孫 旭 李媛媛 張大風(fēng) 王思錢 麻健豐 鄧振南

牙列缺損是口腔修復(fù)科臨床中的常見病。牙列缺損的治療方式中，可摘局部義齒具有適應(yīng)證廣、價(jià)格低廉、不必過(guò)多磨除基牙等優(yōu)點(diǎn)，因此較為常用[1，2]。然而傳統(tǒng)卡環(huán)式可摘局部義齒美觀性較差，因此很多患者不愿接受可摘局部義齒修復(fù)[3]。如牙弓游離端牙齒或少數(shù)前牙缺失時(shí)，位于美學(xué)區(qū)的余留牙（前牙和前磨牙）就常被選作義齒基牙，而傳統(tǒng)卡環(huán)需要通過(guò)環(huán)抱基牙唇頰面來(lái)發(fā)揮固位作用，患者張口時(shí)，金屬卡環(huán)很容易暴露而被注意到，無(wú)法滿足患者對(duì)完美笑容的需求[4，5]。為了彌補(bǔ)這一不足，提高可摘局部義齒的美觀性，有學(xué)者提出采用美觀卡環(huán)來(lái)替代傳統(tǒng)卡環(huán)，以消除基牙唇頰側(cè)金屬卡環(huán)暴露對(duì)患者美觀的影響，讓佩戴可摘局部義齒的患者更美觀自信[6]。

設(shè)計(jì)上，美觀卡環(huán)是一種兼顧美觀與功能的卡環(huán)，它通常放置在美學(xué)區(qū)的余留牙上（多數(shù)為前磨牙，少數(shù)為尖牙或第一磨牙），由基牙上隱蔽的美觀固位區(qū)提供固位。患者佩戴義齒后，在說(shuō)話、微笑等日常生活中不易暴露金屬，不影響患者美觀[7，8]。但由于美觀卡環(huán)不能充分利用基牙的固位倒凹，可能無(wú)法為義齒提供足夠的固位力和穩(wěn)定效果，故設(shè)計(jì)本試驗(yàn)探討美觀卡環(huán)各方面的表現(xiàn)和患者滿意度。

資料和方法

1.一般資料：選擇 2016年1月至 2018年6月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科就診，要求行可摘局部義齒修復(fù)的患者。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜單側(cè)或雙側(cè)末端游離缺失，即肯氏Ⅰ類或Ⅱ類牙列缺損，且牙弓末端天然牙為第一前磨牙或第二前磨牙；②本次修復(fù)前未進(jìn)行過(guò)可摘局部義齒修復(fù)；③口腔衛(wèi)生良好，修復(fù)前已接受完善的牙體、牙周等治療，基牙無(wú)松動(dòng)，無(wú)叩痛等；④前庭溝深度適宜，可設(shè)計(jì)RPI 卡環(huán)；⑤患者不愿接受其它修復(fù)方式，如精密附著體可摘局部義齒或種植義齒；⑥患者自愿參加該試驗(yàn)，并簽署知情同意書。不符合以上任一條件者均予以排除。

總納入患者42 例，男19 例，女23 例，患者平均年齡（59±4.28）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2 組，其中試驗(yàn)組21 例，對(duì)照組21 例。

3.方法：試驗(yàn)組和對(duì)照組患者分別選擇C 型美觀卡環(huán)（圖1～4）可摘局部義齒和傳統(tǒng)RPI 卡環(huán)可摘局部義齒修復(fù)，材料均為Vitallium2000 鈷鉻鉬合金。

C 型卡環(huán)是圈卡的改型，由固位臂、小連接體、頜支托組成。遠(yuǎn)中為缺隙側(cè)側(cè)，近中放置對(duì)抗板及頜支托。固位臂起自頜支托，環(huán)繞基牙舌側(cè)軸面，卡環(huán)尖止于遠(yuǎn)中頰軸角處，卡環(huán)尖不越過(guò)遠(yuǎn)中頰軸角，頰側(cè)不暴露卡環(huán)。

經(jīng)復(fù)診調(diào)改后，義齒無(wú)疼痛、固位不良及摘戴困難等問(wèn)題。義齒調(diào)改合適使用3 個(gè)月后，采用《口腔健康影響程度量表（OHIP-14 中文版）》（Oral Health Impact Profile-14） 對(duì) 患 者 進(jìn) 行 問(wèn) 卷 調(diào) 查[9，10]。OHIP-14 中文版包括由口腔疾病引起的“身體機(jī)能不適”、“疼痛與不適”、“心理不適”及“獨(dú)立能力減弱”4 個(gè)分類項(xiàng)目共14 個(gè)條目。身體機(jī)能不適包括“對(duì)自己的飲食不滿意”、“在進(jìn)餐時(shí)中途停下來(lái)”和“不能很好的休息”；疼痛與不適包括“味覺變差”、“出現(xiàn)過(guò)明顯疼痛”和“吃什么東西都不舒服”；心理不適包括“在其他人面前不自在”、“感到緊張不安”和“有過(guò)尷尬的時(shí)候”；獨(dú)立能力減弱包括“影響發(fā)音”、“容易對(duì)其他人發(fā)脾氣”、“難以完成日常的工作”、“覺得生活不那么令人滿意”和“什么事都干不了”[10]。每個(gè)條目分為“很經(jīng)常、經(jīng)常、有時(shí)、很少、無(wú)”5 個(gè)級(jí)別，分別計(jì) 5 到 0 分，總分 0～56 分。計(jì)分越高，表明患者滿意度越差。

圖1 C 型卡環(huán)模式圖

圖2 C 型卡環(huán)模型上腭側(cè)觀

圖3 C 型卡環(huán)模型上頰側(cè)觀

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采用SPSS 20.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用單因素方差分析（One-Way ANOVA）對(duì)組間差異進(jìn)行比較，取P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 C 型卡環(huán)口內(nèi)頰側(cè)觀

圖5 PRI 卡環(huán)模式圖

結(jié) 果

對(duì)患者OHIP-14 計(jì)分的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果如下（表1），試驗(yàn)組的計(jì)分低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明患者對(duì)美觀卡環(huán)式可摘局部義齒的總體滿意度比傳統(tǒng)卡環(huán)式可摘局部義齒的滿意度高。對(duì)患者OHIP-14 的4 個(gè)分類項(xiàng)目計(jì)分的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果如表2。在機(jī)能不適和疼痛方面，試驗(yàn)組和對(duì)照組計(jì)分無(wú)差異，說(shuō)明美學(xué)卡環(huán)達(dá)到了可摘局部義齒固位、穩(wěn)定的要求；在心理不適和獨(dú)立能力減弱方面，試驗(yàn)組計(jì)分明顯低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明美學(xué)卡環(huán)改善了義齒的美觀性，給患者產(chǎn)生了積極的心理作用，增強(qiáng)患者自信心，并改善其獨(dú)立能力。

表1 患者《口腔健康影響程度量表（OHIP-14 中文版）》計(jì)分

表2 患者《口腔健康影響程度量表（OHIP-14 中文版）》分類計(jì)分（Mean±SD）

討 論

美觀性較差是可摘局部義齒修復(fù)中的一個(gè)突出問(wèn)題。如何設(shè)計(jì)和制作較為美觀的可摘局部義齒是目前研究的一個(gè)熱點(diǎn)。采用精密附著體或種植修復(fù)方式，可解決傳統(tǒng)可摘局部義齒不美觀、不舒適的問(wèn)題，但由于其費(fèi)用高且適應(yīng)證較嚴(yán)格，臨床應(yīng)用仍具有局限性[11～14]。因此，對(duì)于牙列缺損的修復(fù)治療，卡環(huán)固位式可摘局部義齒仍是基本的方式。近年來(lái)，材料和制作工藝的不斷進(jìn)步及學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)卡環(huán)進(jìn)行美觀性改良，改良后的美觀卡環(huán)，保留了鑄造卡環(huán)固位力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)卡環(huán)位置較為隱蔽，提高了可摘局部義齒唇頰側(cè)的美觀性，可讓患者微笑時(shí)不顯露金屬[1，4]。美觀卡環(huán)式可摘局部義齒具有價(jià)格低、牙體預(yù)備量小和無(wú)需外科手術(shù)等特點(diǎn)，是一種簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)實(shí)用的修復(fù)方式，符合我國(guó)國(guó)情。因此美觀卡環(huán)式可摘局部義齒是值得深入研究[15，16]。

目前常用的口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量量表都是依據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)傷害、殘疾和身心缺陷的定義及Lock 教授的口腔健康理論框架建立起來(lái)[17]，較為常用如 OHIP-49[9，10]。OHIP-49 反映口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量是一個(gè)多維度的概念，包括生理功能、心理健康狀況、社交、疾病和治療相關(guān)的癥狀等，OHIP-14 是基于OHIP-49 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析精簡(jiǎn)研制出的[18，19]，它具有與OHIP-49 相同的測(cè)量維度、應(yīng)答方式、計(jì)分方法及相似的信度與效度，同時(shí)克服了OHIP-49條目過(guò)多、操作費(fèi)時(shí)、影響調(diào)查對(duì)象依從性的缺點(diǎn)，更適合在臨床調(diào)查研究中使用[20～22]，因此本實(shí)驗(yàn)采用OHIP-14 中文版量表進(jìn)行調(diào)查研究。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，C 型美觀卡環(huán)組患者計(jì)分明顯低于傳統(tǒng)卡環(huán)組，說(shuō)明患者對(duì)C 型美觀卡環(huán)式可摘局部義齒的滿意度高于傳統(tǒng)可摘局部義齒。從分類項(xiàng)目看，在“機(jī)能不適”和“疼痛”方面，試驗(yàn)組和對(duì)照組無(wú)差異，說(shuō)明C 型美觀卡環(huán)可滿足可摘局部義齒固位、穩(wěn)定的要求。一般來(lái)說(shuō)，美觀卡環(huán)比傳統(tǒng)卡環(huán)體積更小，且不能充分利用基牙頰側(cè)的倒凹固位，美觀卡環(huán)強(qiáng)度和固位力可能會(huì)較弱。因此制作美觀卡環(huán)需要彈性及強(qiáng)度更強(qiáng)的金屬材料。鈷鉻鉬合金具有耐疲勞性好和抗拉強(qiáng)度高的優(yōu)點(diǎn)，可滿足美觀卡環(huán)對(duì)材料工藝的需求，同時(shí)美觀卡環(huán)的卡環(huán)臂尖進(jìn)入基牙倒凹更深，以獲得更強(qiáng)的固位力[1，23]。

在“心理不適”和“獨(dú)立能力減弱”方面，試驗(yàn)組計(jì)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明C 型美觀卡環(huán)因其美觀性好，增強(qiáng)了患者自信心及獨(dú)立能力。美觀卡環(huán)設(shè)計(jì)雖類型眾多，但大部分都根據(jù)傳統(tǒng)設(shè)計(jì)進(jìn)行調(diào)整改良而來(lái)，利用較為隱蔽的倒凹區(qū)獲得固位力，如可利用基牙頰軸嵴遠(yuǎn)中倒凹、鄰面倒凹、舌側(cè)倒凹甚至唇頰低位倒凹提供固位。短頰臂固位卡環(huán)、板桿卡環(huán)、改良RPI 卡環(huán)臂、L 型卡環(huán)均止于基牙頰軸嵴遠(yuǎn)中倒凹；TEREC 卡環(huán)則利用鄰面倒凹；利用舌側(cè)固位的卡環(huán)有 RLS 卡環(huán)、舌側(cè)固位 J/L 型卡環(huán)等[1，2]。本研究?jī)H應(yīng)用了臨床中廣泛應(yīng)用的C 型，其制作簡(jiǎn)便、使用方便。其它類型卡環(huán)仍需進(jìn)一步探討。同時(shí)本研究?jī)H納入患者42 例，仍需進(jìn)行更大樣本量的研究。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和健康觀要求下，為使可摘局部義齒修復(fù)獲得良好的患者滿意度，不能局限于恢復(fù)咀嚼功能、發(fā)音等身體機(jī)能方面，還應(yīng)滿足患者對(duì)美觀和社會(huì)活動(dòng)的需求[24]。本研究結(jié)果表明：相比傳統(tǒng)RPI 卡環(huán)可摘局部義齒，C 型美觀卡環(huán)可摘局部義齒更美觀，增強(qiáng)了患者自信心及獨(dú)立能力，患者滿意度較高，值得臨床推廣。