馮汝靜 馬隆佰 毛一樸

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院CT室，南寧市 530021，電子郵箱：fengrujing86@sina.com)

結腸憩室是指結腸壁肌層缺損，結腸黏膜在腸壁肌層缺損處向外突出形成的囊狀病理結構，如存在多個憩室則稱為結腸憩室病[1]。既往研究表明，結腸憩室病好發(fā)于西方人群，在我國發(fā)病率低[2]。但隨著人口老齡化的加劇及居民飲食結構的變化，近年來我國結腸憩室病的發(fā)病率不斷升高[3]。由于結腸憩室多數(shù)無臨床癥狀，且部分臨床醫(yī)生及影像醫(yī)生對其認識不夠，因此漏診率及誤診率較高[4]。目前，胃腸道憩室的影像診斷主要依賴于胃腸道造影，而有關結腸憩室病CT表現(xiàn)的研究報道較少。因此，本文回顧性分析12例結腸憩室病患者的臨床資料及多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography,MSCT)資料，旨在提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年1月至2018年10月我院收治的12例結腸憩室病患者。納入標準：均經(jīng)腸鏡證實為結腸憩室?。粸槌踉\未接受治療的患者；均完成全腹部及盆腔MSCT掃描。排除既往有消化道感染、無胃腸道穿孔等病史者。其中，男8例，女4例，年齡66～91(74±9)歲。

1.2 檢查儀器及參數(shù) CT掃描采用Siemens Syngo 64排CT掃描儀或Philips Brilliance 256 iCT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA·s/300 mA·s，螺距1.4/0.993，球管旋轉速度0.5 s/轉，準直寬度64×0.6 mm/128×0.625 mm，掃描層厚1 mm，層間隔0.8 mm。患者取仰臥位，掃描范圍為膈頂至髂前上棘。

1.3 圖像分析 在PACS系統(tǒng)上進行圖像分析。由兩名高年資主治醫(yī)師選擇原始1 mm橫斷位圖像及其多平面重組(multiplannar reconstruction,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)重建圖像，用合適的窗位及窗寬(窗位為30～50，窗寬為300～500)對腸管進行雙盲法觀察分析。觀察的主要內容包括：(1)記錄結腸憩室發(fā)生部位、數(shù)目、大小、密度；(2)憩室壁及鄰近結腸管壁有無增厚，周脂肪間隙是否模糊；(3)有無并發(fā)癥，如穿孔、膿腫、腸梗阻、腹腔積液等。

2 結 果

2.1 12例結腸憩室患者的臨床特點 主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，其中6例患者因臨床查體觸診發(fā)現(xiàn)腹部腫塊就診，1例患者因右側腹股溝疝就診。

2.2 12例結腸憩室患者結腸憩室的發(fā)生部位及數(shù)目 12例患者中，憩室發(fā)生于升結腸5例(41.7%)，同時發(fā)生于升結腸及橫結腸4例(33.3%)，同時發(fā)生于橫結腸及降結腸2例(16.7%)，發(fā)生于全結腸1例(8.3%)。憩室數(shù)量均≥5個，其中憩室數(shù)目為5～10個4例，憩室數(shù)目為11～15個5例，憩室數(shù)目>15個3例。

2.2 12例結腸憩室病患者的MSCT表現(xiàn) MSCT直接征象為結腸旁多發(fā)小圓形或類圓形囊性病灶，直徑為2.0～10.0 mm，囊袋內容物為糞石9例，氣體3例，表現(xiàn)為結節(jié)形(見圖1～2)、環(huán)形(見圖1～3)、“C”形高密度影(見圖3a、圖3c)或薄壁小氣囊(見圖1、圖2b～2c、圖3c)。 12例病變均無鄰近腸壁均增厚、腸周脂肪間隙模糊等征象，其無穿孔、膿腫等并發(fā)癥。

圖1升結腸憩室病患者的MSCT表現(xiàn)

注：患者女性，82歲，因腹痛來診。圖a為MPR冠狀位圖像，顯示升結腸旁多發(fā)病灶；圖b顯示為結腸旁兩個小類圓形薄壁氣體灶；圖c顯示結腸旁兩個小結節(jié)狀高密度灶及一個小類圓形氣體灶。

圖2 橫結腸及降結腸憩室病患者的MSCT表現(xiàn)

注：患者男性，82歲， 因腹痛來診。圖a為MIP圖像，顯示病變發(fā)生部位為橫結腸及降結腸；圖b及c為1mm層厚軸位圖，顯示病灶為橫結腸及降結腸旁小環(huán)形高密度灶。

圖3 合并腎結石的升結腸憩室病患者的MSCT表現(xiàn)

注：患者男性，46歲，因腎結石來診。圖a為MPR斜冠狀位圖像，顯示升結腸旁多發(fā)環(huán)形(短白箭頭)、“C”高密度灶(黑箭頭)及氣體結節(jié)灶(長白箭頭)；圖b顯示同層面右腎多發(fā)結石，結腸旁多發(fā)病灶；圖c顯示“C”形高密度病灶(箭頭)顯示更為清晰，“C”開口朝向結腸。

3 討 論

結腸憩室病由Cruveilhier在1894年首先報道，20世紀后逐漸增多，常見于西方國家人群，但隨著經(jīng)濟的發(fā)展，我國結腸憩室病的發(fā)病率逐漸升高[5]。大部分學者認為，結腸憩室形成的主要原因是由腸壁結構異常、低纖維飲食、情緒、藥物、少動、便秘、肥胖、吸煙等多因素綜合作用引起腸腔內壓力變化，進而腸壁的結構和運動能力出現(xiàn)改變。因此，結腸憩室病多為后天性，老年人發(fā)病率更高，且其并發(fā)癥亦相對較高[6]。本組病例的發(fā)病年齡為66～91(74±9)歲，符合文獻報道的老年人發(fā)病率高這一特點。

在西方國家，結腸憩室病的好發(fā)部位為乙狀結腸，在我國則以升結腸為主。本組患者結腸憩室發(fā)生部位亦以升結腸為主，與國內其他文獻[7]結果相似。大多數(shù)結腸憩室病患者無癥狀，當合并急慢性憩室炎時可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、便血等臨床癥狀，甚至腸穿孔、腸梗阻等。結腸憩室病合并憩室炎的發(fā)生率一般較低，但是一旦繼發(fā)憩室炎，由于憩室缺乏正常腸壁結構，炎癥容易擴散到周圍正常組織，引起憩室周圍炎[7-10]。有報告表明，結腸憩室病是導致老年人急性下消化道出血較為常見的原因，23%的急性下消化道出血病變患者存在憩室病[11]。本組患者均無下消化道出血表現(xiàn)，可能與納入病例數(shù)較少有關。老年人常存在動脈硬化及血管畸形，而結腸憩室與結腸邊緣動脈穿通支關系密切，故在化學性及物理性刺激的情況下容易出現(xiàn)消化道出血，在臨床上應加以注意。

結腸憩室多為囊狀，由腸黏膜及覆蓋的漿膜組成囊壁，無肌層結構；一般為多發(fā)，大小不一，多少不等，多者全結腸可達數(shù)百個。憩室通常位于結腸系膜帶與網(wǎng)膜帶之間，沿結腸帶成串排列，呈囊狀或結節(jié)樣突起[5]。本組結腸憩室病患者的MSCT多表現(xiàn)為結腸旁多發(fā)突出于腸壁的小圓形或類圓形病灶，輪廓光滑，直徑多小于1 cm，壁薄。小腸單發(fā)憩室由于無張力而形態(tài)多樣，而結腸憩室雖然一般都很小但均有一定的張力，因此在MSCT圖像上結腸憩室形態(tài)上幾乎都是圓形或類圓形。在MSCT上，結腸憩室的密度取決于其囊腔的內容物：(1)當其囊腔內為糞石時表現(xiàn)為小結節(jié)狀高密度灶；(2)含有糞石憩室略擴張以至囊腔內有少量氣體時，則表現(xiàn)為環(huán)形或半環(huán)形高密度灶；(3)當其囊腔內為氣體時表現(xiàn)為低密度灶，可見環(huán)形薄壁；(4)當為液體時，可表現(xiàn)為小囊泡；囊內也可以是液體及氣體共存，此時可見氣液平面。在沒有做腸道準備的MSCT檢查中，以第1、2種表現(xiàn)最為常見，且密度較高，此類結腸憩室的辨識度很高，如為多發(fā)病例，幾乎不會漏診。但若多發(fā)憩室集中在某一段腸管時，會導致該段腸管的腸蠕動出現(xiàn)障礙，導致腸管內出現(xiàn)糞石假象，從而增加了誤診率[12]。在行胃腸道準備后，因為囊腔內的糞石被清除，則以后2種為主，此時單發(fā)的結腸憩室容易漏診，需要連續(xù)、多方位觀察結腸輪廓，而多發(fā)的病灶(結腸憩室病)也不難診斷。

綜上所述，結腸憩室病MSCT直接征象為結腸旁多發(fā)環(huán)形、“C”形高密度影或薄壁小氣囊，直徑多小于1 cm；其常見于老年人，患者可出現(xiàn)下消化道出血，可并發(fā)憩室炎、穿孔、腹腔膿腫等，這在行腹部MSCT檢查時應引起重視并準確診斷。