趙淑梅 竇海川 劉麗 王紅月

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部腎內(nèi)科，吉林 長春 130031)

終末期腎臟病(ESRD)進(jìn)行血液透析的患者透析齡明顯延長，能夠負(fù)擔(dān)透析費(fèi)用的人也越來越多，因此尿毒癥血液透析的人群不斷增加。但血液透析只是一種部分替代腎臟功能的治療，軀體上各項(xiàng)功能很難達(dá)到正常人水平，故患者易存在不同程度的心理問題，其中抑郁問題是尿毒癥血液透析患者最常見的負(fù)性情緒，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響〔1〕。目前慢性腎臟病的主要治療理念就是改善患者生活質(zhì)量，故患者心理狀態(tài)的改變備受醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注〔2〕。我們采用流調(diào)中心用抑郁量表(CES-D)進(jìn)行抑郁心情的評估，CES-D量表有較好的信度〔3～5〕。采用問卷的方式調(diào)查血液透析患者與透析相關(guān)的一般狀況及軀體不適情況，探討血液透析患者存在抑郁心情的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理方向。

1 資料與方法

1.1對象 病例來自2017年12月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部血液凈化中心規(guī)律血液透析的ESRD患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為ESRD(尿毒癥)，并已經(jīng)規(guī)律血液透析半年以上的患者；②神清語明，可正常與人交流；③簽署知情同意書，自愿參與問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎損傷；②伴有文盲或嚴(yán)重視聽功能障礙而影響問卷質(zhì)量的患者；③問卷調(diào)查前2個(gè)月內(nèi)因急性心功能不全或嚴(yán)重消化道出血、腦出血等重癥疾病而未住院的患者；④不配合調(diào)查或回答問卷不完整者。分組〔1〕：①非抑郁組：CES-D得分<16分；②抑郁組：CES-D得分≥16分。本研究獲吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2資料收集 血液透析中心的護(hù)士通過一對一的方式進(jìn)行問卷調(diào)查及詢問。對患者的年齡、透析齡、性別、是否結(jié)婚、原發(fā)病、學(xué)歷、個(gè)人月收入、工作狀態(tài)、透析費(fèi)的支付方式、24 h尿量、有無傳染病，服用降壓藥的情況、透析通路等進(jìn)行詢問并記錄；詢問患者1 w內(nèi)的自覺相關(guān)癥狀的有無(胸悶、骨痛、頭暈、頭痛、腹脹、腹部不適)，同時(shí)詢問自我感覺睡眠的好壞及平素是否有吸煙及飲酒的嗜好。

1.3抑郁狀態(tài)的評估 采用CES-D進(jìn)行抑郁心情的評估。CES-D是特別為評價(jià)當(dāng)前抑郁癥狀的頻度而設(shè)計(jì)的，著重于抑郁情感或心境〔1〕。CES-D共有20個(gè)條目，代表了抑郁癥狀的主要方面，是作者通過對大量臨床文獻(xiàn)及已有量表作因子分析中提取出來的。條目反映了抑郁狀態(tài)的一共6個(gè)側(cè)面：抑郁心情、罪惡感和無價(jià)值感、無助與無望感、精神運(yùn)動性遲滯、食欲喪失、睡眠障礙。具體問題為以下20個(gè)：①一些通常并不困擾我的事使我心煩；②我不想吃東西，我胃口不好；③我覺得即便有愛人或朋友幫助也無法擺脫這種苦悶；④我感覺同別人一樣好(R)；⑤我很難集中精力做事；⑥我感到壓抑；⑦我感到做什么事情都很吃力。⑧我覺得未來有希望(R)；⑨我認(rèn)為我的生活一無是處；⑩我感到恐懼；我睡覺不解乏；我很幸福(R)；我比平時(shí)話少了；我感到孤獨(dú)；人們對我不友好；我生活快樂(R)；我曾經(jīng)放聲大哭；我感到憂愁；我覺得別人厭惡我；我走路很慢。填表時(shí)要求受試者說明最近1 w內(nèi)癥狀出現(xiàn)的頻度。答案包括：“0分：偶爾或無(少于1 d)”；“1分：有時(shí)(1～2 d)”“2分：經(jīng)常或一半時(shí)間(3～4 d)”；“3分：大部分時(shí)間或持續(xù)(5～7 d)”，R表示該條目為反序計(jì)分。有4個(gè)條目的用詞指向非抑郁，防止病人亂答。總分范圍0～60，分?jǐn)?shù)越高抑郁出現(xiàn)頻度越高。

1.4一般情況 共向血液透析室規(guī)律血液透析半年以上患者發(fā)放調(diào)查問卷176份，由透析室主管護(hù)士發(fā)放并回收，回收率為100%。男103例，女73例，平均年齡(61.24±12.08)歲。抑郁組76例，非抑郁組100例。抑郁人數(shù)占總?cè)藬?shù)的43.2%。兩組的一般狀態(tài)在個(gè)人月收入及工作狀態(tài)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在年齡、透析齡、性別、是否結(jié)婚、原發(fā)病、學(xué)歷、透析費(fèi)用支付方式、24 h尿量、有無傳染病、血壓、降壓藥服用情況、透析通路等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 抑郁組和非抑郁組一般狀況比較(n)

續(xù)表1 抑郁組和非抑郁組一般狀況比較(n)

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)、Logistic逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

腹脹、腹部不適及睡眠質(zhì)量好兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而胸悶、骨痛、頭暈、頭痛，吸煙，飲酒兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。進(jìn)一步進(jìn)行Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，個(gè)人月收入(OR=2.998，P<0.05)，睡眠質(zhì)量(OR=2.127，P<0.05)是ESRD抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 兩組自覺癥狀及吸煙、飲酒情況比較(n)

表3 尿毒癥血液透析抑郁心情獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析

3 討 論

ESRD是慢性腎衰竭的終末階段，患者需血液透析來維持生命，患者常會出現(xiàn)諸多心理問題，其中以抑郁最常見〔6,7〕。有研究表明，在ESRD血液透析患者中抑郁發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群〔8〕發(fā)生率為20%～30%。抑郁發(fā)生對血液透析患者危害極大，研究表明，在透析治療開始前，患者的抑郁狀況可產(chǎn)生一系列心身反應(yīng)，加重其心血管疾病的發(fā)病率和病死率〔9〕。本文ESRD血液透析患者中抑郁發(fā)病率為42.2%，高于國外報(bào)道〔8〕。分析原因可能與中國人的性格及精神壓力較大有關(guān)，同時(shí)與個(gè)人承受能力及經(jīng)濟(jì)水平等因素有關(guān)。

ESRD人群越能更好地回歸社會，個(gè)人收入越高，發(fā)生抑郁概率越少，因此對于ESRD患者應(yīng)更好地鼓勵他們回歸社會，自食其力。Duarte等〔10〕認(rèn)為有效的社會支持能增強(qiáng)耐受、應(yīng)付和擺脫緊張?zhí)幘车哪芰?。本研究顯示，睡眠質(zhì)量差的患者抑郁發(fā)生率明顯升高，腹脹患者不適癥狀明顯，影響食欲及營養(yǎng)狀態(tài)，故導(dǎo)致抑郁發(fā)生率增加。關(guān)于睡眠與抑郁的關(guān)系，國外研究報(bào)道，ESRD血液透析患者大部分有各種各樣的睡眠障礙問題，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，而且睡眠障礙會使患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率增加〔11,12〕。本研究發(fā)現(xiàn)個(gè)人月收入及睡眠質(zhì)量是ESRD血液透析患者發(fā)生抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。醫(yī)療花費(fèi)增加了家庭的支出，也增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給患者帶來了很大的思想壓力，它可以造成患者的情緒變化，從而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。故對于ESRD患者應(yīng)鼓勵其回歸社會，通過自己的能力治療自身疾病，建立自信，這樣可提高患者的生活質(zhì)量，減少抑郁等精神疾病的發(fā)生。睡眠質(zhì)量受多種因素影響，如焦慮、心理壓力程度等〔13〕。已有研究表明，ESRD患者睡眠障礙發(fā)生率高于健康人群〔14〕，國外研究顯示睡眠質(zhì)量與抑郁呈正相關(guān)；同時(shí)睡眠質(zhì)量在一定程度上影響ESRD患者的心理健康和生存質(zhì)量〔15，16〕。故我們要重視ESRD患者的睡眠質(zhì)量，臨床醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)注意關(guān)注患者的精神狀態(tài)，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)或必要的改善睡眠等藥物治療；同時(shí)社會應(yīng)關(guān)心血液透析患者，使之更好地回歸社會。