姜 濤 關(guān) 晶

臨床工作中經(jīng)常遇到因牙齒重度磨耗、大面積齲壞等原因造成牙齒齦距離過低。這類牙齒在經(jīng)過根管治療后由于不能承受過大咬合力而造成充填體脫落，甚至牙折。為了維護(hù)牙齒功能我們常規(guī)要對患牙進(jìn)行冠修復(fù)，但過低的咬合距離不能開辟出足夠的間隙，常常限制了修復(fù)治療。因此需要一種安全有效的修復(fù)方法來長期維護(hù)患牙的功能。筆者采用二氧化鋯髓腔固位冠修復(fù)低合齦距磨牙取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料和方法

1.一般資料

選取 2015年1月至2017年2月于我院接受治療的患者100 例，隨機(jī)平均分為觀察組對照組每組50 顆牙齒。觀察組：男30 例，女20 例；總計(jì)上頜磨牙14 顆，下頜磨牙36 顆；對照組：男33 例，女17例，總計(jì)上頜磨牙12 顆，下頜磨牙38 顆，平均年齡38±2.45 歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患牙均進(jìn)行完善的根管治療，X線顯示根尖無陰影；牙槽骨無吸收，牙周健康；去除薄壁弱尖后剩余牙體組織高度和厚度均在3mm 以上[6]；患者簽訂知情同意書。

2.方法

患者在經(jīng)過完善根管治療一周后，進(jìn)行修復(fù)治療。觀察組按照髓腔固位冠的要求進(jìn)行牙體預(yù)備，磨除薄壁弱尖，去除根管上段牙膠約1.00mm，富士Ⅸ玻璃離子墊底[2]，厚度約1.00mm；髓室壁外展2°～5°，預(yù)備齦上直角肩臺，寬度0.8～1.0mm，功能尖保證有2.00mm 厚度，非功能尖1.5mm 厚度，硅橡膠取模制作修復(fù)體。對照組按照全瓷冠預(yù)備患牙，各軸面盡量平行，酌情預(yù)備輔助固位形，增強(qiáng)修復(fù)體抗脫位的能力，直角肩臺，位于齦下0.5mm，硅橡膠取模制作修復(fù)體。

3.療效評定

分別于修復(fù)完成后 3、6、12、24 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，參照美國公共健康協(xié)會的修正標(biāo)準(zhǔn)對修復(fù)體的療效進(jìn)行評價(jià)（表1）。

表1 修復(fù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

二、結(jié)果

結(jié)果中出現(xiàn)B 及C 選項(xiàng)為失敗。對比結(jié)果，應(yīng)用SPSS 20.0 分別對每一項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。結(jié)果見表2。

表2 修復(fù)后 3、6、12、24 個(gè)月療效對比

經(jīng)過兩年觀察，觀察組有1 例患者由于采用了沒有飾瓷的全鋯冠，與鄰牙有比較明顯的色差，因?yàn)樵诳谇簧项M后部對美觀影響不大，經(jīng)過解釋患者表示接受。對照組有2 例修復(fù)體在修復(fù)一年后基牙折裂拔除造成修復(fù)失敗。另外有6 例患者一年后脫落，改做其他類型的修復(fù)。有6 例患者由于修復(fù)體懸突而出現(xiàn)牙齦炎癥狀，做相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)。經(jīng)過24 個(gè)月的觀察，觀察組在修復(fù)體脫落和邊緣密合度兩項(xiàng)指標(biāo)上優(yōu)于對照組。P值＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、討論

患牙由于大面積的齲壞造成牙體組織喪失，牙體的抗力急劇下降，在經(jīng)過根管治療后，牙齒的整體性遭到破壞且沒有了牙髓的反饋機(jī)制，患牙承受了較大咬合力，易造成牙折。另外合齦距離過低，導(dǎo)致患牙要承受更大的咬合力，更增加了牙折的發(fā)生幾率。因此想要長期維持患牙的功能，需要進(jìn)行冠修復(fù)覆蓋牙尖對患牙進(jìn)行保護(hù)。但常規(guī)的冠修復(fù)需要磨除大量的牙體組織而降低其抗折強(qiáng)度，這與現(xiàn)代“微創(chuàng)”的修復(fù)理念是相悖的[1，8]。大量臨床觀察顯示[5]，短冠后牙的全冠修復(fù)失敗率高達(dá)30%，且失敗病例中多為冠脫落。這是由于基牙在斜向力作用下產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)，短小磨牙抵抗側(cè)向脫位能力弱，導(dǎo)致修復(fù)體脫落。采取髓腔固位冠的修復(fù)方式，一是牙體預(yù)備量小，保留了較多的牙體組織，最大程度維持剩余牙體抗力。二是充分利用了髓腔的深度和寬度來增加修復(fù)體的旋轉(zhuǎn)半徑，從而增加固位力，同時(shí)修復(fù)體覆蓋全部牙尖增加修復(fù)體的抗力，能夠使修復(fù)體長期保持穩(wěn)定并行使功能。患牙預(yù)備時(shí)有幾點(diǎn)需要注意：一是墊底材料的選擇。本研究選擇的是玻璃離子[2]。它的優(yōu)點(diǎn)是彈性模量與牙本質(zhì)非常相近，這樣由冠方傳遞來的咬合力不會對髓室底形成較大應(yīng)力；二是墊底材料的厚度。太厚，粘接層的應(yīng)力增大，會破壞粘接。太薄，起不到緩沖的作用，同時(shí)在承受突然增加的應(yīng)力時(shí)，粘接界面會遭到破壞，引起微滲漏等一系列問題。有研究表明[3]墊底材料厚度在1.00mm時(shí)，髓室底承受應(yīng)力最小；三是修復(fù)體邊緣與牙體的對接形式。髓腔固位冠的邊緣線長，易發(fā)生微滲漏和繼發(fā)齲，因此冠邊緣的密合性非常重要。本研究選用的是平面對接式，它的整體適合性最佳[4]。同時(shí)采用齦上邊緣，制取印模時(shí)更容易分辨和制作修復(fù)體，而且齦上邊緣更容易清除多余的粘接材料，減少對牙齦的刺激，降低發(fā)生齦炎的風(fēng)險(xiǎn)[1]。本研究結(jié)果也充分的證實(shí)了這一點(diǎn)。從結(jié)果看，對照組有6例修復(fù)體脫落，而觀察組無一脫落，這也說明髓腔固位冠對于低矮牙冠后牙的修復(fù)更有優(yōu)勢。對照組有2 例失敗病例，患牙被拔除。事后分析，經(jīng)過根管治療和牙體預(yù)備后，磨除了大量的牙體組織，造成髓室底剩余牙體組織過薄，應(yīng)力造成牙體在根分叉處折斷。這也提醒筆者要通過牙片估計(jì)下髓室底的厚度。另外患牙進(jìn)行預(yù)備時(shí)，還要適當(dāng)調(diào)整對合的牙尖，因?yàn)橹囟饶ズ牡难例X對合往往會有高聳的牙尖。最后在粘冠時(shí)，修復(fù)體內(nèi)部和基牙表面要進(jìn)行相應(yīng)的處理以保證粘接效果[7]。綜上所述，二氧化鋯髓腔固位冠在修復(fù)低齦距磨牙時(shí)，在固位與邊緣密合性方面要優(yōu)于傳統(tǒng)冠修復(fù)方式，易于取得長期穩(wěn)定的修復(fù)效果。