王曉彥 李紅文 傅云婷 耿曉瑞 葉愷威 杜瑞鈿

根管治療術(shù)是目前治療牙髓病以及根尖周病的最有效、最常用的手段。根管治療是將感染的牙髓組織完全清創(chuàng)，把致病性微生物及變性的牙本質(zhì)自根管系統(tǒng)中清除，同時(shí)維持原有的根管系統(tǒng)形態(tài)，最后制備出適合充填的理想根管形態(tài)。根管預(yù)備過(guò)程中，根管治療時(shí)所使用的藥物、沖洗液或根管內(nèi)本身的組織、牙本質(zhì)碎屑都有可能被帶到牙根尖周圍，造成嚴(yán)重的術(shù)后疼痛和根尖組織的液化性壞死，并延緩根尖組織的愈合過(guò)程[1]。VandaVisse 與Brilliant 在1975年首次提出了將根尖孔推出碎屑進(jìn)行定量的評(píng)估方法[2]，多篇文獻(xiàn)研究表明，根管預(yù)備時(shí)預(yù)備器械可將碎屑推出根尖孔[3]。據(jù)報(bào)道，根管預(yù)備器械的設(shè)計(jì)可影響推出根尖孔量[4]，為了避免此現(xiàn)象，學(xué)者們期望借由器械和根管預(yù)備方式的改良來(lái)減少根尖推出碎屑量。本研究通過(guò)回旋鎳鈦器械Reciproc、和臨床上兩種常用的旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械Mtwo 和機(jī)用Protaper 對(duì)離體牙根管預(yù)備推出根尖孔碎屑量的研究比較，為臨床根管預(yù)備時(shí)選擇鎳鈦器械提供參考。

資料和方法

1.器械與材料

Reciproc 機(jī)用鎳鈦銼（VDW 公司，德國(guó)）、Mtwo機(jī)用鎳鈦銼（VDW 公司，德國(guó)）、ProTaper 機(jī)用鎳鈦銼（登士柏公司，美國(guó)）；VDW sliver.Reciproc 機(jī)動(dòng)馬達(dá)（VDW 公司，德國(guó)））；電子秤（startorius，德國(guó)）；烘干箱（一恒科技有限公司，中國(guó)上海）；Eppendorf（大唐醫(yī)療器械有限公司，中國(guó)江蘇）；蒸餾水（金世國(guó)際股份有限公司，中國(guó)臺(tái)灣）；3%雙氧水（草珊瑚消毒用品有限公司，中國(guó)江西）。

2.樣本選擇與分組

樣本選擇：選擇2016年8月1 日至2017年8月30 日在耳鼻咽喉醫(yī)院口腔科就診的患者因正畸需要而拔除的健康前磨牙66 顆。在這些離體牙的根管中，選擇符合下述標(biāo)準(zhǔn)作為實(shí)驗(yàn)樣本，剔除6 顆不符合標(biāo)準(zhǔn)的根管樣本，保留60 顆符合標(biāo)準(zhǔn)的根管樣本。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)如下：牙冠無(wú)嚴(yán)重缺損破壞，單根管，根管通暢無(wú)近髓齲壞或近髓充填體，未做過(guò)牙髓治療，無(wú)根尖吸收、根尖發(fā)育完全、根內(nèi)外吸收及根裂等。拍攝樣本頰舌向、近遠(yuǎn)中向的X 線片，確定雙根中的其中一根根管及根據(jù)Schneider 判定法[5]納入根管彎曲度小于25°的彎根管。根據(jù)樣本的X 線片，如圖1，A 點(diǎn)為根管口，B 點(diǎn)為根管偏離直線拐點(diǎn)，C 點(diǎn)為根尖孔位置。∠ABC 的補(bǔ)角的大小，記為該根管彎曲度。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：根管鈣化欠通暢、根尖孔直徑大于0.2mm（若20 號(hào)K 銼無(wú)阻力順利通過(guò)根尖孔即定義為根尖孔直徑大于0.2mm），根據(jù)Schneider 判定法排除根管彎曲度大于25°的彎根管。

（3）樣本預(yù)處理：將離體牙表面用超聲波潔牙機(jī)去除牙石、刀片去除殘留牙周組織后，保存于3%雙氧水中1 周（每天更換），取出后置入0.9%生理鹽水中4℃冰箱保存?zhèn)溆谩Ａ雁@開(kāi)髓，拔髓，將8#K 銼插入根管直至銼尖與根尖孔平齊時(shí)，測(cè)量其長(zhǎng)度，并將此長(zhǎng)度減去0.5mm 作為工作長(zhǎng)度。釉牙骨質(zhì)界上2mm 處截冠，使樣本長(zhǎng)度約15mm，初尖銼為20#K銼。

圖1 Schneider 判定法測(cè)定根管彎曲度示意圖

（4）樣本分組：將60 例根管樣本編號(hào)后，隨機(jī)平均分為 3 組，每組 20 顆樣本：Reciproc 組、Mtwo 組和Protaper 組

3.實(shí)驗(yàn)裝置的制備

牙齒預(yù)備的固定裝置以及沖洗液、碎屑的收集裝置，參照Yeter 等[6]改良的模型。選取5mL 的透明玻璃藥瓶，在其橡膠瓶塞上用12 號(hào)手術(shù)刀打孔，將去冠處理好后的牙齒用力塞入橡皮塞，在橡皮塞內(nèi)外流體樹(shù)脂加以固定，于牙齒冠部放置橡皮障，防止根管沖洗液的滲入，將一個(gè)1.5mL Eppendorf 管（已做好相應(yīng)的標(biāo)記）置于玻璃瓶中，在Eppendorf 管與玻璃瓶?jī)?nèi)壁的空隙中嵌入棉球以固定Eppendorf管，再將固定有牙齒的橡膠瓶塞蓋于玻璃瓶口，使牙根尖部懸置于Eppendorf 管中，后者收集根尖推出的碎屑，0.7 注射針頭插入橡膠塞進(jìn)入瓶?jī)?nèi)，保持瓶?jī)?nèi)外大氣壓平衡。用電子稱分別稱量根管預(yù)備前后的Eppendorf 管質(zhì)量，即可得出根尖推出碎屑的量。

圖2 實(shí)驗(yàn)裝置

4.實(shí)驗(yàn)方法和步驟

（1）將空的1.5mL Eppendorf 管放置37℃恒溫箱7 天，用電子秤分別稱量Eppendorf 管質(zhì)量3 次，取平均值。

（2）根管預(yù)備

Reciproc 組：根據(jù) Reciproc 使用說(shuō)明，20# 牙膠尖無(wú)法到達(dá)根尖孔者，應(yīng)選用R25 器械預(yù)備。將長(zhǎng)度為 21mm 的 R25 號(hào)器械安裝在 VDW sliver.Reciproc 機(jī)動(dòng)馬達(dá)上，模式設(shè)定為產(chǎn)品說(shuō)明書上推薦的：RECIPROC ALL 模式，用提拉方式對(duì)根管進(jìn)行預(yù)備。每次提拉幅度不超過(guò)3mm，提拉三次或者遇到阻力時(shí)，將器械移出根管，拭去器械上碎屑。使用蒸餾水和3%雙氧水交替沖洗根管，無(wú)需更換器械，重復(fù)以上動(dòng)作，直至到達(dá)工作長(zhǎng)度。

Mtwo 組：依次使用 10/04，15/05，20/06，25/06 型號(hào)，長(zhǎng)度為21mm 的Mtwo 器械反復(fù)提拉，將根管預(yù)備至工作長(zhǎng)度。每次更換器械均使用蒸餾水和3%雙氧水交替沖洗根管。

Protaper 組：依次使用 S1，Sx，S1，S2，F(xiàn)1，F(xiàn)2 型號(hào)，長(zhǎng)度為21mm 的Protaper 器械反復(fù)提拉，將根管預(yù)備至工作長(zhǎng)度。每次更換器械均使用蒸餾水和3%雙氧水交替沖洗根管。

（3）收集 Eppendorf 管，再次將 Eppendorf 管放置37℃恒溫箱7 天，稱量Eppendorf 管質(zhì)量，得出根管預(yù)備后推出根尖孔的碎屑量。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

經(jīng)方差分析，F(xiàn)＝5.223，P＜0.05；三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間多重比較，采用通過(guò)Tukey's multiple comparisons test 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行 one-way ANOVA 分析；Protaper 組同 Mtwo 組間存在顯著性差異（**P＝0.0092＜0.01）。Protaper 組同 Reciproc組（P＝0.1548＞0.05）、及 Mtwo 組同 Reciproc 組間（P＝0.4068＞0.05）沒(méi)有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖3 各組根管預(yù)備后推出根尖孔碎屑質(zhì)量（g）的比較（**P2＜0.01；N.S：No Significant Difference）

表1 各組根管預(yù)備后推出根尖孔碎屑量的組間方差分析比較

討 論

在本研究中，努力平衡樣品以減少其他因素對(duì)結(jié)果的影響。樣本牙冠牙根發(fā)育完好，工作長(zhǎng)度盡量控制15mm 上下，初尖銼統(tǒng)一為K 銼20#；通過(guò)對(duì)樣本頰舌向、近遠(yuǎn)中向的X 線片，確定樣本中雙根的其中一根根管及排除根管彎曲度大于25°的彎根管；嚴(yán)格按照鎳鈦器械產(chǎn)品說(shuō)明書上推薦的操作方法進(jìn)行根管預(yù)備，選擇蒸餾水和3%雙氧水進(jìn)行根管沖洗以避免影響推出碎屑的測(cè)量。

ProTaper 旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械是較早的也是目前臨床常用的鎳鈦器械之一[7]，橫截面為三角形，刃部有不斷變化的螺距和螺角，是具有漸進(jìn)性不同錐度的變錐度器械，鋒利的刃緣具有較高的切削效率，能夠迅速去除牙髓組織和殘屑[8]。每根Protaper 機(jī)用Ni-Ti器械配有部分切削功能的導(dǎo)向尖，保持器械沿根管走向前進(jìn)，同時(shí)不損傷根管壁[9]。

Mtwo 機(jī)用鎳鈦器械是近幾年來(lái)臨床上最常用的鎳鈦根管器械，其橫截面呈“S”形，切削刃尖銳、螺旋凹面低深，尖端是無(wú)刃圓形的安全導(dǎo)向尖，不具備切割牙本質(zhì)的能力，僅有引導(dǎo)功能[10]，切削刃的間距從尖到柄不斷增大，減少了預(yù)備過(guò)程的碎屑堆積，并減少術(shù)后根尖反應(yīng)的發(fā)生[11]。

Reciproc 一支銼鎳鈦機(jī)動(dòng)預(yù)備器械，橫截面為“S”形，尖端是一個(gè)無(wú)刃圓形的安全導(dǎo)向尖，沒(méi)有切割牙本質(zhì)的功能，僅有導(dǎo)向功能。與傳統(tǒng)連續(xù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦系統(tǒng)由鎳鈦材料的A 相（奧氏體，即熔碳體）加工成型不同，Reciproc 是由鎳鈦材料的M 相（馬氏體）加工成型，因而更具柔韌性，能更好的對(duì)抗周期性疲勞，使臨床操作更具安全性[12]。Reciproc 采用循環(huán)疲勞更小的逆時(shí)針往復(fù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的方式，即以逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)為主，先做幅度較大的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，再做幅度較小的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，如此往復(fù)，總體保持逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[13]。單支銼完成根管預(yù)備，中途不需要更換銼針，工作步驟更少更省時(shí)。一次性的無(wú)菌器械包裝，無(wú)需清洗和消毒，降低了因器械材料疲勞造成的器械分離并消除了交叉感染[14]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，Reciproc 組 、Mtwo 組 和Protaper 組三組鎳鈦器械均能均能將碎屑推出根尖孔，Protaper 組最多，Reciproc 組次之，Mtwo 組最少。Protaper 組同Mtwo 組間存在顯著性差異。Protaper組同Reciproc 組及Mtwo 組同Reciproc 組間沒(méi)有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Bürklein 等[15]研究表明，Mtwo 體系對(duì)根管根尖部分的清潔能力優(yōu)于Waveone 和Protaper 器械，閆文娟等[16]比較機(jī)用ProTaper 和MTwo亦得出同樣結(jié)果，認(rèn)為其原因主要是Mtwo 器械切削刃間距從尖到柄是不斷增大的，尤其在器械的冠部切割刃間距較大，螺旋角也變大，這樣的設(shè)計(jì)可有效減少根備過(guò)程中產(chǎn)生碎屑的堆積。Mtwo 與Reciproc 比較方面，陳舸等[17]得出的實(shí)驗(yàn)結(jié)果與本文結(jié)果一致Mtwo 根尖推出碎屑比Reciproc 少，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從器械形態(tài)上看，Mtwo 與Reciproc有相似的“S”型橫截面，Mtwo 在同一方向的持續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中，可以不斷地將切削下的碎屑由根方向冠方螺旋輸送，導(dǎo)出根管[18]。采用回旋運(yùn)動(dòng)的Reciproc隨著器械號(hào)增加，螺旋角從尖端向柄部也逐漸增大，凹槽逐漸加深。該設(shè)計(jì)在提高切削效率的同時(shí)，也有將根管內(nèi)碎屑通過(guò)凹槽向冠方擠壓輸送作用[19]。本實(shí)驗(yàn)基于體外模擬研究，離體牙模型與臨床操作中真實(shí)的口內(nèi)情況有不同的條件和狀態(tài)，根尖推出碎屑量并不等同于臨床實(shí)際意義的結(jié)果，因此該實(shí)驗(yàn)的結(jié)果僅為臨床根管預(yù)備時(shí)選擇鎳鈦器械提供參考。