劉興章 劉 晃 鄭立新 唐運(yùn)革 張欣宗 鄧順美 李銘臻 鐘 安 趙文忠 韓蘭英

廣東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)男性生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（廣東廣州 510600）

46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征是一類罕見(jiàn)的性分化異常疾病，在新生兒中的發(fā)生率約為1/20 000[1]。46,XX患者表型為男性，外觀表現(xiàn)正常，平均身高低于正常男性，雙側(cè)睪丸體積偏小，質(zhì)地偏硬，部分患者伴有隱睪，青春期發(fā)育時(shí)睪丸缺乏生精功能，少部分患者伴有尿道下裂，有的患者還會(huì)出現(xiàn)男性乳房女性化。此類患者一般沒(méi)有生育障礙以外的問(wèn)題，所以不易被發(fā)現(xiàn)，報(bào)道較少[2]。本研究對(duì)66例46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征患者進(jìn)行細(xì)胞及分子遺傳學(xué)分析，探討性分化異常的發(fā)生機(jī)制及臨床特點(diǎn)，為進(jìn)一步研究46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征的發(fā)病機(jī)制提供參考。

資料與方法

一、病例資料

收集我院2008年1月至2013年12月在我院就診的無(wú)精子癥患者5185例，其中病因診斷為46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征患者66例（占1.27%），社會(huì)性別均為男性，臨床檢查排除兩性畸形、變性手術(shù)后、骨髓移植后等病例。

二、方法

（一）精液檢查

按照WHO《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》第5版[1]的定義和方法，進(jìn)行至少2次精液分析。將精液離心沉淀后顯微鏡檢測(cè)，診斷為無(wú)精子癥。

（二）睪丸體積的測(cè)量

按照WHO《男子不育標(biāo)準(zhǔn)化診療手冊(cè)》[2]的要求和方法，由男科醫(yī)生嚴(yán)格按照Prader橢圓型睪丸測(cè)量模型標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)量方法確定。

（三）染色體核型分析

常規(guī)抽取外周血，培養(yǎng)制備染色體，G顯帶分析,對(duì)每個(gè)受檢查者常規(guī)計(jì)數(shù)30個(gè)核型。

（四）AZF檢測(cè)

應(yīng)用多重PCR在4管PCR反應(yīng)管中擴(kuò)增AZF區(qū)域內(nèi)的15個(gè)STS位點(diǎn),分別是AZFa區(qū)sY82、sY84和sY86、AZFb 區(qū) 的 sY124、sY127、sY128、sY133、sY134、sY143、AZFd 區(qū)的 sY145 和 sY152，AZFc區(qū)的 sY239、sY242、sY254和sY255,用性別決定因子(sex determining region Y,SRY)作為內(nèi)控片段，每次檢測(cè)均同時(shí)進(jìn)行質(zhì)量控制。設(shè)立正常男性陽(yáng)性對(duì)照及空白對(duì)照。

結(jié) 果

66例患者均為男性表型，年齡（30.9±4.3）歲；不育時(shí)間（5.4±3.5）年；身高為（161.9±10.2）cm;體質(zhì)量（59.3±11.3）kg。臨床檢查胡須、陰毛及腋毛稀少，部分患者無(wú)胡須；喉結(jié)不突出，部分患者無(wú)喉結(jié)。陰莖發(fā)育正常，睪丸體積減少，雙側(cè)睪丸總體積（5.2±3.1）mL；雙側(cè)隱睪2例，單側(cè)隱睪4例，尿道下裂2例，B超檢查患者均無(wú)子宮、卵巢等女性生殖器官。

精液量（1.7±1.3）mL,黃體生成素（LH）為（19.6±10.1）mIU/L （正常男性參考值為 0.57～12.07mIU/mL），血清卵泡刺激素（FSH）為（41.1±19.9）mIU/L（正常男性參考值為 0.95～11.95mIU/mL），血清睪酮（2.2±2.1)mmo/L（正常男性參考值為4.94～32.01 nmol/L）。

46XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征患者AZF、SRY檢出情況見(jiàn)表1。

表1 66例46XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征患者AZF、SRY檢出情況

討 論

46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征又稱46，XX睪丸發(fā)育不良（testicular disorder of sexdevelopment），1964 年由 de la Chapelle等[3]首次報(bào)道，在男性新生兒中發(fā)病率約為1/20 000[1]，患者染色體核型為46,XX，但表型為男性[4-7]。近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，男性不育患者的關(guān)注度也隨之增加。46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征患者在臨床工作受到重視，一般此類患者社會(huì)及心理行為性別均為男性，外觀表型也為男性特征，行為正常，絕大多數(shù)患者青春期前無(wú)異常，婚后因不育和無(wú)精子癥進(jìn)行染色體檢查而被發(fā)現(xiàn)，少部分患者在青春期前因發(fā)育異常接受檢查得以確診[8]。在男性不育患者中約有2%患者是46,XX男性[9]，本研究結(jié)果顯示：46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征占無(wú)精子癥的1.27%，略低于報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，有2例患者檢出AZF存在、SRY陽(yáng)性，占3.0%。檢出AZF可能機(jī)制有：（1）存在難以檢測(cè)的嵌合體，此類患者可能是未檢測(cè)出的46,XX/46,XY、46,XX/47,XXY等核型的嵌合體。（2）含有AZF、SRY基因的Y染色體片段易位到X染色體上或其他常染色體上。

根據(jù)染色體核型分析及SRY基因存在與否，將46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征患者分SRY陽(yáng)性及SRY陰性兩類[10]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征男性中SRY陽(yáng)性者約占80%～90%，SRY陰性者約占10%～20%[11]。本研究結(jié)果顯示，46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征男性中SRY陽(yáng)性者約占87.9%，SRY陰性者約占12.1%。此結(jié)果提示性別的決定和分化并不完全由SRY基因決定，有研究證明可能有位于常染色體[12]和X染色體上的基因參與性別表型的調(diào)控[13]。

人類性別發(fā)育過(guò)程十分復(fù)雜，主要包括性別決定和性分化兩個(gè)步驟。關(guān)于男性性反轉(zhuǎn)綜合征的發(fā)生機(jī)制目前還不明了。有研究表明，SRY基因陽(yáng)性患者的發(fā)生機(jī)制可能有：YP－XP末端易位或性染色體與常染色體之間的易位，SOX基因家族的過(guò)度表達(dá)或缺失，以及參與性別決定的其他基因突變或缺失等[14]。SRY基因陰性患者的發(fā)生機(jī)制可能有：（1）SRY基因鑲嵌于其他染色體上；（2）一些常染色體或X染色體連鎖的基因突變導(dǎo)致的性腺發(fā)育不良；（3）SRY下游基因異常表達(dá)[15-19]。

人類性別的決定和分化是一個(gè)以SRY基因?yàn)橹鲗?dǎo)的多個(gè)基因參與的有序調(diào)控的復(fù)雜過(guò)程[20]，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的誤差都可能導(dǎo)致各種各樣的性別異常。隨著細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)的發(fā)展，對(duì)性分化異常的遺傳學(xué)研究，應(yīng)更著重于去研究其他性別決定相關(guān)基因，以及這些基因在人類性別分化過(guò)程中的作用，從而進(jìn)一步闡釋性分化異常的發(fā)病機(jī)制。

本研究患者均因婚后不育前來(lái)就診，身高較正常男性矮，可能其身高發(fā)育不足與缺失的這些Y染色體長(zhǎng)臂的基因有關(guān)[21，22]。睪丸體積偏小，部分患者有隱睪、尿道下裂的臨床表現(xiàn)。精液常規(guī)檢查均示無(wú)精子癥，血清內(nèi)分泌激素水平檢測(cè)顯示FSH、LH均顯著高于正常參考值，T顯著低于正常參考值，這說(shuō)明患者的垂體-性腺調(diào)節(jié)軸可能處于雄激素生成不足的正反饋調(diào)節(jié)刺激中。有5例在外院進(jìn)行睪丸活檢，睪丸活檢組織學(xué)類型為唯支持細(xì)胞綜合征或未見(jiàn)生精小管。

臨床上該類患者可以適當(dāng)進(jìn)行雄激素補(bǔ)充治療，維持男性征、性欲及性功能，輔助予心理治療。對(duì)于生育訴求，建議患者考慮借助于供精人工授精或供精I(xiàn)VF。