黃漢烽

[摘要] 目的 分析腦梗死者以阿替普酶靜脈溶栓、阿司匹林配合治療的效果。 方法 方便選取2017年8月—2018年10月期間67例腦梗死者為研究對象，按數(shù)字表法隨機分組，對照組共34例（阿司匹林）、觀察組共33例（加阿替普酶靜脈溶栓），觀察患者凝血指標、D-二聚體（D-D）、血小板（PLT）、神經(jīng)功能治療前后變化，比較兩組療效差異，統(tǒng)計不良反應發(fā)生。 結果 治療后觀察組PT為（24.1±3.5）s、APTT為（43.7±9.3）s、PLT為（387.9±46.1）×109/L，高于對照組（20.9±3.1）s、（30.1±9.4）s、（284.2±48.3）×109/L，觀察組D-D為（0.8±0.1）mg/L，低于對照組（0.9±0.1）mg/L，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.965、5.952、8.985、4.092，P<0.05）;觀察組治療率為90.9%，高于對照組79.4%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.229，P<0.05）;觀察組發(fā)生率為9.1%，與對照組11.8%比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.390，P>0.05）。結論 對腦梗死者以阿替普酶靜脈溶栓、阿司匹林配合治療，效果理想、不良反應少，患者血液高凝狀態(tài)得到改善，血管栓塞得到控制。

[關鍵詞] 凝血指標;阿司匹林;D-二聚體;腦梗死;阿替普酶;靜脈溶栓

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）04（c）-0098-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of intravenous thrombolysis with Alteplase plus Aspirin in cerebral infarction patients. Methods A total of 67 cerebral infarction patients treated from August 2017 to October 2018 in our hospital were convenient selected. They were randomly divided into control group （n=34） and observation group （n=33）. The control group took Aspirin， and the observation group took Aspirin plus intravenous thrombolysis with Alteplase. The coagulation indicators， D-dimer （D-D） and blood platelet （PLT） contents， neurological function， therapeutic effect and adverse reactions were observed and compared. Results After treatment， the PT （prothrombin time）， APTT （activated partial thromboplastin time） and PLT values in the observation group were （24.1±3.5）s， （43.7±9.3）s and（387.9±46.1）×109/L， which were higher than those in the control group [（20.9±3.1）s， （30.1±9.4）s， （284.2±48.3）×109/L]. The D-D contents in the observation group was （0.8±0.1）mg/L， which was lower than that in the control group （0.9±0.1）mg/L，the difference was statistically significant（t=3.965、5.952、8.985， 4.092， P<0.05）. The cure rate in the observation group was 90.9%， which was higher than that of the control group （79.4%），the difference was statistically significant（χ2=5.229，P<0.05）. The rate of adverse event between the observation group （9.1%） and control group （11.8%） was not significantly different （χ2=0.390， P>0.05）. Conclusion The intravenous thrombolysis with Alteplase plus Aspirin can increase the therapeutic effect， reduce the adverse event rate， improve the hypercoagulable state and control the vascular thrombosis.

[Key words] Coagulation indicators; Aspirin; D-dimer; Cerebral infarction; Alteplase; Intravenous thrombolysis

腦梗死作為一種以腦部局部血液供應障礙為特征的缺血性疾病，發(fā)病驟然、發(fā)展迅速，患者因腦組織缺血，大量自由基、炎性因子釋放，機體氧化應激反應發(fā)生，損傷神經(jīng)細胞。若不及時開通阻塞血管、重建缺血區(qū)微循環(huán)，會造成神經(jīng)細胞不可逆損傷，導致患者后期留有后遺癥（肢體障礙、認識障礙等），影響患者生活質量、身心健康[1]。腦梗死臨床具有高死亡率，臨床認為急性期有效治療是提高患者預后的關鍵，由于腦梗死發(fā)生與局部血栓形成阻塞血管有關，因此臨床有學者提出以抗栓藥（阿司匹林）來阻礙血小板聚集，減少血栓形成，來改善患者癥狀[2]。但腦梗死發(fā)病機制復雜是多環(huán)節(jié)的級聯(lián)反應，阿司匹林抗栓效果有限，靜脈溶栓是改善血管栓塞、恢復缺血區(qū)血供的有效手段，該文通過觀察2017年8月—2018年10月期間33例患者以阿替普酶靜脈溶栓、阿司匹林配合治療的效果，旨在為今后疾病臨床用藥提供參考，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取67例腦梗死者為研究對象，按數(shù)字表法隨機分組，對照組共34例，患者體重49～79 kg，平均（62.8±5.4）kg，年齡48～76歲，平均（57.1±4.3）歲，發(fā)病時間1～4.5 h，平均（2.7±0.5）h，男20例，女14例;觀察組共33例，患者體重51～80 kg，平均（63.2±5.6）kg，年齡46～75歲，平均（57.3±4.6）歲，發(fā)病時間1～4.5 h，平均（2.7±0.4）h，男19例，女14例，發(fā)病時間、性別、年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：所有患者經(jīng)檢查確診，醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者發(fā)病時間4.5 h以內，簽署知情同意書，患者未合并其他出血性疾病，近期無腦梗死、心梗死病史，無用藥禁忌。

排除標準：患者合并意識障礙、有既往腦出血史，合并嚴重器質性病變、惡性腫瘤，有凝血障礙，臨床資料不完全，近期有抗凝藥使用史。

1.2? 方法

患者在確診后給予常規(guī)治療，包括吸氧、保持呼吸道通暢，預防感染、擴血管、糾正酸堿紊亂、降顱內壓、維持水電解質平衡，改善腦循環(huán)等，對合并基礎疾病者給予降脂、降糖。

對照組：在常規(guī)治療基礎上，使用抗凝藥阿司匹林（國藥準字H32025901? 規(guī)格：50 mg），1次/d，口服，100 mg/次。觀察組：在常規(guī)治療基礎上，行阿替普酶靜脈溶栓，溶栓前使用5 mg地塞米松、20 mL生理鹽水，建立靜脈通路，將阿替普酶（BoehringerIngelheim Pharma GmbH & Co. KG德國注冊證號：S20160055? 產(chǎn)品規(guī)格：50 mg）按體重0.9 mg/kg，取適量本品，先取10%劑量本品行靜脈注射（2 min內完成注射），后將剩余藥物與生理鹽水按1∶5比例混合均勻后以雙道微量注射泵（型號WZS-50F6）時間14 h。溶栓24 h后以CT復查是否存在腦出血，若無出血用藥阿司匹林100 mg/次，1次/d。

1.3? 觀察指標

觀察患者凝血指標、D-二聚體（D-D）、血小板（PLT）、神經(jīng)功能治療前后變化，比較兩組療效差異，統(tǒng)計不良反應發(fā)生。該次凝血指標觀察凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT），于患者入院未治療前、療程結束后空腹清晨取靜脈血，對樣血進行離心處理，取血清采用凝固法檢測PT、APTT，以膠乳免疫比濁法測D-D含量，PLT以全自動血細胞計數(shù)儀進行測量。神經(jīng)功能以NIHSS表對患者上及下肢運動、面癱等11項評分，分數(shù)越高神經(jīng)功能越差。

1.4? 療效評價

療效評估[3]：以癥狀、體征消失，神經(jīng)功能評分SSRI在90%以上，其他指標恢復正常，且無明顯病殘，為治愈;以癥狀、體征改善，其他指標均有好轉，神經(jīng)評分SSRI30%～89%，僅存在輕微病殘，為改善;以指標未達上述要求，癥狀無改善或加重，為無效。SSRI=（治療前-治療后）/治療前×100.00%，治療率=（治愈+改善）/總人數(shù)×100.00%。

1.5? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)結果采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，其中計數(shù)資料資料、計量資料分別以[n（%）]、（x±s）表示，采用χ2檢驗、t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 凝血功能指標變化

治療后觀察組PT、APTT水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 相關指標水平變化

治療后觀察組PLT值高于對照組，D-D值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 臨床療效

觀察組治療率為90.9%，高于對照組79.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? 不良反應統(tǒng)計

觀察組發(fā)生率為9.1%，與對照組11.8%比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3? 討論

腦梗死作為臨床常見缺血性腦疾病，為多種因素致血栓形成，血管阻塞狹窄、循環(huán)障礙、局部組織血供不足所致，若治療不及時不僅臨床死亡率高，即便患者存活后期也留有后遺癥，影響其身心健康、生活質量。目前疾病尚無有效治療藥物，疾病治療重點在于盡早恢復病灶供血、挽救神經(jīng)細胞，溶栓、抗血小板是目前疾病治療有效手段。

該次對照組治療率為79.4%，表明阿司匹林對腦梗死能起到一定治療效果，其作為常見抗血小板藥，可促PG合成酶乙酰化、阻斷血栓素A2，對人體血小板功能產(chǎn)生抑制效果，從而降低血小板活性、減弱其黏附性、阻礙其聚集，來避免血栓形成以及血栓進一步擴大，能改善局部循環(huán)，起到治療效果[4]。該次觀察組治療率為90.9%高于對照組（P<0.05），結果表明單以阿司匹林來抗栓效果有限，無法達到理想治療效果，以阿替普酶靜脈溶栓、阿司匹林配合治療能提高治療效果。在魚強等[5]學者研究中觀察組（阿替普酶靜脈溶栓）總有效率為96.67%高于對照組（阿司匹林）67.78%（P<0.05），與該次研究中阿司匹林治療效果有限結果相符。研究表明腦梗死早期（發(fā)病4.5 h以內）機體血供尚未降至正常血供的1/3，若在此時期及時恢復病灶血供，重建腦血液循環(huán)，患者損傷神經(jīng)細胞能得到改善，從而減輕缺血半暗帶損傷情況，可促神經(jīng)元恢復、改善患者預后[6]。而溶栓是現(xiàn)今唯一證實促血管再通的有效手段，靜脈溶栓是常見溶栓方式，其操作簡單，耗時少、患者接受度高。該次以阿替普酶進行靜脈溶栓，此藥選擇性作用血栓中纖維蛋白形成復合物，將無活性的纖溶酶原裂解為纖溶酶，來溶解血栓，從而達到治療目的，同時其起效快，用藥后15 min可達到血藥濃度高峰發(fā)揮溶栓作用，能快速改善病灶缺血情況，避免神經(jīng)細胞進一步加重，減輕神經(jīng)功能缺損，促患者癥狀改善[7]。

由于阿替普酶的需要在一定血藥濃度下才能發(fā)揮溶栓作用，故在靜脈溶栓時藥物用量較大，部分學者認為大劑量用藥會造成患者后期再出血，影響治療效果。該次兩組不良反應比較觀察組發(fā)生率為9.1%，與對照組11.8%比較無差異（P>0.05），表明阿替普酶靜脈溶栓出血幾率較低。分析原因此藥選擇性強，對血液循環(huán)中的纖溶酶原親和力低，因此全身纖溶效果較弱，對機體整個凝血系統(tǒng)作用輕微，故不易引發(fā)出血[8]。APTT反映的是機體內源性凝血功能，其值降低提示血液可能因促凝物質的進入或凝血因子活性升高等呈高凝狀態(tài);PT所能反映的為外源性凝血狀況，其值縮短多表現(xiàn)血液處于高凝狀態(tài)或血栓性疾病。D-D作為纖溶系統(tǒng)指標，只要血管內有纖維溶解活動、活化血栓形成，含量就會升高，其值升高多表現(xiàn)機體處于高凝狀態(tài)，臨床已證實其是預測血栓形成的有效指標?；罨“寮捌淞呀猱a(chǎn)物有凝血作用，腦梗死急性期機體處于高凝狀態(tài)，大量活化的血小板，導致血小板消耗增加，血小板計數(shù)下降[9]。該次兩組凝血指標、PLT、D-D值比較，治療后治療后觀察組PT、APTT、PLT值高于對照組（P<0.05），D-D值低于對照組（P<0.05），結果表明以阿替普酶靜脈溶栓、阿司匹林配合有效減輕機體高凝狀態(tài)，避免血栓形成。

綜上所述，對腦梗死者以阿替普酶靜脈溶栓、阿司匹林配合治療，效果理想、不良反應少，患者血液高凝狀態(tài)得到改善，血管栓塞得到控制。

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（收稿日期：2019-01-25）