楊雅惠 朱依婷

摘要：我國(guó)醫(yī)聯(lián)體改革進(jìn)程中會(huì)出現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院全面私營(yíng)化、過(guò)度依賴政治強(qiáng)力推動(dòng)等困境。對(duì)此，本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外不同的醫(yī)聯(lián)體制度和案例進(jìn)行分析，試圖找出較為成功的醫(yī)聯(lián)體制度的共同點(diǎn)，并為國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體制度的改革提供可行性建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體治理;模式;整合醫(yī)療;資源配置

中圖分類號(hào)：1K197 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2019）012-0041-02

一、我國(guó)醫(yī)聯(lián)體治理模式分析

（一）醫(yī)聯(lián)體概念界定及模式

醫(yī)聯(lián)體，又稱醫(yī)療聯(lián)合體，是指不同級(jí)別、類型、性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂協(xié)議與合同，整合各機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、人力資源、技術(shù)特長(zhǎng)等資源，形成覆蓋范圍更為廣泛、醫(yī)療服務(wù)更為便捷、信息資源共享，資源配置更加高效的醫(yī)療組織。

我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，主要形成四種醫(yī)聯(lián)體治理模式，即城市醫(yī)療集團(tuán)模式、縣域醫(yī)療共同體模式、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟模式和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)模式。

（二）醫(yī)聯(lián)體治理模式現(xiàn)存問(wèn)題及原因

1.行政手段粗暴干預(yù)。醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展應(yīng)以“管辦分開(kāi)”為原則，順應(yīng)市場(chǎng)需求，政策適時(shí)引導(dǎo)。部分地區(qū)追求風(fēng)尚，沒(méi)有考慮醫(yī)聯(lián)體在當(dāng)?shù)剡\(yùn)行的可行性，阻礙醫(yī)聯(lián)體的市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)與發(fā)展，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院和醫(yī)生的參與熱情低，醫(yī)聯(lián)體流于形式。

2.醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部結(jié)構(gòu)松散。在現(xiàn)行松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，人員物資流動(dòng)性差，藥品流通機(jī)制不貫通，這導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行院外額外工作時(shí)缺少相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制，挫傷其積極性，也導(dǎo)致病人就診時(shí)因缺少醫(yī)藥得不到及時(shí)治療。

3.醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益分割不均。輕病緩病患者分流至基層醫(yī)院在一定程度上減輕了大醫(yī)院的就診壓力，同時(shí)大醫(yī)院損失了大量門診收入，部分公立大醫(yī)院因此會(huì)對(duì)分級(jí)診療的積極性不高。

4.醫(yī)聯(lián)體信息溝通不暢。暢通及時(shí)的信息溝通網(wǎng)絡(luò)是建立醫(yī)聯(lián)體機(jī)制的技術(shù)關(guān)鍵，然而在有些鄉(xiāng)級(jí)村級(jí)衛(wèi)生院診所，連電腦和網(wǎng)絡(luò)都沒(méi)有及時(shí)更新和暢通，更有一些新技術(shù)軟件的應(yīng)用成為阻礙醫(yī)務(wù)工作人員獲取訊息，學(xué)習(xí)新型醫(yī)療技術(shù)的障礙。

5.人才培養(yǎng)機(jī)制不健全。當(dāng)前，我國(guó)全科醫(yī)生面臨的總體現(xiàn)狀仍是待遇較差、學(xué)歷較低、晉升較為困難、發(fā)展前景不明朗等問(wèn)題，因此，如何解決我國(guó)全科醫(yī)生短缺，如何建立全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展路徑，仍是需要探索的問(wèn)題。

6.醫(yī)聯(lián)體定位不明確。目前我國(guó)堅(jiān)持政府辦醫(yī)的原則，政府擁有公立醫(yī)院和大部分醫(yī)聯(lián)體的所有權(quán)，但是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)行企業(yè)化管理。緊密型醫(yī)聯(lián)體，在行政上有沒(méi)有編制，在機(jī)構(gòu)上屬官屬商，在注冊(cè)上找哪個(gè)主管部門登記，都是醫(yī)聯(lián)體需要考慮的問(wèn)題。

二、域外五種醫(yī)聯(lián)體治理模式及其比較

基于我國(guó)在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中現(xiàn)存問(wèn)題，本文將目光轉(zhuǎn)向域外國(guó)家和地區(qū)，試圖從研究域外發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院集團(tuán)、醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展過(guò)程中獲得一些有用經(jīng)驗(yàn)和可行的借鑒。

（一）英國(guó)模式：醫(yī)院托拉斯模式

英國(guó)通過(guò)聯(lián)合兼并，將各個(gè)醫(yī)院的所有權(quán)進(jìn)行融合，形成具有單一最高獨(dú)立法人地位的醫(yī)院集團(tuán)，這種醫(yī)院集團(tuán)稱為醫(yī)院托拉斯。這些醫(yī)院托拉斯大多采取董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，董事會(huì)負(fù)責(zé)決定醫(yī)院的管理層結(jié)構(gòu)，院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常管理。但是，醫(yī)院托拉斯只是針對(duì)醫(yī)院機(jī)構(gòu)的管理，并不涉及對(duì)患者的管理。英國(guó)通過(guò)整合醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)（Integrated Care Network，ICN）建立了從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心到郡醫(yī)院再到區(qū)域醫(yī)院的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。

英國(guó)模式優(yōu)點(diǎn)在于將醫(yī)院管理與醫(yī)療服務(wù)體系相分離，有利于患者得到更全面的服務(wù)，在一定程度上解決了醫(yī)院因利益問(wèn)題將患者留置的現(xiàn)象。但是其缺點(diǎn)在于逐級(jí)向上轉(zhuǎn)診的制度將在一定程度上耽誤救治時(shí)間，可能會(huì)不利于患者的病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

（二）美國(guó)模式：醫(yī)療一醫(yī)保聯(lián)合模式

美國(guó)模式是建立整合醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（Integrated DeliveryNetworks），典型代表是美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)。該醫(yī)療集團(tuán)整合保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的角色，將“保險(xiǎn)人-被保險(xiǎn)人-醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的結(jié)構(gòu)變?yōu)椤氨ｋU(xiǎn)人/醫(yī)療機(jī)構(gòu)-被保險(xiǎn)人”，減少了患者就醫(yī)過(guò)程的中間環(huán)節(jié)。參保人參加凱撒集團(tuán)的醫(yī)療保險(xiǎn)，在生病的時(shí)候求助集團(tuán)保險(xiǎn)部門，由集團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，完成治療以后，參保人的賬單會(huì)由集團(tuán)內(nèi)部保險(xiǎn)部門支付。

美國(guó)模式優(yōu)點(diǎn)是將保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者的角色結(jié)合在一起，形成了風(fēng)險(xiǎn)對(duì)沖機(jī)制，分散了損失利益的風(fēng)險(xiǎn)，使得這種組織更容易盈利，能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。缺點(diǎn)是服務(wù)對(duì)象限于集團(tuán)的參保人，這種“會(huì)員制”的醫(yī)療服務(wù)損失了一定的醫(yī)院的公益性，也限制了參保人選擇醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利和自由。

（三）新加坡模式：多級(jí)董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)模式

新加坡設(shè)立兩大醫(yī)療集團(tuán)：國(guó)立健保服務(wù)集團(tuán)和新加坡保健服務(wù)集團(tuán)。集團(tuán)所有權(quán)歸政府，管理權(quán)歸集團(tuán)所有。醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部有多家不同級(jí)別，不同類別的醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每家公立醫(yī)院都是獨(dú)立存在的個(gè)體，享有獨(dú)立法人地位，擁有自主經(jīng)營(yíng)權(quán)。集團(tuán)內(nèi)部有集團(tuán)董事會(huì)，具體日常管理由全職CEO負(fù)責(zé)，集團(tuán)內(nèi)部每家有獨(dú)立法人地位的公立醫(yī)院，都設(shè)有醫(yī)院董事會(huì)，實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。醫(yī)院董事會(huì)參與醫(yī)院內(nèi)部重要的人事管理及財(cái)務(wù)管理，日常由醫(yī)院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。

新加坡模式優(yōu)點(diǎn)在于集團(tuán)內(nèi)部的公立醫(yī)院自主性比較大，政府與集團(tuán)、醫(yī)院三方監(jiān)督有利于控制醫(yī)療成本。缺點(diǎn)是多頭管理可能會(huì)造成醫(yī)院的效率低下等問(wèn)題。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，能夠以較為實(shí)惠的價(jià)格享受到新加坡的醫(yī)療服務(wù)，但是醫(yī)療服務(wù)的效率應(yīng)該比較低。

（四）澳大利亞模式：公立醫(yī)院統(tǒng)治模式

澳大利亞政府按照區(qū)域劃分，將一個(gè)區(qū)域內(nèi)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療資源，全部劃歸給這一區(qū)域內(nèi)的公立大醫(yī)院管理，享有獨(dú)立法人地位。組成區(qū)域化的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合體。

這一模式有利于公立大醫(yī)院調(diào)派自己區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，劃分不同的服務(wù)中心，為不同需求的患者分流服務(wù)。但這其實(shí)將政府的壓力轉(zhuǎn)移到了公立大醫(yī)院的身上，區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)可能會(huì)面對(duì)更不均衡的財(cái)政和資源配置。

（五）臺(tái)灣模式：策略聯(lián)盟模式

臺(tái)灣實(shí)行的是一種策略聯(lián)盟的方法，各個(gè)醫(yī)院均可無(wú)障礙進(jìn)出聯(lián)盟，是一種特別松散的聯(lián)盟形式。在聯(lián)盟中各醫(yī)院能夠保持較高的獨(dú)立性。這種聯(lián)盟內(nèi)部醫(yī)院的自主權(quán)較大，但是不利于醫(yī)院間資源的整合，不利于資源有效配置。

三、完善我國(guó)醫(yī)聯(lián)體治理的建議

通過(guò)對(duì)以上五種域外醫(yī)療聯(lián)合體治理模式進(jìn)行了解和分析之后，本文對(duì)我國(guó)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展趨勢(shì)、完善我國(guó)的醫(yī)聯(lián)體治理提出了一些對(duì)策和建議。

（一）醫(yī)聯(lián)體發(fā)展趨勢(shì)由松散走向緊密

單一松散的醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)因其內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的管理權(quán)、財(cái)政權(quán)、人員編制都不統(tǒng)一，將影響對(duì)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，因此在信息聯(lián)通、區(qū)域內(nèi)財(cái)政分配、醫(yī)生流動(dòng)等方面產(chǎn)生的效果有限。因此，醫(yī)聯(lián)體體制改革需要從松散型聯(lián)合體走向緊密型聯(lián)合體，緊密型醫(yī)聯(lián)體在管理上更為便捷，經(jīng)濟(jì)上更為有效。

（二）醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)籌范圍由區(qū)域內(nèi)走向全國(guó)

受制于地區(qū)間發(fā)展的不均衡，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建范圍都僅限于一個(gè)區(qū)域內(nèi)。隨著我國(guó)各地發(fā)展崛起，地區(qū)間人口流動(dòng)增多、地域間的交通更為便捷，患者異地就診的可能性增加。同時(shí)隨著我國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌層次的不斷提高，需要有相當(dāng)層次的醫(yī)療體系與之相匹配。因此，建立全國(guó)范圍的虛擬醫(yī)聯(lián)體成為醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的趨勢(shì)。

（三）患者分級(jí)診療與醫(yī)聯(lián)體管理相分離

基于對(duì)患者的關(guān)懷和保障患者擁有自由就醫(yī)權(quán)利的角度，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可以借鑒英美國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，建立覆蓋全民的整合醫(yī)療體系，將醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營(yíng)管理與患者就診管理相分離，使醫(yī)院管理層專注于醫(yī)院的管理，醫(yī)生專注于救治患者和研究醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，患者就診管理應(yīng)歸于第三方管理，由第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行患者的就醫(yī)引導(dǎo)?！?/p>

（四）建立健全全科醫(yī)生培養(yǎng)制度

全科醫(yī)生的培養(yǎng)數(shù)量和質(zhì)量在一定程度上限制了我國(guó)醫(yī)聯(lián)體制度的建立和發(fā)展，因此醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)同步建立與我國(guó)醫(yī)聯(lián)體制度相適應(yīng)的全科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，建立起上下貫通的符合醫(yī)務(wù)人員實(shí)際要求與情況的職業(yè)發(fā)展路徑，通過(guò)各種激勵(lì)措施提升一線醫(yī)護(hù)人員薪酬激勵(lì)水平，應(yīng)用市場(chǎng)機(jī)制、通過(guò)制度設(shè)計(jì)吸引有水平的高級(jí)人才愿意進(jìn)入基層工作。

（五）在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營(yíng)中建立“藥聯(lián)體”制度

為了解決大醫(yī)院藥物種類全、數(shù)量多，而基層醫(yī)院藥物供應(yīng)不足，患者轉(zhuǎn)診到基層無(wú)藥可用，藥物價(jià)格貴的現(xiàn)象，在發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的過(guò)程中應(yīng)同步將藥物供應(yīng)與流通從單個(gè)醫(yī)院擴(kuò)展到整個(gè)醫(yī)聯(lián)體組織中，建立適配醫(yī)聯(lián)體模式的“藥物供應(yīng)聯(lián)合體”，使基層醫(yī)院“有藥可用”，上級(jí)大醫(yī)院“藥物不積壓”。

四、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)我國(guó)和域外的醫(yī)療聯(lián)合體治理模式的分析研究中我們可以看到，醫(yī)聯(lián)體的治理模式總體趨勢(shì)是從低層次、低覆蓋、松散化結(jié)構(gòu)向著高覆蓋化，高層次化和強(qiáng)聯(lián)合化的方向發(fā)展的。同時(shí)，能否在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中同時(shí)建立起與醫(yī)聯(lián)體制度相匹配的醫(yī)療管理制度、醫(yī)務(wù)工作人員培養(yǎng)制度、信息平臺(tái)轉(zhuǎn)診制度、藥物流通制度、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度，是影響醫(yī)聯(lián)體建設(shè)能否成功的關(guān)鍵因素，同時(shí)也能夠影響醫(yī)聯(lián)體制度的長(zhǎng)效性和便捷性。