周暉登 唐文庭 李東明

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科，南寧市 530003，電子郵箱：767228422@qq.com)

產(chǎn)前超聲檢查作為胎兒畸形篩查的常規(guī)技術(shù)，在臨床廣泛應(yīng)用。許多胎兒結(jié)構(gòu)異常可以通過(guò)產(chǎn)檢超聲檢查得到診斷，大部分嚴(yán)重畸形胎兒可在孕中期被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并終止妊娠，而對(duì)高危孕婦進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷，也可避免大部分有遺傳缺陷的胎兒出生[1]。隨著高分辨超聲儀的普及和產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)的快速發(fā)展，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胎兒頸項(xiàng)皮膚皺褶增厚、鼻骨缺失或發(fā)育不良、側(cè)腦室擴(kuò)張、腸管回聲增強(qiáng)、心室內(nèi)強(qiáng)光斑、腎盂輕度擴(kuò)張、肢體短小和單臍動(dòng)脈等微小畸形,但這些微小畸形與胎兒染色體異常、先天性宮內(nèi)感染的關(guān)系，以及與出生后生長(zhǎng)發(fā)育、智力發(fā)育的關(guān)系，目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論[2]。本研究回顧性分析超聲異常胎兒的遺傳學(xué)異常、宮內(nèi)先天感染等情況及其妊娠結(jié)局，為臨床遺傳咨詢提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年1月至2018年12月在我院進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)有胎兒超聲異常的孕婦1 182例，孕婦年齡16～46(29.37±5.44)歲，行產(chǎn)前診斷時(shí)孕19～36(26.76±3.32)周，均為單胎。

1.2 方法

1.2.1 儀器、試劑：超聲檢查儀采用荷蘭飛利浦公司Philips IU22彩色多普勒儀。染色體核型分析儀采用德國(guó)蔡司公司Imager.Z2型全自動(dòng)分析儀。風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)、弓形蟲(chóng)、單純皰疹病毒IgM檢測(cè)試劑盒(批號(hào)：P20150036)由北京貝爾生物有限公司提供，B19細(xì)小病毒-IgM試劑盒購(gòu)于德國(guó)維潤(rùn)公司，人Cyto SNP-12微陣列芯片(批號(hào)：S150211018)購(gòu)于美國(guó)Illumina公司，α-地貧基因檢測(cè)試劑盒(批號(hào)：20150116001)購(gòu)于深圳亞能生物有限公司。

1.2.2 檢測(cè)方法：1 182例超聲檢出胎兒異常的孕婦均進(jìn)行遺傳咨詢，在知情同意的情況下，行胎兒臍靜脈穿刺術(shù)取臍帶血4 mL，分裝于肝素抗凝管、乙二胺四乙酸抗凝管、真空干燥管，每管1 mL。肝素抗凝的臍帶血用于淋巴細(xì)胞培養(yǎng)、染色體制備、G顯帶及核型分析。其中1份乙二胺四乙酸抗凝的臍帶血用于DNA提取以及基因芯片分析，另1份用于DNA提取、單管PCR結(jié)合瓊脂糖凝膠電泳和膜斑點(diǎn)雜交檢測(cè)地貧基因。將真空干燥管的臍帶血離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定方法檢測(cè)弓形體、風(fēng)疹病毒、CMV、單純皰疹病毒和細(xì)小病毒抗體IgM。1 182例孕婦均獲電話隨訪，追蹤妊娠結(jié)局，隨訪內(nèi)容為妊娠一般情況和胎兒出生情況、性別、智力及生長(zhǎng)發(fā)育情況等。

2 結(jié) 果

2.1 超聲異常胎兒染色體檢查結(jié)果 1 182例超聲異常胎兒中，有1 115例進(jìn)行染色體核型分析。結(jié)果顯示染色體核型異常106例(9.51%)，包括數(shù)目異常87例(82.08%),結(jié)構(gòu)異常19例(17.92%)，其中21-三體綜合征51例，18-三體綜合征21例，特納綜合征8例，13-三體綜合征4例。106例染色體異常核型及超聲表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 106例胎兒的染色體異常核型與超聲表現(xiàn)

2.2 超聲異常胎兒基因檢查結(jié)果 有330例進(jìn)行胎兒基因芯片檢測(cè)，結(jié)果顯示基因異常142例(43.03%)，其中致病性基因變異29例，基因突變7例，染色體數(shù)目異常48例，基因變異意義不明58例。存在致病性基因變異、基因突變的36例胎兒的超聲表現(xiàn)見(jiàn)表2。有108例超聲異常胎兒進(jìn)行地貧基因檢測(cè)，結(jié)果顯示重型α地貧58例(53.70%)，其中基因型--SEA/--SEA和--SEA/--THAI分別為57例(98.28%)和1例(1.72%)，其主要超聲表現(xiàn)為胎兒心臟畸形及胸腹水。

表2 存在致病性基因變異、基因突變的36例胎兒的超聲表現(xiàn)

2.3 超聲異常胎兒先天宮內(nèi)感染發(fā)生情況 共1 118例超聲異常胎兒進(jìn)行臍帶血宮內(nèi)感染病原體抗體檢測(cè)，結(jié)果顯示CMV-IgM陽(yáng)性9例(0.81%)，其血清CMV-DNA檢測(cè)均為陽(yáng)性，其超聲異常表現(xiàn)為胎兒腹水、四肢短小、側(cè)腦室增寬和生長(zhǎng)受限。9例CMV-IgM陽(yáng)性孕婦中，有2例孕婦曾進(jìn)行產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)CMV陽(yáng)性，其余7例孕婦曾行血液、尿液CMV-DNA檢測(cè),但均呈陰性。弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒和細(xì)小病毒抗體均陰性。

2.4 超聲異常胎兒的妊娠結(jié)局 1 182例孕婦均獲得電話隨訪。胎兒染色體、基因檢查及宮內(nèi)感染病原體抗體檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的192例(16.24%)孕婦中，5例(包括2例胎兒染色體結(jié)構(gòu)異常、3例胎兒CMV陽(yáng)性)妊娠至分娩，無(wú)重大畸形，其余187例孕婦均引產(chǎn)。其余的990例孕婦中，流產(chǎn)或死胎引產(chǎn)12例，引產(chǎn)97例；足月妊娠881例，其中行剖宮產(chǎn)304例(早產(chǎn)2例，新生兒死亡3例，先天性心臟病2例，其余無(wú)明顯畸形或異常)，順產(chǎn)577例(早產(chǎn)21例，新生兒死亡1例，先天性心臟病3例，其余無(wú)明顯畸形或異常)。

3 討 論

染色體核型分析是產(chǎn)前細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的首選，可檢出染色體非整倍體性異常及大片段的染色體結(jié)構(gòu)異常[3]。本組1 182例超聲異常胎兒中有1 115例胎兒進(jìn)行染色體核型分析，異常核型檢出率為9.51%，略高于其他學(xué)者報(bào)告的3.27%～7.38%[4-5]，主要為染色體數(shù)目異常，21-三體綜合征、18-三體綜合征和特納綜合征等，占82.08%。其中13-三體綜合征、18-三體綜合征的超聲表現(xiàn)多為心臟、中樞系統(tǒng)、四肢、面部、腎臟等部位多發(fā)畸形；21-三體綜合征的超聲表現(xiàn)多為胎兒腦室增寬、心室強(qiáng)光斑、鼻骨異常、股骨偏短和腸管回聲增強(qiáng)等微小畸形及羊水過(guò)多；性染色體數(shù)目異常者中，僅45,X/46,XY核型有尿道下裂等生殖系統(tǒng)畸形。這表明超聲異常胎兒的染色體異常缺乏特異性，但超聲異常可作為產(chǎn)前染色體核型分析指征，提高染色體異常檢出率。

有研究顯示，對(duì)于導(dǎo)致部分兒童腦部發(fā)育、生長(zhǎng)發(fā)育異常和語(yǔ)言發(fā)育遲緩等臨床表型密切相關(guān)的致病性基因微缺失、微重復(fù)，常規(guī)染色體核型分析易漏診[6]。而分子生物學(xué)技術(shù)可檢出單個(gè)堿基的突變，基因芯片可檢出400 kb左右基因的拷貝數(shù)變異，且敏感性明顯高于染色體核型分析[7]，在結(jié)構(gòu)異常胎兒中基因芯片異常檢出率比染色體核型檢出率高1%～3%[8-9]。本研究有330例超聲異常胎兒進(jìn)行胎兒基因芯片檢測(cè)，基因異常檢出率為43.03%，高于染色體核型分析的異常檢出率(9.51%)，檢出致病性變異及基因突變36例，其中包括骨發(fā)育異常單基因病5例，腦積水和嬰兒型多囊腎各1例，這提示常規(guī)染色體核型分析結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)，可有效提高產(chǎn)前遺傳學(xué)因素異常檢出率，從而有效減少缺陷兒出生。

廣西人群地貧基因攜帶率高達(dá)24.51%，其中--SEA基因攜帶率為7.81%，胎兒水腫是主要出生缺陷[10]。強(qiáng)制婚檢的取消及對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群缺乏有效的追蹤措施，導(dǎo)致部分人群未進(jìn)行篩查和產(chǎn)前診斷，巴氏胎兒水腫綜合征在產(chǎn)前檢查或入院分娩時(shí)才由超聲檢查發(fā)現(xiàn)[11]。本組有108例超聲異常胎兒行臍靜脈血α地貧基因檢測(cè)，結(jié)果顯示重型α地貧檢出率高達(dá)53.70%，其主要超聲表現(xiàn)為胎兒心臟畸形及胸腹水。這應(yīng)引起相關(guān)部門的重視，加強(qiáng)地貧的干預(yù)力度、深度，不斷提高婚前、孕前及產(chǎn)前地貧篩查率，建立切實(shí)可靠的高風(fēng)險(xiǎn)人群追蹤體系，以便能有效地避免重型地貧患兒的出生。

CMV、弓形蟲(chóng)是引起先天性感染的常見(jiàn)病原體，妊娠期感染可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[12]。且CMV感染的新生兒可能會(huì)有智力缺陷、聽(tīng)力丟失或視力損害等臨床表現(xiàn)[13]。本研究對(duì)1 118例超聲異常胎兒進(jìn)行臍帶血宮內(nèi)感染病原體IgM檢測(cè)，CMV-IgM陽(yáng)性僅9例(0.81%)，CMV-IgM陽(yáng)性胎兒的超聲表現(xiàn)為胎兒腹水、四肢短小、側(cè)腦室增寬和生長(zhǎng)受限，均終止妊娠。9例CMV-IgM陽(yáng)性胎兒中，僅有2例孕婦產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)CMV陽(yáng)性，其余7例孕婦均未進(jìn)行篩查。為降低孕期先天性宮內(nèi)感染引起的超聲異常，建議應(yīng)在孕前進(jìn)行宮內(nèi)感染病原體檢測(cè)，如確認(rèn)感染應(yīng)及時(shí)治療。若妊娠后超聲發(fā)現(xiàn)胎兒異常，應(yīng)確認(rèn)孕婦是否有宮內(nèi)感染病原體感染，由于孕期病原體檢測(cè)指標(biāo)及病原體載量是動(dòng)態(tài)變化，即使孕婦單個(gè)指標(biāo)或單次CMV檢測(cè)陰性也不能排除胎兒CMV宮內(nèi)感染。

綜上所述，超聲異常胎兒可存在遺傳學(xué)因素異常及先天性宮內(nèi)感染情況，其染色體核型分析以數(shù)目異常為主，基因異常檢出率較高，重型α地貧也是超聲異常胎兒常見(jiàn)的異常遺傳學(xué)因素。常規(guī)染色體核型分析結(jié)合基因芯片檢測(cè)技術(shù)可以提高遺傳學(xué)因素異常檢出率。產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒異常時(shí)，聯(lián)合遺傳學(xué)因素及宮內(nèi)感染分析有助于發(fā)現(xiàn)其病因，為臨床咨詢提供重要依據(jù)。