陳海燕，張 娟，歐陽璐，梅思思

(贛南醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，江西 贛州 341000)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是1997年中共中央、國務(wù)院為適應(yīng)我國人口老齡化及疾病譜的變化等多種醫(yī)療衛(wèi)生問題而提出的一項(xiàng)基本政策，其目的在于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“守門人”作用，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。經(jīng)歷20年的發(fā)展，我國各地區(qū)已建立起了較為完備的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，但由于改革不深入等原因，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作仍存在居民就診率低、軟硬件設(shè)施不足等多種問題，嚴(yán)重阻礙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。而隨著二級(jí)以上公立醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大及診療范圍的不斷加寬，居民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上更傾向于大醫(yī)院，進(jìn)一步致使我國“倒金字塔”醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況的加劇。為使社區(qū)衛(wèi)生資源得到充分利用，緩解“看病難、看病貴”的難題，各地陸續(xù)開展了分級(jí)診療制度。所謂分級(jí)診療，即指依據(jù)患者的病情輕重，對病患進(jìn)行分流，以使病患獲得最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。該制度的實(shí)施旨在使我國居民的就醫(yī)模式向“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)換，并實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的機(jī)制模式。這需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的友好協(xié)作和互相配合。據(jù)FORREST[1]研究表明，采用分級(jí)診療衛(wèi)生服務(wù)制度的國家，其醫(yī)療服務(wù)支出所占比例將大大降低。英國、美國等發(fā)達(dá)國家通過采用嚴(yán)格的醫(yī)療保障制度、加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)及加強(qiáng)費(fèi)用控制等措施來促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)踐[2]，已得到廣泛開展和運(yùn)用。我國的分級(jí)診療制度起步較晚，相關(guān)制度和體制尚不完善，且受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制等因素的影響，在實(shí)施過程中仍面臨諸多問題，其制度建設(shè)仍處于擴(kuò)大試點(diǎn)的探索階段[3]。贛州市是江西省的第二大城市，覆蓋人口970.78萬，2015年江西省出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》[4]，贛州市亦開始分級(jí)診療制度實(shí)施的探索步伐。目前，分級(jí)診療政策在贛州市已得到初步落實(shí)?，F(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)經(jīng)過全面整合，分級(jí)診療信息的功能逐步得到完善，基本覆蓋了二、三級(jí)醫(yī)院和10% 以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這些衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有60%已建立了穩(wěn)定的合作幫扶、分工協(xié)作體制[5]。本研究通過調(diào)查贛州市章貢區(qū)居民對分級(jí)診療政策的認(rèn)知及滿意度情況，對于了解分級(jí)診療的實(shí)施效果及過程中存在的問題具有重要意義，可為政府相關(guān)部門制定相關(guān)政策和措施，從而為提高分級(jí)診療政策的實(shí)施效果提供一定依據(jù)和建議。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象采用偶遇的方式，選取章貢區(qū)居民為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥16歲；(2)戶口為章貢區(qū)，居住時(shí)間為5年以上；(3)對本次調(diào)查配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外來人口；(2)認(rèn)知障礙者；(3)進(jìn)行了重復(fù)調(diào)查者。共發(fā)放問卷400份，有效回收問卷386份，有效回收率為96.50%。

1.2調(diào)查方法根據(jù)研究目的，首先自行設(shè)計(jì)《章貢區(qū)居民對分級(jí)診療政策的認(rèn)知情況調(diào)查》的調(diào)查表，后由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對調(diào)查對象進(jìn)行面對面的問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括：(1)居民的基本信息，包括性別、年齡、月收入、學(xué)歷、職業(yè)和醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)方式；(2)居民對分級(jí)診療及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的認(rèn)知情況，包括是否知曉分級(jí)診療政策與知曉途徑、所在社區(qū)是否進(jìn)行過分級(jí)診療政策的宣傳、居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診經(jīng)歷、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診的經(jīng)歷(轉(zhuǎn)診情況、轉(zhuǎn)診方向)、患小病時(shí)的就醫(yī)方式、是否愿意首診在基層、(病情嚴(yán)重時(shí))是否愿意經(jīng)基層轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院、(上級(jí)醫(yī)院建議后)是否愿意回下級(jí)醫(yī)院治療、是否贊同與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂固定服務(wù)協(xié)議；(3)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，包括對最近一次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診經(jīng)歷是否滿意、雙向轉(zhuǎn)診是否便捷、對接診部門接診的及時(shí)性的滿意度、對接診部門的治療效果的滿意程度；(4)居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的期望。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用描述性流行病學(xué)方法分析居民的認(rèn)知及滿意度情況，采用單因素Logistic回歸方法分析分級(jí)診療知曉率及滿意度的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基本情況386名調(diào)查對象中，男性、女性分別占40.93%和59.07%；年齡為16～84歲，平均(36.87±14.28)歲；月收入中以2 000～4 000元的人數(shù)最多(46.12%)；學(xué)歷中以專科或本科學(xué)歷者占48.71%(188/386)；職業(yè)分布中企事業(yè)單位職員占35.49%；醫(yī)保類型中，使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)/新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人數(shù)的各占54.92%和36.53%。見表1。

2.2居民對分級(jí)診療及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知情況386名居民對分級(jí)診療相關(guān)知識(shí)的知曉率僅為33.68%，知曉途徑主要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳(56.15%)和書刊、報(bào)紙、媒體(26.92%)。29.00%的社區(qū)進(jìn)行過分級(jí)診療宣傳。82.12%和22.02%的居民具有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)經(jīng)歷和轉(zhuǎn)診經(jīng)歷。居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診醫(yī)院和轉(zhuǎn)診的意愿見表2。

2.3居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及轉(zhuǎn)診服務(wù)的滿意度82.65%的居民對最近一次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診經(jīng)歷滿意，61.18%和68.24%有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷者對接診部門接診的及時(shí)性和診療效果表示滿意，有74.12%認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診比較便捷。見表3。

2.4居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的期望386名居民中，247名希望提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，占63.99%；193名希望提高醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，占50.00%；169名希望加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施建設(shè)，占43.78%；113名希望強(qiáng)化工作人員的敬業(yè)精神，占29.27%；88名覺得需要加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)宣傳，占22.80%；83名認(rèn)為需要增加藥品種類，占21.50%。

表2 居民對分級(jí)診療及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知情況

表3 居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及分級(jí)診療的滿意度

2.5對分級(jí)診療知曉率的影響因素分析以居民是否知曉分級(jí)診療為因變量，居民的性別、年齡、月收入、學(xué)歷、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)方式、社區(qū)是否進(jìn)行過分級(jí)診療政策的宣傳、居民是否有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、居民患小病時(shí)的就醫(yī)方式、是否有基層就診經(jīng)歷為自變量，采用單因素logistic回歸方法分析其知曉率的影響因素。結(jié)果顯示，學(xué)歷、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式、社區(qū)是否宣傳分級(jí)診療政策、居民是否有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、居民患小病時(shí)的就醫(yī)方式等均為分級(jí)診療政策知曉率的影響因素(P<0.05)，而未發(fā)現(xiàn)性別、年齡段、月收入、基層就診經(jīng)歷與分級(jí)診療政策的知曉率有關(guān)(P>0.05)。見表4。

2.6對分級(jí)診療滿意度的影響因素分析以居民對分級(jí)診療的滿意情況為因變量，居民的性別、年齡、月收入、學(xué)歷、職業(yè)和醫(yī)保類型為自變量，采用單因素logistic回歸方法分析其知曉率的影響因素。結(jié)果顯示，月收入和醫(yī)保類型為分級(jí)診療滿意度的影響因素(P<0.05)，而其他因素均與分級(jí)診療政策的滿意度無關(guān)(P>0.05)。見表5。

表4 分級(jí)診療知曉率的影響因素分析

表5 分級(jí)診療滿意度的影響因素分析

3 討 論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有了更高更多的需求。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的資源配置已不能滿足居民的就醫(yī)需要，人們更趨向于去大醫(yī)院就診，以便享受更優(yōu)質(zhì)的資源。這就造成了大醫(yī)院“門庭若市”，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)象，據(jù)調(diào)查，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療量不足醫(yī)院的50%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生資源極大浪費(fèi)。近年來隨著老齡化結(jié)構(gòu)的發(fā)展，各種常見病、慢性病的發(fā)病率大大提高。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為“守門人”， 發(fā)揮其在這類疾病中的診療地位可為提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用率、緩解大醫(yī)院“看病難，看病貴”等問題具有重要意義。分級(jí)診療政策就是在此基礎(chǔ)上提出的一項(xiàng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革措施。目前分級(jí)診療政策已在全國廣泛開展，而因地區(qū)發(fā)展不同，其完善情況有所差異。如上海市先后制定了“1+1+1”診療模式和啟動(dòng)了“5+3+1”郊區(qū)三級(jí)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目，為分級(jí)診療提供了對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合體，保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性[6]。2015年，江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委要求各地在城市和縣域開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，并在縣域構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)、以縣管鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)管村的醫(yī)療服務(wù)體系[7]。

但從各地調(diào)查結(jié)果來看，全國分級(jí)診療政策的實(shí)施仍然面臨諸多問題，居民對其知曉率普遍較低，如廣州市的社區(qū)居民對分級(jí)診療制度的知曉率為32.10%[8]、徐州市社區(qū)居民對分級(jí)診療制度的知曉率為49.20%[9]，而本次調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)，贛州市章貢區(qū)居民對分級(jí)診療的知曉率僅為33.68%。其知曉途徑主要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳(占56.15%)，說明居民對分級(jí)診療政策的認(rèn)知主要依賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提示加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對居民相關(guān)政策的宣傳，同時(shí)應(yīng)擴(kuò)大其通過其他途徑的宣傳。此外居民所在社區(qū)對分級(jí)診療的宣傳率低，說明社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對居民進(jìn)行健康教育和相關(guān)政策的宣傳不到位。

調(diào)查結(jié)果進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，居民具有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)經(jīng)歷者較多(82.12%)，其比例大于患小病時(shí)選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者(66.60%)，提示居民在去基層就診時(shí)，可能受某些因素的影響而放棄?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)資源配置不合理，與大醫(yī)院存在較大差距，是患者就醫(yī)選擇的主要障礙[10]。此外76.68%的居民贊同與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂固定服務(wù)協(xié)議，說明居民在就醫(yī)過程中具有轉(zhuǎn)診的需求和意愿；然有轉(zhuǎn)診的經(jīng)歷者僅22.02%，且主要為醫(yī)生建議后按照轉(zhuǎn)診程序辦理(占68.24%)，說明轉(zhuǎn)診制度尚未廣泛實(shí)行，且醫(yī)生在轉(zhuǎn)診實(shí)施過程中起主導(dǎo)作用。提示在醫(yī)療工作者中開展分級(jí)診療相關(guān)政策的宣傳及督促對于該政策的順利實(shí)施至關(guān)重要。而在轉(zhuǎn)診通道中，上轉(zhuǎn)的占98.83%，下轉(zhuǎn)的僅為1.17%。而居民均具有上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)的愿望(分別為20.98%和22.02%)，但贛州市雙向轉(zhuǎn)診的通道基本為單向，其原因可能與上級(jí)醫(yī)院由于經(jīng)濟(jì)利益因素或轉(zhuǎn)診程序繁瑣等原因，幾乎不會(huì)建議患者下轉(zhuǎn)回基層治療有關(guān)，致使轉(zhuǎn)診呈現(xiàn)“上診容易下診難”的局面[11]。

在經(jīng)歷過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者中，對最近一次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診經(jīng)歷滿意者占82.65%?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)資源缺乏以及服務(wù)水平有限，與大醫(yī)院相比軟硬件存在較大差距，居民就醫(yī)體驗(yàn)也確有差別。而在轉(zhuǎn)診的滿意度方面，其滿意度較高但仍具有較大的改善空間。由此可見，贛州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)診的實(shí)施方面仍不完善，相關(guān)制度和程序的不斷完善是目前分級(jí)診療實(shí)施過程中需解決的重要難題，將有助于推進(jìn)分級(jí)診療的發(fā)展。

研究進(jìn)一步對分級(jí)診療政策知曉率的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，學(xué)歷、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式、社區(qū)是否進(jìn)行過分級(jí)診療政策的宣傳、居民是否有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、居民患小病時(shí)的就醫(yī)方式等均與分級(jí)診療政策的知曉率有關(guān)(P<0.05)。其原因可能在于：(1)不同特征的居民對分級(jí)診療政策的關(guān)心程度不同；(2)社區(qū)的宣傳、居民的轉(zhuǎn)診經(jīng)歷均會(huì)影響其對分級(jí)診療政策的認(rèn)識(shí)；(3)居民患小病時(shí)選擇的就醫(yī)方式會(huì)增加居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)水平的了解，居民普遍選擇更放心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。而在轉(zhuǎn)診的滿意度方面，本研究發(fā)現(xiàn)，居民的月收入和醫(yī)保類型為分級(jí)診療滿意度的影響因素，其原因可能與本調(diào)查對象主要為上轉(zhuǎn)居民有關(guān)，而上轉(zhuǎn)時(shí)居民主要面臨的問題是治療費(fèi)用的增加，月收入和醫(yī)保類型的不同對于應(yīng)對治療費(fèi)用增加的問題影響更大。

綜上所述，贛州市章貢區(qū)居民對分級(jí)診療政策的知曉率較低，居民學(xué)歷、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式、社區(qū)是否進(jìn)行過分級(jí)診療政策的宣傳、居民是否有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、居民患小病時(shí)的醫(yī)保類型等均與分級(jí)診療政策的知曉率有關(guān)，而月收入和醫(yī)保類型與居民轉(zhuǎn)診的滿意度有關(guān)。贛州市章貢區(qū)分級(jí)診療政策的實(shí)施和發(fā)展還存在一些問題。從居民角度分析，居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任；居民文化、經(jīng)濟(jì)水平有差異，部分居民缺乏基本醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)[12]；從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度分析，基層衛(wèi)生服務(wù)資源缺乏，無法滿足居民的就醫(yī)需要；從上級(jí)醫(yī)院角度分析，轉(zhuǎn)診程序不明確不規(guī)范，衛(wèi)生服務(wù)資源沒有被充分有效地利用。為此本研究提出以下建議與對策：(1)通過多途徑多人群開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和分級(jí)診療政策的宣傳；(2)優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源(人才、設(shè)備、藥品等)配置，縮小基層與大醫(yī)院的差距；(3)完善基層機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)功能，通過提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例[13]、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平等途徑增強(qiáng)其競爭力；(4)建立健全雙向轉(zhuǎn)診管理機(jī)制，提升轉(zhuǎn)診服務(wù)的便捷度。