張 崢

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院,北京101149)

無癥狀性腦梗死( SCI)是腦梗死中的一種特殊類型，是一種常見腦血管病，不僅是臨床腦卒中發(fā)作的高危因素，更重要的是，它與血管性癡呆的發(fā)病率密切相關(guān)[1]。SCI是一種隱蔽的病變，缺乏神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀和體征，容易被忽視，且ACI可以反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的認(rèn)知和生活造成嚴(yán)重影響，因此早期發(fā)現(xiàn)早期治療非常必要。大量研究證據(jù)表明，腦梗死的重要病理基礎(chǔ)就是頸動(dòng)脈的粥樣硬化[2]。本研究探索利用超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊的聲學(xué)特征與無癥狀性腦梗死的相關(guān)性，對(duì)臨床早期發(fā)現(xiàn)無癥狀性腦梗死具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象將2012年1月至2013年9月在我院門診及住院的缺血性腦血管病患者分為三組：無癥狀性腦梗死組30例；所有患者均作了神經(jīng)系統(tǒng)詳細(xì)檢查，均無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，只有輕微頭暈、頭痛、走路不穩(wěn)， TIA發(fā)作，但頭部磁共振(MRI)上有兩個(gè)以上主要分布在半卵圓中心、側(cè)腦室周圍、基底節(jié)、內(nèi)囊和腦干的病灶，診斷為無癥狀性腦梗死。腦梗死組30例；依據(jù)全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，并經(jīng)CT及MRI證實(shí)。健康對(duì)照組30例；以同期門診健康體檢者為對(duì)照組，排除高血壓、糖尿病、冠心病等心血管疾病。三組人群年齡、性別無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可匹配比較。

1.2 方法使用美國 GE公司的 LOG9型及 Vivid7型彩色超聲診斷儀，探頭頻率分別為為5-12 MHz，1.7-3.4 MHz。檢查前，患者應(yīng)休息5-10分鐘，患者臥位，充分暴露檢查側(cè)頸部.先用二維實(shí)時(shí)顯像掃查頸動(dòng)脈，先掃查鎖骨上窩胸鎖乳頭肌，再查頸根部頸動(dòng)脈近心端，最后頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈。檢查部位包括雙側(cè)頸總動(dòng)脈(Common Carotid Artery， CCA)近端、中段及遠(yuǎn)段，頸動(dòng)脈分叉處(Bifurcate， BIF)，頸內(nèi)動(dòng)脈起始處(Internal Carotid Artery，ICA)、頸外動(dòng)脈(External CarotidArtery， ECA)。檢查是注意觀察血管內(nèi)膜的光滑度，是否有斑塊形成；斑塊的位置和分型；是否有管腔狹窄及狹窄程度； 頸動(dòng)脈斑塊表現(xiàn)為頸動(dòng)脈局部IMT>1.0 mm，分叉處IMT大于1.2 mm，且有清晰的范圍突出到管腔。頸動(dòng)脈粥樣斑塊的測(cè)量：根據(jù)顯示斑塊的形態(tài)和回聲特征分為4型：扁平斑、軟斑、復(fù)合斑塊、硬斑。I型扁平斑：只有局部輕微隆起，內(nèi)膜較光滑，呈均勻低回聲；Ⅱ型軟斑：形態(tài)不規(guī)則，表面欠光滑，突向管腔，呈現(xiàn)低回聲；Ⅲ型復(fù)合斑塊：指斑塊合并出血、潰瘍、或血栓形成等，合并出血時(shí)，表面呈“火山口”樣改變；Ⅳ型硬斑：硬斑呈強(qiáng)回聲伴后方聲影。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異的顯著性用t檢驗(yàn)，多組間比較采用ANOVA檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0．05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果如表1顯示， ACI組、癥狀組、健康組檢出斑塊分別為28、30、19，檢出率分別為93.3%(28/30)、100%(30/30)、63.3%(19/30)，檢出斑塊多集中在頸總動(dòng)脈膨大部位、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部位及頸總動(dòng)脈主干出，斑塊檢出量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.521，P<0.05)三組患者頸動(dòng)脈IMT、斑塊厚度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.207，P<0．05和t=78.234，P<0.05)，其中ACI組和癥狀組動(dòng)脈IMT值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ACI組和健康組、癥狀組和健康組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；斑塊厚度的組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組組患者頸動(dòng)脈狹窄程度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.686，P<0.05)。

表1 三組患者頸動(dòng)脈超聲檢斑塊狀況比較

表2 三組患者頸動(dòng)脈官腔狹窄情況比較

3 討論

SCI是指患者以前無腦卒中病史，缺乏卒中相關(guān)的各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，僅在在影像學(xué)檢查(顱腦 CT/MRI)時(shí)或在尸檢中被檢出腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有梗死病灶；另一種指患者雖然有腦卒中病史，但是CT或MRI發(fā)現(xiàn)檢查所發(fā)現(xiàn)病灶和現(xiàn)有表現(xiàn)出的腦梗死癥狀與體征沒有解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系，也就是說，除外能與神經(jīng)系統(tǒng)體征相應(yīng)的病灶外，其他部位存在的一個(gè)或多個(gè)梗死灶也屬于SCI[3]。SCI的臨床表現(xiàn)輕微且不典型，主要為短暫的頭昏、頭痛、肢體乏力、反應(yīng)遲鈍、笨拙、抑郁、焦慮等，缺乏特異性、定位性。SCI最終可以發(fā)展為腦卒中，且SCI的反復(fù)多次發(fā)作會(huì)引起認(rèn)知功能減退、血管性癡呆和假性球麻痹等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[4-7]。

SCI的病理生理機(jī)制與直徑小于100 μm的小動(dòng)脈的粥樣硬化和微栓塞有關(guān)，主要機(jī)制是:①動(dòng)脈壁外受壓②動(dòng)脈管壁病變③血液成分變化④血流變化。動(dòng)脈重構(gòu)是SCI發(fā)生的重要原因。動(dòng)脈重構(gòu)是由于動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的血管內(nèi)膜增厚、斑塊形成、管腔狹窄及動(dòng)脈彈性降低等是引起的，是心、腦血管事件的主要原因。頸動(dòng)脈已經(jīng)被廣泛認(rèn)為是全身動(dòng)脈硬化的窗口。頸動(dòng)脈是大腦血供的重要，頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的發(fā)生是重要的起始因素，頸動(dòng)脈粥樣硬化可以提示顱內(nèi)可能亦存在病變，因此可以認(rèn)為頸動(dòng)脈損害與顱內(nèi)血管的損害具有密切關(guān)系，頸動(dòng)脈病變可用作為反映顱內(nèi)動(dòng)脈病變的窗口。全面的頸動(dòng)脈血管檢查及評(píng)價(jià)為無癥狀腦梗死患者選擇治療方案提供依據(jù)，對(duì)其預(yù)后以及防止復(fù)發(fā)有重要意義。高頻超聲能早期發(fā)現(xiàn)無癥狀大血管病變，檢查內(nèi)側(cè)中膜厚度、類型以及斑塊積分，是否發(fā)生狹窄，是否發(fā)生重構(gòu)及重構(gòu)類型，及其重構(gòu)伴隨的血流動(dòng)力學(xué)和血管功能的變化等為預(yù)防腦血管疾病提供一個(gè)途徑。本研究中,SCI組和腦梗死癥狀組的頸動(dòng)脈超聲檢出斑塊的幾率顯著高于健康對(duì)照組，癥狀性腦梗死組的檢出率例高于SCI組；IMT厚度和斑塊厚度比較,SCI組和癥狀組均較健康組厚。通過IMT厚度可了解全身動(dòng)脈粥樣硬化狀況,而斑塊厚度是評(píng)價(jià)多斑塊患者預(yù)后預(yù)后的重要參考。本的研究顯示，SCI組及癥狀組檢出的斑塊多為不規(guī)則斑,健康組則以規(guī)則斑塊多見。不規(guī)則斑塊成分復(fù)雜、表面粗糙，有鈣化和潰瘍形成，很容易破裂形成栓子。本研究也顯示SCI發(fā)生與頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)。綜合這些結(jié)果分析，頸動(dòng)脈斑塊的結(jié)構(gòu)、性質(zhì)是腦梗死發(fā)生的重要因素，通過對(duì)粥樣斑塊的形態(tài)、性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估來了解SCI的發(fā)生、進(jìn)展。

總之，頸動(dòng)脈超聲檢查操作簡(jiǎn)單、無放射、可重復(fù)檢查，對(duì)有腦梗死高危因素的患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行，通過對(duì)頸動(dòng)脈超聲觀察內(nèi)中膜厚度、有無斑塊及斑塊形態(tài)、性質(zhì)，評(píng)估SCI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和早期發(fā)現(xiàn)SCI，對(duì)SCI的預(yù)防、早期治療和預(yù)后評(píng)價(jià)有重要價(jià)值。