床研究資料，采用電腦化肺功能儀檢測(cè)2組患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)，以此分析胃食管反流與支氣管哮喘之間的關(guān)系，同時(shí)比較49例胃食管反流病合并哮喘患者與79例哮喘患者的療效。

三、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)利用不同方法治療的122患者進(jìn)行評(píng)估臨床治療效果。按照患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度判定胃食管反流患者的治療情況。（1）顯效為其中顯效為患者臨床癥狀如燒心、胸骨后灼痛、反酸等臨床癥狀都已消失，或＜80%改善程度＜100%，哮喘癥狀得到明顯控制。（2）有效為患者臨床癥狀大幅度改善，≤30%改善程度≤80%，哮喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)。（3）無效為患者燒心、胸骨后灼痛、哮喘、反酸等臨床癥狀小幅度的改善，或沒有改善，甚至有加重的趨勢(shì)。總有效率=（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)觀察組與對(duì)照組122例患者的肺功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，包括1 s用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）、最大呼氣中段流量（maximal mid-expiratory flow curve，MMEF）、第1秒用力呼氣量占總肺活量的比值（FEV1/FVC）、最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、2組患者肺通氣功能指標(biāo)比較

觀察組患者的肺通氣功能各項(xiàng)指標(biāo)包括FEV1（L）、FEV1/FVC、MMEF（L）、PEF（L/S）指標(biāo)均明顯差于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 2組肺功能各項(xiàng)指標(biāo)（±s）

表1 2組肺功能各項(xiàng)指標(biāo)（±s）

注：FEV1為1 s用力呼氣容積；FEV1/FVC為第1秒用力呼氣量占總肺活量的比值MMEF為PEF最大呼氣中段流量

PEF（L/S）4.28±0.13 5.23±0.09 3.2841 0.0021組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)49 73 FEV1（L）2.12±0.14 3.01±0.22 3.7154 0.0002 FEV1/FVC 69.14±3.29 62.03±3.34 7.3641 0.0000 MMEF（L）2.08±0.19 1.71±1.21 3.2514 0.0281

二、觀察組患者不同治療效果比較

制酸治療組與安慰劑治療組比較，制酸治療后患者顯效、有效率明顯高于安慰劑治療組，安慰劑治療組的無效率高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 觀察組患者不同治療效果比較

討 論

胃食管反流病是一種慢性疾病，當(dāng)跨隔壓發(fā)生變化、食管下段括約肌張力降低，進(jìn)而促進(jìn)引起胃內(nèi)容物反流誘發(fā)胃食管慢性疾病，這種情況極易引起令人無法進(jìn)食的并發(fā)癥，對(duì)患者的生活、工作以及學(xué)習(xí)各方面均有顯著影響，研究調(diào)查顯示西方國(guó)家是胃食管反流病的高發(fā)國(guó)家，也有研究表明我國(guó)食管反流病的發(fā)病概率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)，由于胃食管反流引起的支氣管哮喘、慢性肺病等發(fā)病率也逐漸升高［5-8］。臨床可通過以下方式進(jìn)行確診：（1）鋇餐。檢查時(shí)患者鋇劑顯示出現(xiàn)胃食管反流情況，患者臥位時(shí)對(duì)20%硫酸鋇進(jìn)行吞咽顯示患者食管下括約肌和食管均出現(xiàn)明顯拍鋇延長(zhǎng)情況。（2）纖維內(nèi)鏡。該方法也是胃食管反流檢查最為理想檢查方式，檢查時(shí)主要通過內(nèi)鏡對(duì)食管潰爛、糜爛情況進(jìn)行檢查，并對(duì)食管裂孔進(jìn)行排查。（3）食管24 h pH監(jiān)測(cè)。可對(duì)病理性胃食管反流和生理性胃食管反流進(jìn)行確診，并對(duì)酸反流和胸痛之間關(guān)系進(jìn)行明確闡述。（4）食管核素胃食管反流檢查。通過放射性核素標(biāo)記液體，分別對(duì)腹部加壓情況下和靜息情況下胃食管反流進(jìn)行反應(yīng)。當(dāng)肺部核素顯示增強(qiáng)，則表明患者存在肺內(nèi)吸氣和胃食管反流情況。（5）酸灌注實(shí)驗(yàn)。能有效判斷食管源性胸痛和心源性胸痛，準(zhǔn)確反應(yīng)出食管對(duì)酸的敏感性，并對(duì)胃食管反流臨床癥狀進(jìn)行反應(yīng)。

一、胃食管反流誘發(fā)或加重支氣管哮喘的病理機(jī)制

臨床上一些支氣管哮喘患者會(huì)由于胃食管反流而加重病情，患者會(huì)出現(xiàn)支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)以及腹痛、燒心、惡心以及胸骨后灼痛等臨床癥狀，兩者之間具有密切聯(lián)系。關(guān)于胃食管反流發(fā)生的機(jī)制主要是由于食管的括約肌等作為抗反流屏障其受到肺部過度充氣影響，進(jìn)而功能下降，或者由于黏膜水腫等分泌炎性介質(zhì)，導(dǎo)致攻擊因子增強(qiáng)等，支氣管哮喘患者發(fā)生胃食管反流后病情往往會(huì)加重，甚至惡化導(dǎo)致病情難以控制。從辯證的角度來看支氣管哮喘與胃食管返流的關(guān)系，支氣管哮喘是一種慢性疾病，在其形成和發(fā)展過程中是由兩大因素構(gòu)成，其一是患者的內(nèi)部因素，即患者身體的特異性體質(zhì)，其二為外界變應(yīng)原，環(huán)境因素以及感染病原體等諸多，胃食管反流誘發(fā)支氣管哮喘類似于外界變應(yīng)原的作用機(jī)制，通過反流物質(zhì)對(duì)迷走神經(jīng)受體的持續(xù)刺激誘發(fā)支氣管痙攣，并且酸性物質(zhì)包括胃粘液等會(huì)激活食管內(nèi)局部神經(jīng)反射，并以此調(diào)節(jié)激活局部軸索反應(yīng)，促進(jìn)支氣管哮喘的發(fā)生或者加重病情。目前支氣管哮喘合并胃食管反流臨床上治療方法多種多種，可通過氨茶堿支氣管擴(kuò)張劑以及抗膽堿能藥物等止喘藥物進(jìn)行治療，通過使食管下段括約肌松弛進(jìn)而改善胃管返流的病理機(jī)制，減少胃內(nèi)反流物的刺激［9-12］。因支氣管哮喘患者由于長(zhǎng)時(shí)間咳嗽、微量誤吸、長(zhǎng)期酗酒吸煙等，也會(huì)導(dǎo)致胃部組織損傷等原因?qū)е挛竷?nèi)反流物刺激黏膜水腫，并使氣管到細(xì)支氣管平滑肌這一范圍的化學(xué)感受器活化，形成神經(jīng)反射促使支氣管痙攣，進(jìn)而誘發(fā)支氣管哮喘或者使病情加劇。當(dāng)支氣管哮喘和胃食管反流物形成惡性循環(huán)的生理機(jī)制，容易使病情難以控制，所以兩者具有相關(guān)性［13-16］。本次研究通過對(duì)哮喘患者的肺通氣指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者病情程度惡化到一定程度后會(huì)出現(xiàn)胃食管反流，哮喘合并胃食管反流的患者往往病情更為惡劣，并且病情越惡劣發(fā)生胃食管反流的概率越高。

二、制酸藥物治療胃食管反流的作用機(jī)制

有關(guān)研究表明，胃食管反流病的臨床癥狀愈合因素是與食管黏膜酸性環(huán)境暴露有關(guān)的，因此通過藥物控制胃酸分泌對(duì)此病癥是十分有效的［13］。蘭索拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑，和奧美拉唑是同一種抑酸藥，因奧美拉唑是第一個(gè)被臨床應(yīng)用的質(zhì)子泵抑制劑，治療效果比較顯著，所以臨床在第一代質(zhì)子泵抑制劑的基礎(chǔ)上研究出蘭索拉唑，蘭索拉唑的作用機(jī)制不僅繼承了奧美拉唑的顯著優(yōu)點(diǎn)，其對(duì)胃蛋白酶的分泌也有一定的抑制作用，所以在臨床上應(yīng)用比較普遍，蘭索拉唑相比于第一代質(zhì)子泵抑制劑，具有同樣的化學(xué)屬性和類似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，都是有選擇性的抑制胃酸，通過阻礙H＋的排出發(fā)揮抑制作用，從而減輕胃酸對(duì)食管的影響，降低食管炎癥的發(fā)生，相比于第一代質(zhì)子泵抑制劑，蘭索拉唑在化學(xué)結(jié)構(gòu)差別不大，但作用效果卻存在較大的差別，對(duì)胃酸的分泌，蘭索拉唑更為優(yōu)秀，且不良反應(yīng)少，而且持續(xù)時(shí)間也明顯優(yōu)于第一代質(zhì)子泵抑制劑。本次研究中對(duì)患者胃食管反流患者利用維生素B1片和蘭索拉唑進(jìn)行隨機(jī)治療，蘭索拉唑治療效果顯著，顯著改善了患者的肺通氣功能，臨床各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上，支氣管與胃食管存在著密切的關(guān)系，兩者皆可在外部因素下誘發(fā)并加重病情，所以臨床針對(duì)出現(xiàn)兩種癥狀的患者進(jìn)行病情控制，具有改善患者生活質(zhì)量等作用，在治療中控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)即胃食管反流進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防，或者利用制酸藥物治療胃食管反流，對(duì)避免患者的肺通氣功能遭受的負(fù)面影響有一定作用，積極的利用制酸藥物對(duì)支氣管哮喘、胃食管反流患者進(jìn)行治療值得推廣。