王金昌,徐守成,胡志紅,王天斌,么乃勛,王顯芝
(1.吉林市人民醫(yī)院,吉林 吉林 132001;2.北華大學(xué)醫(yī)學(xué)院,吉林 吉林 132013;3.北華大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林吉林 132011)
腕管綜合征(CST)是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓所產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)感覺和/或運(yùn)動功能障礙等癥狀的臨床綜合征,是常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病[1],治療手段包括保守及手術(shù)治療.目前以手術(shù)治療為主,包括切開松解、經(jīng)腕管鏡微創(chuàng)松解等方法.經(jīng)腕管鏡微創(chuàng)手術(shù)因其具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛少、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為主要的治療手段[2].但經(jīng)腕管鏡微創(chuàng)手術(shù)不能在直視下測量正中神經(jīng)的直徑,以及評估正中神經(jīng)卡壓、水腫、瘢痕的程度、術(shù)中神經(jīng)松解的程度、預(yù)判術(shù)后恢復(fù)的效果等.通過正中神經(jīng)形態(tài)的變化評估腕管綜合征術(shù)后臨床效果的報(bào)道較少,本研究旨在探討腕管綜合征經(jīng)腕管鏡微創(chuàng)手術(shù)后CSA-Ⅰ變化與術(shù)后評估臨床效果的各項(xiàng)客觀、主觀指標(biāo)之間的關(guān)系.
2016年1月—2017年11月吉林市人民醫(yī)院收治71例腕管綜合征患者,其中,男13例,女58例,右側(cè)43例,左側(cè)28例,年齡34~69歲,平均(51.5±1.7)歲,病程 3 個(gè)月~16 個(gè)月,平均(9.5±1.1)個(gè)月.
入選標(biāo)準(zhǔn):患手具有橈側(cè)3個(gè)半手指自覺麻木,并存在感覺障礙,偶有夜間麻醒史,Phalen征陽性等典型體征的單側(cè)手發(fā)?。?];常規(guī)超聲檢查除外腕管內(nèi)囊腫、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、脂肪瘤、血管瘤等占位,CSA-Ⅰ截面積>9 mm2[4];經(jīng)電生理檢查正中神經(jīng)中指至腕部節(jié)段 SNCV<45 m/s,SNAP<10 V,或較健側(cè)下降>50%[5];示指指腹兩點(diǎn)分辨率>4 mm[6].并按顧玉東2010年提出的《腕管綜合征的臨床分型及資料方案》[7]將患者分為3型:輕型、中型、重型.其中輕型6例,重型2例,因數(shù)量不足,重點(diǎn)分析中型的變化.
1.2.1 超聲檢查
應(yīng)用GE Logiq9彩色多普勒超聲診斷儀(多線陣探頭,頻率13 MHz)對患者的健側(cè)與患側(cè)同時(shí)進(jìn)行檢測.受檢者患者取坐位,行雙上肢檢查,上肢前屈外展45°,肘關(guān)節(jié)屈曲45°,前臂水平放置,掌心向上,在超聲檢查過程中囑患者放松腕關(guān)節(jié).首先應(yīng)用二維超聲對正中神經(jīng)進(jìn)行掃描,將超聲探頭掃描平面與前臂縱軸平行,對腕管及正中神經(jīng)進(jìn)行縱向掃描,觀察腕管內(nèi)正中神經(jīng)的位置、走行及卡壓部位,并觀察腕管內(nèi)是否存在占位情況,再將超聲探頭掃描平面與前臂縱軸垂直,檢查腕管入口處正中神經(jīng)的直徑與截面積,每側(cè)檢查3次,取平均值.分別記錄健側(cè)與患側(cè)情況.
1.2.2 神經(jīng)電生理檢查
應(yīng)用尼高力肌電圖儀進(jìn)行感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查,患者仰臥位,患側(cè)及健側(cè)同時(shí)檢測,上肢輕度外展,手掌向上.采用順向刺激,刺激電極的陰極置于近端,陽極置于遠(yuǎn)端.記錄電極沿神經(jīng)放置,底線放置于記錄電極和刺激電極之間,測量拇指到腕部正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度.分別記錄健側(cè)與患側(cè)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)情況.
1.2.3 示指指腹兩點(diǎn)分辨率的檢查
穩(wěn)住患者示指,讓患者閉上眼睛,使用兩點(diǎn)鑒別試驗(yàn)儀,沿指腹的兩側(cè)縱向測試,兩點(diǎn)之間的距離從大到小,直到不能分辨兩點(diǎn)為止.分別記錄健側(cè)與患側(cè)測試的距離.
1.2.4 腕管功能喪失評分情況
按腕管(正中神經(jīng))功能喪失評分調(diào)查表[8]的內(nèi)容評估健側(cè)與患側(cè)各種主觀與客觀情況,并記錄.
患者取仰臥位,手術(shù)部位行局部阻滯+浸潤麻醉,應(yīng)用施樂輝腕管鏡,采用Chow技術(shù)進(jìn)行手術(shù).標(biāo)記患手手術(shù)入口,觸及豌豆骨近端,用小圓圈標(biāo)記.根據(jù)手的大小,從豌豆近極橈側(cè)畫15~20 mm橫線,距離第一條線末端向近側(cè)5 mm畫第二條線,與第一條線保持1∶3的比例.從第二條線末端畫長約10 mm小虛線為入口.拇指充分外展,從其遠(yuǎn)側(cè)緣畫一條線與前臂縱軸垂直,從第三指蹼平行于前臂縱軸畫第二條線,這兩條線相交成直角,在交點(diǎn)處畫一平分線,距交點(diǎn)近側(cè)1 cm處為出口.于入口處橫行切開1 cm的小切口,應(yīng)用專用開槽套管代鈍頭管芯裝插入腕管,穿出遠(yuǎn)端出口,拔出管芯,用探針確認(rèn)腕橫韌帶的遠(yuǎn)、近端,分別用推刀、鉤刀、三角刀切開腕橫韌帶,于入口及出口處各縫合一針,閉合創(chuàng)口.術(shù)后立即開始主動活動,以減少手術(shù)部位神經(jīng)肌腱的粘連[9],術(shù)后2周拆除縫合線.
術(shù)后隨訪,在術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月針對健側(cè)與術(shù)側(cè)再次檢測,并分別記錄術(shù)前與術(shù)后健側(cè)與患側(cè)的檢測結(jié)果.
全部資料經(jīng)整理核實(shí)編碼后,應(yīng)用SPSS 17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,雙軌錄入,經(jīng)邏輯檢、糾錯(cuò)后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,以均數(shù)為主要分析指標(biāo),將獲得的數(shù)據(jù)通過t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05.
術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)健側(cè)與患側(cè)CSA-Ⅰ情況見表1.術(shù)前超聲可明確探及正中神經(jīng)在腕管內(nèi)的走行及卡壓部位,患側(cè)術(shù)后1周CSA-Ⅰ無明顯改善.術(shù)后1個(gè)月CSA-Ⅰ有一定的改善.術(shù)后3個(gè)月與1個(gè)月比較無明顯改善,且一部分患者出現(xiàn)截面積輕度增大,但較術(shù)前及術(shù)后1周仍有改善.術(shù)后6個(gè)月時(shí),患側(cè)改善明顯,部分接近健側(cè).
術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)健側(cè)與患側(cè)正中神經(jīng)拇指到腕部正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度情況見表2.術(shù)后1周患側(cè)SNCV明顯改善,術(shù)后1個(gè)月SNCV與術(shù)后1周比較改善不明顯.術(shù)后3個(gè)月與1個(gè)月比較改善不明顯,且一部分患者出現(xiàn)SNCV減慢.術(shù)后6個(gè)月時(shí),正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度改善明顯,部分接近健側(cè).
術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)健側(cè)與患側(cè)示指指腹兩點(diǎn)分辨率檢查情況見表3.術(shù)后1周患側(cè)兩點(diǎn)分辨率無明顯改善,術(shù)后1,3個(gè)月兩點(diǎn)分辨率有一定的改善,但不明顯.術(shù)后6個(gè)月改善明顯,部分接近健側(cè).
術(shù)前及術(shù)后在不同時(shí)間點(diǎn)按腕管(正中神經(jīng))功能喪失評分調(diào)查表的內(nèi)容評估健側(cè)與患側(cè)各種主觀與客觀情況.見表4.術(shù)后1周患側(cè)評分改善較小,術(shù)后1~3個(gè)月評分較術(shù)后1周改善明顯,術(shù)后6個(gè)月改善明顯,部分接近健側(cè).
CSA-Ⅰ變化與正中神經(jīng)中指至腕部節(jié)段SNCV、示指指腹兩點(diǎn)分辨率、腕管(正中神經(jīng))功能喪失評分呈正相關(guān)系,用相關(guān)系數(shù)r表示相關(guān)度.見表 5.
表1 不同時(shí)間點(diǎn)超聲檢查結(jié)果Tab.1Results of ultrasonic examination at different times(珋x±s)
表2 不同時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)電生理檢查結(jié)果Tab.2Results of neuroelectrophysiological examination at different times(珋x±s)
表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩點(diǎn)分辨率檢查結(jié)果Tab.3Results of two-point resolution test at different times(珋x±s)
表4 功能喪失評分情況Tab.4Results of dysfunction score(珋x±s)
表5 不同時(shí)間點(diǎn)檢查結(jié)果及相關(guān)指標(biāo)Tab.5 The examination results and relevant indexes at different times
腕管綜合征是常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病,隨著超聲設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展,應(yīng)用超聲檢查可進(jìn)一步評估腕管綜合征正中神經(jīng)形態(tài)學(xué)變化.
影像及解剖研究發(fā)現(xiàn):腕管綜合征患者正中神經(jīng)卡壓臨床解剖特征多表現(xiàn)鉤骨鉤平面(屈肌支持帶最厚處正中神經(jīng)及近端豌豆骨平面)正中神經(jīng)的膨脹,鉤骨鉤平面近端臨近的豌豆骨平面處于腕管入口、屈肌支持帶的邊緣,多數(shù)腕管綜合征患者該處正中神經(jīng)前壁相對薄弱,由于嚴(yán)重的卡壓常導(dǎo)致鉤骨鉤平面正中神經(jīng)軸漿流受阻,而使豌豆骨平面容易形成神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu),導(dǎo)致正中神經(jīng)截面積增大,近端出現(xiàn)水腫.豌豆骨平面即腕管入口處正中神經(jīng)截面積增大是腕管綜合征最具特征的形態(tài)學(xué)變化[11].
目前,腕管綜合征以腕管松解術(shù)為主,主要包括開放式腕管松解減壓術(shù)和經(jīng)腕管鏡微創(chuàng)腕管松解術(shù),經(jīng)腕管鏡微創(chuàng)腕管松解手術(shù)因其具有損傷小、手術(shù)操作便捷、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),逐漸成為手術(shù)治療的主要方式.
開放手術(shù)可以在術(shù)中直視下觀察、測量正中神經(jīng)的直徑,評估正中神經(jīng)卡壓、水腫、瘢痕的程度及術(shù)中神經(jīng)松解的程度等.但對其術(shù)后的臨床效果評估除神經(jīng)電生理檢查的客觀指標(biāo)外,主要還是以患者自我感受的直觀指標(biāo)為主.應(yīng)用經(jīng)腕管鏡治療腕管綜合征具有很多優(yōu)點(diǎn),但在術(shù)中無法直視下觀察正中神經(jīng)改變,對其療效的評估主要依靠患者的主觀感覺,除神經(jīng)電生理檢查外,缺少其他客觀的指標(biāo).
近些年,隨著超聲設(shè)備、技術(shù)的發(fā)展及人們針對周圍神經(jīng)在影像及解剖方面的深入研究,應(yīng)用超聲技術(shù)對周圍神經(jīng)損傷的診斷手段越來越成熟,特別是在腕管綜合征的診斷中更有獨(dú)特的優(yōu)勢[12].Tail等[13]運(yùn)用 meta分析法分析 1990—2010年運(yùn)用超聲技術(shù)對腕管綜合征的結(jié)果顯示:CSA-Ⅰ大于9 mm可確定為腕管綜合征.
CSA-Ⅰ只反映了腕管內(nèi)正中神經(jīng)形態(tài)變化的一個(gè)部位,而腕管內(nèi)正中神經(jīng)常有多種變化,如既有神經(jīng)卡壓部位的變細(xì),又有卡壓兩端神經(jīng)的腫脹.由于腕管綜合征正中神經(jīng)卡壓部位不定,而多數(shù)卡壓部位位于腕管出口處.但其入口處常出現(xiàn)腫脹,并具有豌豆骨的骨性標(biāo)志,使操作具有可重復(fù)性.因此,本研究采用CSA-Ⅰ作為超聲檢測的指標(biāo),尋找腕管綜合征在經(jīng)腕管鏡微創(chuàng)手術(shù)后不同時(shí)期CSA-Ⅰ變化與拇指到腕部正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度、示指指腹兩點(diǎn)分辨率、腕管(正中神經(jīng))功能喪失評分等變化的關(guān)系.腕管綜合征正中神經(jīng)松解術(shù)后評估手段在不同時(shí)間段反映的結(jié)果也存在差異,拇指到腕部正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度相對更加敏感,在3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)明顯的陽性結(jié)果,而兩點(diǎn)分辨率與腕管(正中神經(jīng))功能喪失評分在6個(gè)月以后出現(xiàn)陽性結(jié)果.在其恢復(fù)過程中,不同時(shí)間段存在不同的恢復(fù)速度,考慮可能是手術(shù)恢復(fù)期瘢痕再次對正中神經(jīng)的影響及患者主觀因素的影響.CSA-Ⅰ在1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)陽性結(jié)果相對較敏感,且與其他檢測結(jié)果變化呈正相關(guān)系.本研究顯示:CSA-Ⅰ的數(shù)值及變化可以作為腕管綜合征腕管鏡術(shù)后評估其恢復(fù)進(jìn)度與程度的客觀參考指標(biāo).