毛秀玉，謝紅艷，李文芳，廖麗麗

(深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院，廣東 深圳 518103)

手術(shù)為治療下肢骨折的有效手段，但術(shù)后患者需臥床休息，長期臥床不能移動(dòng)可導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，引發(fā)下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。DVT通常于術(shù)后3～5 d出現(xiàn)，癥狀為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張等，采取合理的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)防治DVT有重要意義。優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理管理嚴(yán)格遵循護(hù)理制度和護(hù)理程序，按照醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，確?；颊咴谥委熀涂祻?fù)過程中的身心安全，改善患者的預(yù)后，提高他們的生活質(zhì)量[2]。本研究將優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理管理措施用于我院收治的下肢骨折患者，探討其對(duì)預(yù)防DVT的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年9～2018年5月期間我院收治的下肢骨折患者93例，以護(hù)理方式差異將其分為觀察組(n=47)與對(duì)照組(n=46)。觀察組中，男28例，女19例，年齡19～62歲，平均(41.32±2.89)歲。對(duì)照組中，男26例，女20例，年齡20～64歲，平均(41.37±2.85)歲。兩組基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床診斷確診為下肢骨折；年齡>18歲；患者均對(duì)本研究知情，且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者；既往有血栓病史者；下肢開放性骨折者；凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤者；存在中風(fēng)后遺癥者；認(rèn)知障礙、神志障礙、言語障礙等不能配合護(hù)理干預(yù)者；臨床資料丟失者。

1.3方法對(duì)照組行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，定時(shí)按摩患肢(間隔2 h按摩一次，每次5～10 min)，促進(jìn)血液循環(huán)，抬高患肢(15～30°)，促進(jìn)淋巴和靜脈回流。指導(dǎo)患者術(shù)后早期行小范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(雙下肢等長肌肉收縮鍛煉和力所能及的主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉，每小時(shí)練5～10 min)，嚴(yán)密觀察其皮膚顏色，測(cè)量其下肢周徑，判斷有無腫脹現(xiàn)象，并給予對(duì)癥治療。觀察組行優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理管理措施，具體措施如下：

1.3.1健康宣教面對(duì)面對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知骨折情況、手術(shù)治療方法、預(yù)計(jì)效果、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等。耐心解釋術(shù)后出現(xiàn)DVT的原因，并講解癥狀表現(xiàn)、防治措施等，囑患者出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT，并采取解決措施。告知床上大小便的方法，鼓勵(lì)患者提前鍛煉適應(yīng)，以有效避免便秘等并發(fā)癥。對(duì)患者手術(shù)耐受性進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)合并心血管疾病、長期無法下床活動(dòng)等高危人群進(jìn)行宣講，制定合理干預(yù)措施，以提升患者的并發(fā)癥處理及預(yù)防能力，并提高其手術(shù)耐受性。

1.3.2心理干預(yù)手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛可對(duì)患者生理、心理造成嚴(yán)重影響，部分患者因擔(dān)心術(shù)后結(jié)局較差，容易產(chǎn)生焦慮、煩躁等不良情緒。護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，多巡視病房，多與患者聊天，了解其內(nèi)心疑惑及苦悶，耐心回答、解釋其提出的問題，并安撫、鼓勵(lì)患者，講解治療成功的病例，增強(qiáng)其治療信心。

1.3.3飲食指導(dǎo)根據(jù)患者病情、飲食習(xí)慣等制定合理的飲食方案，告知患者合理健康的飲食對(duì)促進(jìn)骨折愈合有重要意義，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。囑患者禁食含維生素K、不易消化等食物，維生素K可引發(fā)血栓，難消化的食物可導(dǎo)致患者排氣障礙。告知患者肥胖為導(dǎo)致并發(fā)癥的重要因素，囑其多進(jìn)食粗纖維、新鮮水果等食物，嚴(yán)格控制脂肪攝入量。

1.3.4下肢靜脈保護(hù)護(hù)理人員在輸液時(shí)保持動(dòng)作輕柔、緩慢，縮短扎止血帶的時(shí)間，避免同一位置、同一靜脈行多次穿刺，盡可能選擇上肢輸液，避免行下肢靜脈穿刺，提高靜脈穿刺成功率，減少血管內(nèi)皮的損傷。輸注濃度較高、對(duì)血管有刺激性的藥物時(shí)，應(yīng)考慮行深靜脈置管。

1.3.5功能鍛煉根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行早期功能鍛煉，詳細(xì)講解訓(xùn)練內(nèi)容、步驟、強(qiáng)度、目的等，提升患者鍛煉依從性。①股四頭肌功能鍛煉：指導(dǎo)患者繃緊腿部肌肉，保持10 s后放松，之后再次繃緊放松，重復(fù)訓(xùn)練20～25次為一組，每天3～5組。②患肢外展訓(xùn)練：角度保持20°，告知患者正確體位及翻身動(dòng)作，增強(qiáng)患者自護(hù)能力，囑患肢切勿過度外展。③下肢抬升訓(xùn)練：抬升幅度應(yīng)>心臟水平面，囑家屬協(xié)助患者進(jìn)行患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。應(yīng)用足底靜脈泵、間歇性充氣加壓裝置治療，可促進(jìn)患肢靜脈血液回流加速，降低DVT發(fā)生率。④踝泵運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者病情指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，具體步驟為：患者躺或坐于床上，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向己方，至最大位置時(shí)保持5～10 s，隨后放松；腳尖朝下踩，至下踩最大位置時(shí)保持5～10 s，隨后放松。⑤環(huán)繞動(dòng)作：以踝關(guān)節(jié)為中心，作360°環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作幅度盡力做到最大。上述5個(gè)動(dòng)作為一組，每次鍛煉5～10 min，每天鍛煉3～5次。

1.3.6其他護(hù)理術(shù)后密切觀察患者病情、體征變化，多聽取患者主訴，觀察患肢有無出現(xiàn)腫脹、疼痛、潮紅等現(xiàn)象，經(jīng)B超檢查判斷為包扎過緊所產(chǎn)生的血栓或是其他原因，及時(shí)告知醫(yī)師并采取解決措施。

觀察組接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理管理，優(yōu)質(zhì)護(hù)理方式與對(duì)照組一致，精細(xì)化護(hù)理管理：①健全管理制定：確保護(hù)理質(zhì)量和精細(xì)化管理落實(shí)，完善規(guī)章制度，科室制定護(hù)理責(zé)任制，用分組、分班的方式，明確劃分各崗位職責(zé)，制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，提升護(hù)士服務(wù)意識(shí)。落實(shí)分層管理制度，如“小組成員—組長—護(hù)士長”，小組成員負(fù)責(zé)為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，組長負(fù)責(zé)定期全面評(píng)估患者心理狀態(tài)，護(hù)士長需定期檢查各護(hù)士護(hù)理工作，包括護(hù)理操作規(guī)范性、護(hù)理記錄規(guī)范性及健康宣講規(guī)范性等。精細(xì)化監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量，把每年績(jī)效考核與護(hù)理管理掛鉤，提升各工作人員重視度。②工作流程精細(xì)化：深入落實(shí)各護(hù)士服務(wù)理念，建立并落實(shí)具體流程，并制定工作流程圖。

1.4觀察指標(biāo)對(duì)兩組住院時(shí)間、下床用時(shí)進(jìn)行比較分析。比較兩組術(shù)后DVT發(fā)生率，采用下肢血管彩超篩查，陽性表現(xiàn)行CTV確診。對(duì)兩組用藥、健康教育、功能鍛煉、復(fù)診依從性進(jìn)行比較。優(yōu)：患者可完全配合醫(yī)務(wù)人員治療、護(hù)理工作；良好：患者基本可配合醫(yī)務(wù)人員治療、護(hù)理工作；差：患者不能配合醫(yī)務(wù)人員治療、護(hù)理工作。自制問卷調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)兩組患者對(duì)本次護(hù)理滿意度情況，分值0～100分，分為非常滿意(>90分)、滿意(75～90分)、不滿意(<75分)三個(gè)等級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1兩組住院及下床用時(shí)比較觀察組住院時(shí)間與下床用時(shí)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組住院及下床用時(shí)比較

2.2兩組DVT發(fā)生率比較觀察組出現(xiàn)DVT 2例，發(fā)生率4.26%，低于對(duì)照組的15.22%(7/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.832，P=0.009)。

2.3兩組遵醫(yī)行為依從性比較觀察組用藥、健康教育、功能鍛煉、復(fù)診依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.4兩組護(hù)理滿意度比較觀察組護(hù)理滿意度為97.87%，高于對(duì)照組的82.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表2 兩組遵醫(yī)行為依從性比較

表3 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討 論

DVT為下肢骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響，降低其生活質(zhì)量。導(dǎo)致下肢骨折患者術(shù)后出現(xiàn)DVT的原因較多，主要表現(xiàn)在以下方面：(1)術(shù)中患者因制動(dòng)可出現(xiàn)靜脈舒張，術(shù)后臥床休息導(dǎo)致肌肉松弛，進(jìn)而造成血流緩慢，血細(xì)胞停滯于血管壁，形成血栓[2]。(2)手術(shù)創(chuàng)傷可促使血小板聚集，對(duì)血清前纖維蛋白溶酶進(jìn)行抑制，靜滴纖維蛋白溶解[3]。此外患者患肢牽拉損傷股靜脈及血管壁，均可能會(huì)形成血栓。對(duì)下肢骨折術(shù)后患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)減少DVT發(fā)生、改善預(yù)后有重要意義。

精細(xì)護(hù)理管理是新的護(hù)理管理模式之一，已在許多臨床科室得到應(yīng)用和認(rèn)可。精細(xì)化護(hù)理管理確保護(hù)理服務(wù)更佳、精益求精、細(xì)致、具體。下肢骨折術(shù)患者病程長，對(duì)護(hù)理服務(wù)的優(yōu)質(zhì)性、全面性均有較高要求。將精細(xì)化護(hù)理管理應(yīng)用于下肢骨折術(shù)患者治療護(hù)理中，可確保護(hù)理工作進(jìn)行的有序性，有利于落實(shí)各項(xiàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量。我科對(duì)患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理管理措施后， DVT發(fā)生率明顯降低，提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理管理在預(yù)防DVT中應(yīng)用價(jià)值較高。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知骨折情況、手術(shù)治療方法、預(yù)計(jì)效果、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等，可加深患者認(rèn)知。解釋出現(xiàn)并發(fā)癥的原因，指導(dǎo)預(yù)防、治療DVT的方法，獲取患者配合，可促使護(hù)理工作順利開展。了解患者心理狀況，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理疏通，緩解其不良情緒，講解治療成功病例，可增強(qiáng)患者康復(fù)信心，保持良好心態(tài)接受治療及護(hù)理[4]。制定合理科學(xué)的飲食方案，可促進(jìn)骨折快速愈合，囑患者多進(jìn)食粗纖維、新鮮水果等食物，禁食含維生素K、不易消化等食物，嚴(yán)格控制脂肪攝取量。加強(qiáng)對(duì)患者的早期功能鍛煉，可促進(jìn)血液循環(huán)，緩解腫脹、有效預(yù)防DVT[5]。本次研究中，觀察組患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理管理措施后，其住院時(shí)間、下床用時(shí)明顯縮短，遵醫(yī)依從性、護(hù)理滿意度明顯提升。提示綜合護(hù)理在預(yù)防DVT中應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，對(duì)下肢骨折患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理管理措施效果理想，可降低術(shù)后DVT發(fā)生率，提升患者遵醫(yī)依從性及護(hù)理滿意度。