李容漢，徐建鋒，李淑賢

(廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 510010)

兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎多急性起病，以大片肺泡內(nèi)彌漫性炎性滲出為主要病理改變。臨床調(diào)查顯示，肺炎是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的主要病因之一[1-2]，多種病原體均可引起兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎，臨床需要根據(jù)病原體的類型選擇合適的抗感染藥物以制定合理的抗感染方案。同時，隨著抗感染藥物的廣泛應(yīng)用，病原體的類型及其耐藥性也在不斷發(fā)生變遷，且不同年齡段社區(qū)獲得性大葉性肺炎患兒生理條件不盡相同，所易感的病原體類型也有所差異[3-4]。因此，及時更新病原體的分布和耐藥性的調(diào)查數(shù)據(jù)可為臨床經(jīng)驗性用藥提供理論依據(jù)，以便更好的控制感染，改善患兒的預(yù)后，同時也可以減少盲目用藥產(chǎn)生病原體耐藥等問題。本研究探討我院不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎病原學(xué)分析及細(xì)菌耐藥性研究，為臨床抗感染方案的選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2018年12月醫(yī)院收治的262例兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎患兒為研究對象，其中男142例，女120例，患兒年齡1個月～14歲，平均(5.34±1.62)歲。根據(jù)年齡段分組為A組(<3歲)58例，B組(3～6歲)108例，C組(>6歲)96例。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)》[5]明確兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎的臨床診斷。排除合并肺結(jié)核、支氣管異物的患兒；合并肝腎功能異常、血液病、免疫功能異常等其他嚴(yán)重疾病的患兒；排除已經(jīng)接受抗感染治療的患兒。本研究方案已經(jīng)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，同時患兒家長均對本研究方案知情同意。

1.3研究方案采集所納入患兒的痰液、胸液、肺泡灌洗液標(biāo)本行病原學(xué)檢測。細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗采用梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，肺炎支原體DNA(MP-DNA)檢測采用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。非典型病原9聯(lián)IgM抗體的檢測采用ELISA法，檢測標(biāo)本為患兒的外周靜脈血。EB病毒抗體的檢測采用間接免疫熒光法，EB-DNA的檢測采用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。MP抗體陽性為滴度≥180，陰性為滴度≤140。

1.4觀察指標(biāo)分析3組患兒病原體的分布情況；分析主要病原菌的耐藥性。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析所收集的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析，對研究結(jié)果進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.13組患兒的病原體分布情況177例患兒病原體檢測陽性，陽性率為67.56%。以單純支原體感染最為常見，占43.51%，其次為單純細(xì)菌感染，占28.24%。A組病原體以細(xì)菌為主，B組和C組病原體以支原體為主，見表1。

2.23組患兒病原菌分布情況肺炎鏈球菌為最常見病原菌，占43.24%，其次為肺炎克雷伯菌(16.22%)，第三為大腸埃希菌(14.86%)。A組患兒細(xì)菌感染率最高，達(dá)到66.22%，B組為18.92%，C組為14.86%，見表2。

表1 3組患兒的病原體分布情況/n(%)

表2 3組患兒病原菌分布情況/n(%)

2.3主要革蘭陽性菌耐藥性分析肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素的耐藥率達(dá)到75%以上，對阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、萬古霉素敏感，見表3。

2.4主要革蘭陰性菌耐藥性分析肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率達(dá)到91.67%，對頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南敏感；大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均超過60%，對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南敏感，見表4。

表3 主要革蘭陽性菌耐藥性分析

表4 主要革蘭陰性菌耐藥性分析

3 討 論

社區(qū)獲得性肺炎是兒童肺炎的主要類型。兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育仍未完善，抵御外界病原體侵襲的能力較弱，兒童社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率較高[6]。隨著兒童肺炎病原體和耐藥性的變遷，抗菌藥物研發(fā)的進(jìn)展，臨床抗感染方案的制定也應(yīng)不斷更新。相關(guān)研究顯示，大葉性肺炎占兒童肺炎的比例有上升的趨勢[7]。同時，細(xì)菌、病毒等病原微生物均可成為兒童大葉性肺炎的病原體，且不同地區(qū)、不同年齡段兒童，主要病原體分布及耐藥性特點(diǎn)均存在一定的差異。有關(guān)兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎的病原學(xué)及耐藥情況的研究是臨床抗菌藥物選擇的重要依據(jù)，可指導(dǎo)臨床規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物。本研究檢出的病原體中，43.51%為支原體感染，其次為細(xì)菌感染(28.24%)。這說明支原體為兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎主要的病原體，這與王靜等[8]的調(diào)查結(jié)論相同。劉新鋒等[9]的調(diào)查也證實，51.2%的兒童大葉性肺炎為支原體感染所致。另外，支原體感染更集中發(fā)生于B組和C組患兒中，這可能與臨床抗菌藥物的廣泛使用，包括無指征等抗菌藥物的不規(guī)范使用行為導(dǎo)致病原菌的構(gòu)成變遷有關(guān)。本研究中，不同年齡段大葉性肺炎患兒的病原譜組成存在差異，A組患兒細(xì)菌為主要病原體，B組和C組患兒則以支原體為主要病原體。陳廣道等[10]的研究也證實，>3歲兒童的肺部支原體感染更容易表現(xiàn)為大葉性肺炎。這可能是由于年齡較大的兒童，其免疫功能發(fā)育趨于成熟，能夠感染滲出局限于一個肺葉或者肺段，避免感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。

本研究中，肺炎鏈球菌為最常見病原菌，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[11-12]。但是肺炎克雷伯、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌也是常見病原菌，且其構(gòu)成比例已超過革蘭陽性菌，成為主要致病菌，這與許姜姜等[13]的調(diào)查結(jié)論相似。因此，在兒童大葉性肺炎的臨床診治中，在病原學(xué)檢查結(jié)果未回報前，可根據(jù)白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、降鈣素原等相關(guān)指標(biāo)，初步評估患兒的病原體類型。對于考慮細(xì)菌性肺炎的患者，應(yīng)經(jīng)驗性應(yīng)用覆蓋常見革蘭陰性菌的抗感染方案，以提高抗感染治療效果。革蘭陽性致病菌以肺炎鏈球菌為主，在本研究中，除了對紅霉素、克林霉素表現(xiàn)出高度耐藥外，對其他常用抗菌藥物均有較好的敏感性。這可能與紅霉素、克林霉素在臨床應(yīng)用中無需皮試，方便使用而被廣泛應(yīng)用，增加了其耐藥性有關(guān)。因此，革蘭陽性致病菌所致的兒童大葉性肺炎，經(jīng)驗性抗感染方案應(yīng)減少紅霉素、克林霉素的應(yīng)用，可優(yōu)先選擇青霉素類或者頭孢菌素類抗菌藥物。本研究的藥敏結(jié)果顯示，主要革蘭陰性致病菌(肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌)對氨芐西林均超過80%，為高度耐藥，而對頭孢哌酮/舒巴坦均有良好的敏感性。因此，對于革蘭陰性菌所致的兒童大葉性肺炎經(jīng)驗性用藥可以考慮優(yōu)先采用頭孢哌酮/舒巴坦進(jìn)行抗感染治療。

綜上所述，我院兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎可由病毒、支原體、細(xì)菌多種病原體感染而發(fā)病，且不同年齡段患兒病原體的構(gòu)成存在一定差異。臨床應(yīng)根據(jù)病原體的類型及耐藥情況選擇合理的抗感染方案。