李鋼 高洪強(qiáng) 宋斌 翁黎明 巴雅爾 馬靚

（上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院普外科 上海 201411）

目前對(duì)于復(fù)雜性膽囊疾病，臨床上主要采用腹腔鏡下逆行和次全膽囊切除術(shù)兩種手術(shù)方式[1]。本文對(duì)兩種手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年6月我院普外科收治入院的84例復(fù)雜性膽囊疾病患者，按手術(shù)方式不同分為對(duì)照組（42例）與觀察組（42例）。對(duì)照組采用腹腔鏡逆行切除術(shù)，觀察組采用腹腔鏡次全切除術(shù)。兩組一般資料（性別、年齡、病程）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中青年患者；（2）膽囊壁厚度＜5mm；（3）臨床表現(xiàn)均為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等等；（4）術(shù)前CT及彩超檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證；患者術(shù)前檢查不規(guī)范；心、腎、肝功能障礙；有出血性疾病或凝血功能障礙等；患者有手術(shù)禁忌證。所有患者告知到位，并自愿簽署書面知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

對(duì)照組：采用腹腔鏡下逆行膽囊切除手術(shù)方法，手術(shù)過程具體如下：引導(dǎo)患者取仰臥位、頭高腳低位，右側(cè)身體抬高。行常規(guī)麻醉與插管處理，自患者膽囊底部進(jìn)入，將其膽囊漿膜分離并游離至囊頸部，接著依次進(jìn)行分離、結(jié)扎以及分離切斷動(dòng)脈，充分暴露整個(gè)膽囊。取距膽總管約0.5cm的膽囊開口處實(shí)施雙線結(jié)扎管，取兩線間將膽囊管切斷，并切斷移除膽囊。

觀察組：采用次全膽囊切除手術(shù)方法，手術(shù)過程具體如下：采用與對(duì)照組相同的體位與麻醉方式。采用4孔法施術(shù)，取其劍突下、臍下緣、臍水平線、腋前線以及右肋緣下四處各建立1個(gè)操作孔，并置入腹腔鏡。手術(shù)過程中保留膽囊后壁黏膜，僅需切除膽囊前壁，電凝燒灼膽囊黏膜；游離、套扎、切斷近壺腹部膽囊管；三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)粘連無法分清者，在黏膜面將膽囊管內(nèi)口縫合；膽囊頸部嵌頓結(jié)石者先行取石；完成后生理鹽水沖洗術(shù)野，止血，常規(guī)放置腹腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中出血量；術(shù)后康復(fù)情況（包括術(shù)后引流時(shí)間、腹腔引流量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間以及住院時(shí)間）；以及術(shù)后并發(fā)癥（包括切口感染、膽瘺及出血等）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0對(duì)所有計(jì)量和計(jì)數(shù)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間顯著縮短；并且術(shù)中補(bǔ)液量和術(shù)中出血量也較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)中補(bǔ)液量（ml）觀察組 42 85.22±18.48 77.68±21.36 823.32±140.55對(duì)照組 42 109.24±15.27 98.15±19.24 961.22±152.39 t - 6.49 4.61 4.31 P -＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后僅有1例出現(xiàn)切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%；而對(duì)照組發(fā)生率為7.14%，各有1例出現(xiàn)切口感染，膽瘺和出血(P＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

兩組在腹腔引流量（ml/d）和術(shù)后引流時(shí)間（d）方面沒有差異，治療組在胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較 （）

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較 （）

住院時(shí)間(d)觀察組42 1.2±0.4 110.57±27.50 2.87±0.66 5.1±0.9 5.8±0.4 3.8±0.8對(duì)照組42 2.8±0.2 114.47±28.86 3.11±0.62 18.2±1.1 7.9±0.8 6.1±1.1 t - 23.19 0.63 1.72 59.73 15.22 10.96 P -＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別 n胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(d)腹腔引流量（ml/d）術(shù)后引流時(shí)間（d）進(jìn)食時(shí)間(h)下床活動(dòng)時(shí)間（h）

3.討論

有關(guān)復(fù)雜性膽囊疾病的定義，目前醫(yī)學(xué)界尚未達(dá)成一致。有人提出，由于各種病變?cè)驅(qū)е率中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難度增加的膽囊可稱為復(fù)雜膽囊[2]。臨床上常見的復(fù)雜膽囊主要有以下幾種情況：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊急性炎癥以及膽囊壁增厚等等[3]。這些情況會(huì)大幅度提高手術(shù)難度，并常常會(huì)引起一些手術(shù)并發(fā)癥，如出血、膽管損傷等，從而不利于患者的康復(fù)[4]。目前對(duì)于復(fù)雜性膽囊疾病，臨床上主要采用腹腔鏡下逆行和次全膽囊切除術(shù)兩種手術(shù)方式。但是，這兩種方法孰優(yōu)孰劣仍存在爭議[5，6]。

本文結(jié)果顯示，對(duì)照組以膽囊底端為起點(diǎn)，逆向向膽囊頸端推進(jìn)，然后對(duì)膽囊進(jìn)行手術(shù)分離，從而可以有效防止膽總管損傷。但是，對(duì)于瘢痕膽囊患者，如果出現(xiàn)膽囊壁粘連，那么在分離過程中可能會(huì)耗時(shí)過長。同時(shí)，還有可能會(huì)出現(xiàn)膽總管結(jié)石并發(fā)癥[7]。相比之下，觀察組手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)在于無需切除膽囊后壁，僅僅只是切除前壁，這樣的話可避免分離膽囊壁時(shí)出現(xiàn)大量出血，也不會(huì)對(duì)周圍組織造成損傷。對(duì)于一些膽囊壁增厚，厚薄不均，層次結(jié)構(gòu)不清晰的患者，這種方法的優(yōu)勢(shì)更加明顯。但是，由于在手術(shù)過程中需要切開膽囊取出結(jié)石，有可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)石散落。因此需要注意采取預(yù)防措施，同時(shí)采用生理鹽水充分沖洗手術(shù)視野，從而防止結(jié)石進(jìn)入膽總管引發(fā)并發(fā)癥。

觀察組患者經(jīng)過腹腔鏡下次全膽囊切除術(shù)后，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量均低于對(duì)照組，差異明顯（P＜0.05）。觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡下次全膽囊切除術(shù)可提高患者的治療效果，具有臨床推廣價(jià)值。