王金昌，徐守成，胡志紅，王天斌，么乃勛，王顯芝

(1.吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001;2.北華大學(xué)醫(yī)學(xué)院，吉林 吉林 132013;3.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林吉林 132011)

腕管綜合征(CST)是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓所產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)感覺和/或運(yùn)動功能障礙等癥狀的臨床綜合征，是常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病［1］，治療手段包括保守及手術(shù)治療.目前以手術(shù)治療為主，包括切開松解、經(jīng)腕管鏡微創(chuàng)松解等方法.經(jīng)腕管鏡微創(chuàng)手術(shù)因其具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛少、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為主要的治療手段［2］.但經(jīng)腕管鏡微創(chuàng)手術(shù)不能在直視下測量正中神經(jīng)的直徑，以及評估正中神經(jīng)卡壓、水腫、瘢痕的程度、術(shù)中神經(jīng)松解的程度、預(yù)判術(shù)后恢復(fù)的效果等.通過正中神經(jīng)形態(tài)的變化評估腕管綜合征術(shù)后臨床效果的報(bào)道較少，本研究旨在探討腕管綜合征經(jīng)腕管鏡微創(chuàng)手術(shù)后CSA-Ⅰ變化與術(shù)后評估臨床效果的各項(xiàng)客觀、主觀指標(biāo)之間的關(guān)系.

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年1月—2017年11月吉林市人民醫(yī)院收治71例腕管綜合征患者，其中，男13例，女58例，右側(cè)43例，左側(cè)28例，年齡34～69歲，平均(51.5±1.7)歲，病程 3 個(gè)月～16 個(gè)月，平均(9.5±1.1)個(gè)月.

入選標(biāo)準(zhǔn):患手具有橈側(cè)3個(gè)半手指自覺麻木，并存在感覺障礙，偶有夜間麻醒史，Phalen征陽性等典型體征的單側(cè)手發(fā)?。?］;常規(guī)超聲檢查除外腕管內(nèi)囊腫、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、脂肪瘤、血管瘤等占位，CSA-Ⅰ截面積＞9 mm2［4］;經(jīng)電生理檢查正中神經(jīng)中指至腕部節(jié)段 SNCV＜45 m/s，SNAP＜10 V，或較健側(cè)下降＞50%［5］;示指指腹兩點(diǎn)分辨率＞4 mm［6］.并按顧玉東2010年提出的《腕管綜合征的臨床分型及資料方案》［7］將患者分為3型:輕型、中型、重型.其中輕型6例，重型2例，因數(shù)量不足，重點(diǎn)分析中型的變化.

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查

應(yīng)用GE Logiq9彩色多普勒超聲診斷儀(多線陣探頭，頻率13 MHz)對患者的健側(cè)與患側(cè)同時(shí)進(jìn)行檢測.受檢者患者取坐位，行雙上肢檢查，上肢前屈外展45°，肘關(guān)節(jié)屈曲45°，前臂水平放置，掌心向上，在超聲檢查過程中囑患者放松腕關(guān)節(jié).首先應(yīng)用二維超聲對正中神經(jīng)進(jìn)行掃描，將超聲探頭掃描平面與前臂縱軸平行，對腕管及正中神經(jīng)進(jìn)行縱向掃描，觀察腕管內(nèi)正中神經(jīng)的位置、走行及卡壓部位，并觀察腕管內(nèi)是否存在占位情況，再將超聲探頭掃描平面與前臂縱軸垂直，檢查腕管入口處正中神經(jīng)的直徑與截面積，每側(cè)檢查3次，取平均值.分別記錄健側(cè)與患側(cè)情況.

1.2.2 神經(jīng)電生理檢查

應(yīng)用尼高力肌電圖儀進(jìn)行感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，患者仰臥位，患側(cè)及健側(cè)同時(shí)檢測，上肢輕度外展，手掌向上.采用順向刺激，刺激電極的陰極置于近端，陽極置于遠(yuǎn)端.記錄電極沿神經(jīng)放置，底線放置于記錄電極和刺激電極之間，測量拇指到腕部正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度.分別記錄健側(cè)與患側(cè)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)情況.

1.2.3 示指指腹兩點(diǎn)分辨率的檢查

穩(wěn)住患者示指，讓患者閉上眼睛，使用兩點(diǎn)鑒別試驗(yàn)儀，沿指腹的兩側(cè)縱向測試，兩點(diǎn)之間的距離從大到小，直到不能分辨兩點(diǎn)為止.分別記錄健側(cè)與患側(cè)測試的距離.

1.2.4 腕管功能喪失評分情況

按腕管(正中神經(jīng))功能喪失評分調(diào)查表［8］的內(nèi)容評估健側(cè)與患側(cè)各種主觀與客觀情況，并記錄.

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥位，手術(shù)部位行局部阻滯+浸潤麻醉，應(yīng)用施樂輝腕管鏡，采用Chow技術(shù)進(jìn)行手術(shù).標(biāo)記患手手術(shù)入口，觸及豌豆骨近端，用小圓圈標(biāo)記.根據(jù)手的大小，從豌豆近極橈側(cè)畫15～20 mm橫線，距離第一條線末端向近側(cè)5 mm畫第二條線，與第一條線保持1∶3的比例.從第二條線末端畫長約10 mm小虛線為入口.拇指充分外展，從其遠(yuǎn)側(cè)緣畫一條線與前臂縱軸垂直，從第三指蹼平行于前臂縱軸畫第二條線，這兩條線相交成直角，在交點(diǎn)處畫一平分線，距交點(diǎn)近側(cè)1 cm處為出口.于入口處橫行切開1 cm的小切口，應(yīng)用專用開槽套管代鈍頭管芯裝插入腕管，穿出遠(yuǎn)端出口，拔出管芯，用探針確認(rèn)腕橫韌帶的遠(yuǎn)、近端，分別用推刀、鉤刀、三角刀切開腕橫韌帶，于入口及出口處各縫合一針，閉合創(chuàng)口.術(shù)后立即開始主動活動，以減少手術(shù)部位神經(jīng)肌腱的粘連［9］，術(shù)后2周拆除縫合線.

1.4 復(fù)查的內(nèi)容

術(shù)后隨訪，在術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月針對健側(cè)與術(shù)側(cè)再次檢測，并分別記錄術(shù)前與術(shù)后健側(cè)與患側(cè)的檢測結(jié)果.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部資料經(jīng)整理核實(shí)編碼后，應(yīng)用SPSS 17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙軌錄入，經(jīng)邏輯檢、糾錯(cuò)后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以均數(shù)為主要分析指標(biāo)，將獲得的數(shù)據(jù)通過t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05.

2 結(jié) 果

2.1 超聲檢查結(jié)果

術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)健側(cè)與患側(cè)CSA-Ⅰ情況見表1.術(shù)前超聲可明確探及正中神經(jīng)在腕管內(nèi)的走行及卡壓部位，患側(cè)術(shù)后1周CSA-Ⅰ無明顯改善.術(shù)后1個(gè)月CSA-Ⅰ有一定的改善.術(shù)后3個(gè)月與1個(gè)月比較無明顯改善，且一部分患者出現(xiàn)截面積輕度增大，但較術(shù)前及術(shù)后1周仍有改善.術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患側(cè)改善明顯，部分接近健側(cè).

2.2 神經(jīng)電生理檢查結(jié)果

術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)健側(cè)與患側(cè)正中神經(jīng)拇指到腕部正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度情況見表2.術(shù)后1周患側(cè)SNCV明顯改善，術(shù)后1個(gè)月SNCV與術(shù)后1周比較改善不明顯.術(shù)后3個(gè)月與1個(gè)月比較改善不明顯，且一部分患者出現(xiàn)SNCV減慢.術(shù)后6個(gè)月時(shí)，正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度改善明顯，部分接近健側(cè).

2.3 兩點(diǎn)分辨率檢查結(jié)果

術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)健側(cè)與患側(cè)示指指腹兩點(diǎn)分辨率檢查情況見表3.術(shù)后1周患側(cè)兩點(diǎn)分辨率無明顯改善，術(shù)后1，3個(gè)月兩點(diǎn)分辨率有一定的改善，但不明顯.術(shù)后6個(gè)月改善明顯，部分接近健側(cè).

2.4 功能喪失評分情況

術(shù)前及術(shù)后在不同時(shí)間點(diǎn)按腕管(正中神經(jīng))功能喪失評分調(diào)查表的內(nèi)容評估健側(cè)與患側(cè)各種主觀與客觀情況.見表4.術(shù)后1周患側(cè)評分改善較小，術(shù)后1～3個(gè)月評分較術(shù)后1周改善明顯，術(shù)后6個(gè)月改善明顯，部分接近健側(cè).

2.5 CSA-Ⅰ變化與其他各測量結(jié)果之間的關(guān)系

CSA-Ⅰ變化與正中神經(jīng)中指至腕部節(jié)段SNCV、示指指腹兩點(diǎn)分辨率、腕管(正中神經(jīng))功能喪失評分呈正相關(guān)系，用相關(guān)系數(shù)r表示相關(guān)度.見表 5.

表1 不同時(shí)間點(diǎn)超聲檢查結(jié)果Tab.1Results of ultrasonic examination at different times(珋x±s)

表2 不同時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)電生理檢查結(jié)果Tab.2Results of neuroelectrophysiological examination at different times(珋x±s)

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩點(diǎn)分辨率檢查結(jié)果Tab.3Results of two-point resolution test at different times(珋x±s)

表4 功能喪失評分情況Tab.4Results of dysfunction score(珋x±s)

表5 不同時(shí)間點(diǎn)檢查結(jié)果及相關(guān)指標(biāo)Tab.5 The examination results and relevant indexes at different times

3 討 論

腕管綜合征是常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，隨著超聲設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用超聲檢查可進(jìn)一步評估腕管綜合征正中神經(jīng)形態(tài)學(xué)變化.

影像及解剖研究發(fā)現(xiàn):腕管綜合征患者正中神經(jīng)卡壓臨床解剖特征多表現(xiàn)鉤骨鉤平面(屈肌支持帶最厚處正中神經(jīng)及近端豌豆骨平面)正中神經(jīng)的膨脹，鉤骨鉤平面近端臨近的豌豆骨平面處于腕管入口、屈肌支持帶的邊緣，多數(shù)腕管綜合征患者該處正中神經(jīng)前壁相對薄弱，由于嚴(yán)重的卡壓常導(dǎo)致鉤骨鉤平面正中神經(jīng)軸漿流受阻，而使豌豆骨平面容易形成神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致正中神經(jīng)截面積增大，近端出現(xiàn)水腫.豌豆骨平面即腕管入口處正中神經(jīng)截面積增大是腕管綜合征最具特征的形態(tài)學(xué)變化［11］.

目前，腕管綜合征以腕管松解術(shù)為主，主要包括開放式腕管松解減壓術(shù)和經(jīng)腕管鏡微創(chuàng)腕管松解術(shù)，經(jīng)腕管鏡微創(chuàng)腕管松解手術(shù)因其具有損傷小、手術(shù)操作便捷、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為手術(shù)治療的主要方式.

開放手術(shù)可以在術(shù)中直視下觀察、測量正中神經(jīng)的直徑，評估正中神經(jīng)卡壓、水腫、瘢痕的程度及術(shù)中神經(jīng)松解的程度等.但對其術(shù)后的臨床效果評估除神經(jīng)電生理檢查的客觀指標(biāo)外，主要還是以患者自我感受的直觀指標(biāo)為主.應(yīng)用經(jīng)腕管鏡治療腕管綜合征具有很多優(yōu)點(diǎn)，但在術(shù)中無法直視下觀察正中神經(jīng)改變，對其療效的評估主要依靠患者的主觀感覺，除神經(jīng)電生理檢查外，缺少其他客觀的指標(biāo).

近些年，隨著超聲設(shè)備、技術(shù)的發(fā)展及人們針對周圍神經(jīng)在影像及解剖方面的深入研究，應(yīng)用超聲技術(shù)對周圍神經(jīng)損傷的診斷手段越來越成熟，特別是在腕管綜合征的診斷中更有獨(dú)特的優(yōu)勢［12］.Tail等［13］運(yùn)用 meta分析法分析 1990—2010年運(yùn)用超聲技術(shù)對腕管綜合征的結(jié)果顯示:CSA-Ⅰ大于9 mm可確定為腕管綜合征.

CSA-Ⅰ只反映了腕管內(nèi)正中神經(jīng)形態(tài)變化的一個(gè)部位，而腕管內(nèi)正中神經(jīng)常有多種變化，如既有神經(jīng)卡壓部位的變細(xì)，又有卡壓兩端神經(jīng)的腫脹.由于腕管綜合征正中神經(jīng)卡壓部位不定，而多數(shù)卡壓部位位于腕管出口處.但其入口處常出現(xiàn)腫脹，并具有豌豆骨的骨性標(biāo)志，使操作具有可重復(fù)性.因此，本研究采用CSA-Ⅰ作為超聲檢測的指標(biāo)，尋找腕管綜合征在經(jīng)腕管鏡微創(chuàng)手術(shù)后不同時(shí)期CSA-Ⅰ變化與拇指到腕部正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度、示指指腹兩點(diǎn)分辨率、腕管(正中神經(jīng))功能喪失評分等變化的關(guān)系.腕管綜合征正中神經(jīng)松解術(shù)后評估手段在不同時(shí)間段反映的結(jié)果也存在差異，拇指到腕部正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度相對更加敏感，在3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)明顯的陽性結(jié)果，而兩點(diǎn)分辨率與腕管(正中神經(jīng))功能喪失評分在6個(gè)月以后出現(xiàn)陽性結(jié)果.在其恢復(fù)過程中，不同時(shí)間段存在不同的恢復(fù)速度，考慮可能是手術(shù)恢復(fù)期瘢痕再次對正中神經(jīng)的影響及患者主觀因素的影響.CSA-Ⅰ在1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)陽性結(jié)果相對較敏感，且與其他檢測結(jié)果變化呈正相關(guān)系.本研究顯示:CSA-Ⅰ的數(shù)值及變化可以作為腕管綜合征腕管鏡術(shù)后評估其恢復(fù)進(jìn)度與程度的客觀參考指標(biāo).