張強(qiáng)

（杭州市下沙醫(yī)院胸外科 浙江 杭州 310018）

近年來，全世界的肺癌發(fā)病率明顯提高，肺癌發(fā)病率居惡性腫瘤發(fā)病率首位，隨著近年來電視胸腔鏡的發(fā)展，胸腔鏡肺葉切除術(shù)已成為I、Ⅱ、ⅢA期非小細(xì)胞肺癌的首選治療方法。胸腔鏡肺葉切除術(shù)后有一個(gè)常見問題就是胸腔內(nèi)殘腔，術(shù)后胸片可以證實(shí)這個(gè)問題，術(shù)后殘腔會(huì)導(dǎo)致術(shù)后胸腔引流較多、肺漏氣，甚至膿胸等并發(fā)癥。而這些并發(fā)癥都會(huì)增加患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重的導(dǎo)致2次手術(shù)，甚至死亡。本研究是通過術(shù)中壓榨膈神經(jīng)，暫時(shí)性抬高膈肌，減少胸腔內(nèi)殘腔，加快胸腔鏡肺癌術(shù)后康復(fù)。

1.資料與方法

選取2017年11月—2018年10月至杭州邵逸夫醫(yī)院胸外科行胸腔鏡肺葉切除患者，確定入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85歲，F(xiàn)EV1%＞55%，按計(jì)劃擬行胸腔鏡肺葉切除+淋巴結(jié)清掃患者，術(shù)前無明顯手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)、既往有胸部手術(shù)史或膈肌手術(shù)史、開胸手術(shù)、擬行肺段切除或者楔形切除、術(shù)前胸部CT提示膈肌抬高、腫瘤侵犯膈肌或膈神經(jīng)、術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸、術(shù)后配合不佳者、術(shù)后病理提示良性病變。對(duì)同意參與研究的患者，在手術(shù)前3天完善胸部CT、肺功能、血?dú)獾瘸Ｒ?guī)術(shù)前檢查，簽訂手術(shù)知情同意書和入組知情同意書，同時(shí)采用信封法隨機(jī)進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。最后實(shí)驗(yàn)組97例術(shù)中做了膈神經(jīng)壓榨操作，對(duì)照組105例沒有進(jìn)行膈神經(jīng)壓榨操作。

所有患者實(shí)施胸腔鏡肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，膈神經(jīng)壓榨由專人操作，在心包外側(cè)下肺靜脈水平分離膈神經(jīng)，予有齒卵圓鉗上3齒夾持膈神經(jīng)5秒后松開，對(duì)照組不用夾持膈神經(jīng)（所有手術(shù)操作保留錄像）。所有入組病人均留置胸管（24號(hào)帶針乳膠管，臺(tái)灣），術(shù)后負(fù)壓吸引，術(shù)中均使用強(qiáng)生愛惜龍直線切割閉合器。

記錄患者每日血氧飽和度、呼吸頻率、胸腔引流量、拔管天數(shù)，術(shù)后第1天、第2天、出院當(dāng)天檢查立位胸片（評(píng)估膈肌抬高程度），記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后24小時(shí)引流量少于200ml，且引流液顏色為淡黃色，肺無漏氣可予拔出胸腔引流管，拔出胸引管后1～2天予出院。期間根據(jù)患者一般情況，制定相同康復(fù)計(jì)劃。

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組間比較采用方差分析或t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組病人特點(diǎn)沒有顯著性差異，見表1。

表1 數(shù)據(jù)特點(diǎn)

2.2 膈神經(jīng)壓榨組在術(shù)后引流量、拔管時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，有顯著性差異（P＜0.05），但在術(shù)后呼吸頻率、飽和度等生命體征方面無顯著性差異，見表2。

表2 術(shù)后觀測(cè)指標(biāo) （）

表2 術(shù)后觀測(cè)指標(biāo) （）

實(shí)驗(yàn)組（97） 對(duì)照組（105） P住院時(shí)間（天） 7.8±1.5 8.1±1.7 0.232拔管時(shí)間（天） 2.5±0.2 3.2±0.3＜0.05術(shù)后48小時(shí)內(nèi)總引流量（毫升） 568±85 680±77＜0.05呼吸頻率（次/分） 18.2±1.4 18.3±1.3 0.495飽和度（%） 98.4±0.4 98.6±0.6 0.238

2.3 兩組在術(shù)后并發(fā)癥方面沒有顯著性差異，見表3。

表3 術(shù)后主要并發(fā)癥

3.討論

常規(guī)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后，剩余的肺葉不能完全貼合胸腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)存在殘腔，其發(fā)生率很高。盡管75%的患者一段時(shí)間后術(shù)后殘腔會(huì)完全吸收，但14%的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[1]。術(shù)后殘腔較大會(huì)增加胸腔引流量、肺漏氣的風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)膿胸。胸膜殘腔若能較早閉合，可減少患者術(shù)后引流量，減少肺漏氣，提前拔管，減少殘腔的繼發(fā)感染及膿胸的發(fā)生。

膈神經(jīng)冷凍、人工氣腹、膈神經(jīng)麻醉等都是目前常用的肺葉切除術(shù)后控制胸腔容積的方法。膈神經(jīng)冷凍是用冷凍治療機(jī)-65℃液態(tài)二氧化碳冷凍膈神經(jīng)60秒，造成膈神經(jīng)一過性麻痹，從而引起膈肌抬高達(dá)到治療目的，研究顯示肺葉切除術(shù)中膈神經(jīng)冷凍能有效減少術(shù)后胸腔引流量、減少術(shù)后殘腔形成且拔管時(shí)間短，且對(duì)呼吸和循環(huán)沒有影響[2,3]。該研究3個(gè)月后膈肌活動(dòng)和肺功能沒有受到影響。但此方法需要特殊的冷凍治療治療機(jī)，設(shè)備復(fù)雜，需要專人進(jìn)行操作。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者采用人工氣腹來消滅殘腔，取得很好療效。人工氣腹是將二氧化碳注入至腹腔，提高腹腔內(nèi)壓力，從而抬高膈肌，有效減少胸腔內(nèi)殘腔。但人工氣腹會(huì)引起腹脹、反胃、腹痛、惡心、納差等不適，且需要反復(fù)操作，增加腹腔操作把手術(shù)過于復(fù)雜化，減少的胸腔內(nèi)殘腔的優(yōu)勢(shì)抵不過帶來的副反應(yīng)[4]。同樣也有人嘗試在膈神經(jīng)周圍注射麻醉藥品，如利多卡因或羅哌卡因，利用藥物使膈神經(jīng)麻痹，膈肌升高，但藥物效果持續(xù)時(shí)間短，效果短暫，部分患者存在藥物過敏等問題[4]。而膈神經(jīng)壓榨操作簡(jiǎn)單，只需術(shù)中使用卵元鉗夾閉膈神經(jīng)數(shù)秒，操作簡(jiǎn)單，效果明顯。

本研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)后引流量和拔管時(shí)間明顯少于對(duì)照組，膈神經(jīng)短暫壓榨后引起膈肌暫時(shí)麻痹抬高，術(shù)后胸片證實(shí)膈神經(jīng)壓榨后膈肌抬高較對(duì)照組明顯，且不影響呼吸頻率和飽和度，證明膈神經(jīng)壓榨不會(huì)引起呼吸功能問題。兩組之間術(shù)后主要并發(fā)癥方面也沒有顯著性差異，術(shù)后3月門診復(fù)查隨訪，患者呼吸活動(dòng)無明顯不適。膈神經(jīng)壓榨后引起神經(jīng)的短暫麻痹、水腫，神經(jīng)沒有離斷，不會(huì)引起神經(jīng)永久性損傷，有很好的安全性。

也有研究表明，膈神經(jīng)阻滯也能有效減少術(shù)側(cè)肩部疼痛[5]。膈胸膜的神經(jīng)支配有以下的特點(diǎn)：（1）膈胸膜的中央?yún)^(qū)和周圍區(qū)接受不同的神經(jīng)支配；（2）支配膈胸膜的神經(jīng)，其分支又支配其他區(qū)域。因此，當(dāng)膈胸膜受到胸腔引流管和手術(shù)操作刺激時(shí)，可產(chǎn)生牽涉性疼痛。比如，肋間神經(jīng)既分布于膈胸膜周圍部，也分布于腹前壁和下胸膜，當(dāng)膈肌周圍部胸膜受刺激時(shí)，在腹前壁和下胸膜就出現(xiàn)牽涉性痛。分布于膈胸膜中央?yún)^(qū)的膈神經(jīng)，傳入神經(jīng)纖維主要來源于第3、4頸神經(jīng)的后根，其對(duì)應(yīng)的皮膚感覺區(qū)域位于頸部和肩部。所以，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后放置的引流管和手術(shù)操作會(huì)刺激膈肌而引起肩胛區(qū)牽涉性痛，尤其是膈肌粘連較重時(shí)更為明顯。預(yù)防措施是有以下幾點(diǎn)：（1）胸腔鏡肺葉切除術(shù)后胸腔引流管位置不能過低，防止刺激膈肌引起肩部牽扯性疼痛；（2）膈神經(jīng)壓榨、冷凍、麻醉阻滯等都能引起膈神經(jīng)短暫麻痹，減少肩部牽扯痛；（3）術(shù)后應(yīng)用止痛藥物，包括靜脈、口服非甾體類止痛藥和阿片類止痛藥；（4）術(shù)后盡早拔出胸腔引流管，減少對(duì)膈肌的刺激。

在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后疼痛控制方便，除了肩部疼痛，患者主訴最多的就是肋間神經(jīng)痛，包括開胸切口疼痛和胸腔鏡胸腔引流管處疼痛。早期很多文獻(xiàn)表明，開胸術(shù)中壓榨肋間神經(jīng)，能有效緩解切口術(shù)后疼痛[6]。因此胸腔鏡肺葉切除術(shù)中除了壓榨膈神經(jīng)，我們也可以同時(shí)壓榨肋間神經(jīng)，尤其是胸腔引流管置管處肋間。

但本實(shí)驗(yàn)也有很多不足之處，手術(shù)操作難度、操作醫(yī)生、系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃程度、患者個(gè)人情況等都會(huì)影響術(shù)后引流量，拔管時(shí)機(jī)雖有客觀拔管指征，但如果患者肋間疼痛明顯也會(huì)提前拔除胸腔引流管，影響實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確性。壓榨膈神經(jīng)時(shí)間和力度尚沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，需要后期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和大樣本臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

綜上，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后，壓榨膈神經(jīng)引起神經(jīng)暫時(shí)性麻痹，抬高膈肌，減少胸腔內(nèi)殘腔，減少肺漏氣可能，對(duì)于減少肩部牽扯痛也有一定效果，加快了肺癌患者術(shù)后康復(fù)，同時(shí)對(duì)患者呼吸功能沒有影響，值得胸外科醫(yī)生術(shù)中嘗試和推廣。