張科，陸志平，成翠娥，黃國進

隨著Kawai在20世紀(jì)70年代提出內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）以后，ERCP逐漸廣泛應(yīng)用于膽道疾病的治療，是一種安全、有效的微創(chuàng)治療技術(shù)。然而EST術(shù)后近期仍有5%～10%的患者發(fā)生出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥［1］，遠期出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)甚至膽管癌［2］。如患者存在膽總管巨大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、膽總管狹窄等因素常常導(dǎo)致取石困難或失敗，仍需要機械碎石［3］。最近的研究報道認(rèn)為內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴張（EPLBD）作為EPBD的延伸，可能對于困難取石更加有效［4］。

鑒于上述，本文通過適應(yīng)患者進行mEST+EPLBD，旨在進一步評價該技術(shù)在膽總管大結(jié)石治療中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2017年12月常熟市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的膽總管結(jié)石（≥1.0 cm）患者116例，隨機分成兩組：EST組61例，其中男性34例，女性27例，平均年齡（63.3±14.3）歲；mEST+EPLBD組55例，其中男性26例，女性29例，平均年齡（65.4±14.5）歲。兩組的基本資料包括年齡、性別、臨床癥狀（腹痛、發(fā)熱、黃疸）、既往病史（高血壓、糖尿病、膽囊切除、膽總管切開取石或T管引流）、憩室（十二指腸乳頭旁）、膽總管直徑、結(jié)石直徑、結(jié)石大小。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽字。

表1 兩組一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18周歲；②B超、腹部CT、腹部MRI檢查明確膽總管結(jié)石的患者；③膽總管結(jié)石≥1.0 cm。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前急性胰腺炎；②既往有ERCP手術(shù)史；③肝內(nèi)膽管結(jié)石；④心肺功能不全、凝血功能障礙。

1.3 器械

Olympus JF260十二指腸鏡，ERBE高頻電裝置，BOSTON拉式切開刀、黃斑馬導(dǎo)絲，取石網(wǎng)籃/球囊，機械碎石網(wǎng)籃，鼻膽管等。

1.4 治療方法

所有患者術(shù)前均禁食、禁水8 h以上，術(shù)前5 min靜脈推注50 mg哌替啶和5 mg地西泮，肌肉注射10 mg山莨菪堿。術(shù)中常規(guī)檢查乳頭形態(tài)、造影觀察結(jié)石大小。EST組：采用常規(guī)方法切開乳頭，不超過纏頭皺襞。mEST+EPLBD組：先切開乳頭3～5 mm，根據(jù)結(jié)石情況選擇球囊大小，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入柱狀球囊，然后用帶有壓力表的注射器緩慢施壓，透視下觀察腰線消失并持續(xù)30 s。兩組均根據(jù)結(jié)石情況決定是否需要機械碎石，然后采用取石網(wǎng)籃或球囊進行取石，術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管，置入2～3 d后常規(guī)造影復(fù)查，有結(jié)石殘余者再行ERCP取石。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)中記錄結(jié)石的大小、數(shù)量、膽總管直徑、取石成功率、取石時間、機械碎石使用率等指標(biāo)。術(shù)后3 h、24 h檢測血淀粉酶及血常規(guī)。觀察近期并發(fā)癥（術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎）和遠期并發(fā)癥（反流性膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)）的發(fā)生率。

1.6 隨訪

隨訪時間設(shè)定為36月。所有患者安排在?？崎T診進行隨訪。結(jié)石復(fù)發(fā)判斷依據(jù)［5］：ERCP取石后治愈出院≥6個月出現(xiàn)急性膽道癥狀，B超、CT、MRI、ERCP檢查證實為結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以ˉ±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果

EST組和mEST+EPLBD組一次性取石成功率為80.3%和94.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。EST組碎石率為21.3%，顯著高于mEST+EPLBD組的7.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。取石時間mEST+EPLBD組（17.8±4.5）min，少于EST組的（21.6±6.7）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在整體取石成功率和住院時間方面相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 術(shù)后近期并發(fā)癥

mEST+EPLBD組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%，略低于EST組的21.3%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組治療情況比較

表3 兩組近遠期并發(fā)癥比較

2.3 隨訪及遠期并發(fā)癥

EST組隨訪時間為12～36月，平均（22.8±5.4）月，mEST+EPLBD組隨訪時間為12～36月，平均（21.2±5.5）月，兩組隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。mEST+EPLBD組有1例結(jié)石復(fù)發(fā)，1例反流性膽管炎；EST組有9例出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，1例反流性膽管炎；在結(jié)石復(fù)發(fā)方面，mEST+EPLBD組顯著低于EST組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；見表3。結(jié)石復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組相比較，結(jié)石直徑≥14 mm、結(jié)石數(shù)目≥2個、機械碎石和EST是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素，見表4。

表4 膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)因素分析（n）

3 討論

內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可重復(fù)等特點，不僅在膽總管結(jié)石，在急性化膿性膽管炎、感染性休克等情況下也能快速解決問題，而且對高齡患者具有較高安全性［6］，因此ERCP取石已經(jīng)成為全世界公認(rèn)的治療膽總管結(jié)石的首選治療手段［7］。

EST技術(shù)在膽總管治療中的應(yīng)用較為廣泛，但是由于對十二指腸乳頭括約肌造成永久性破壞，嚴(yán)重影響括約肌功能，而且術(shù)后容易引起出血、穿孔等并發(fā)癥［8］。單純EST后取石困難需多次使用機械碎石，該碎石網(wǎng)籃套管為金屬材質(zhì)，順應(yīng)性差，插入膽道有一定難度，并且需要在X線透視下套取結(jié)石，耗時較長。臨床研究［9］認(rèn)為單純EPBD對于乳頭括約肌肌纖維損傷小，但對于十二指腸乳頭括約肌擴張程度有效。當(dāng)結(jié)石直徑較大時，往往效果并不理想，而且容易增加術(shù)后胰腺的發(fā)生率，有的甚至高達5%以上［10-11］。而EST后氣囊擴張在擴張十二指腸乳頭的同時也擴張了膽總管下段膽管括約肌以及狹窄段，通暢了膽道，使得結(jié)石完整取出，從而減少操作時間及X線輻射。此外，還可以有效引導(dǎo)擴張朝向膽管括約肌而不是胰管括約肌，降低胰腺炎發(fā)生率［12-13］。對于合并憩室旁乳頭、扁平乳頭以及凝血功能異?；颊吒@優(yōu)勢［14］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，mEST+EPLBD組取石時間為（17.8±4.5）min，機械碎石率為7.3%，EST組取石時間為（21.6±6.7）min，碎石率為21.3%，兩組相比較，有顯著差異。在取石成功率方面，兩組總體取石率相似，但mEST+EPLBD組具有較高的一次取石成功率高（94.5%vs.80.3%）。盡管EST頻繁使用機械碎石，但并未增加術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率［15］。

EST發(fā)生出血主要與操作技術(shù)相關(guān)［16］，出血概率與切口大小和方向偏差有關(guān)。對于大結(jié)石，往往需要充分切開，因此導(dǎo)致出血概率增加。本研究中EST組出血發(fā)生率為8.2%，較mEST+EPLBD的1.5%高。有學(xué)者認(rèn)為mEST+EPBD能夠有效預(yù)防術(shù)后出血，可能與球囊壓迫創(chuàng)面有關(guān)［17］。我們在治療過程中6例患者術(shù)中出血，2例給予噴灑去甲腎上腺素，4例給予止血夾處理后出血均停止。乳頭過度擴張也會導(dǎo)致膽管撕裂和穿孔發(fā)生。因此，術(shù)中無論使用多大直徑的球囊，必須要強調(diào)擴張直徑與結(jié)石和膽管直徑相匹配［18］。我們采用帶壓力表的注射器，緩慢擴張，隨時注意乳頭撕裂的程度，因此未有穿孔發(fā)生。

近年來，十二指腸乳頭括約肌的功能倍受關(guān)注，EST破壞了大部分括約肌，容易引起反流性膽管炎，其發(fā)生率為1.9%～3.4%。膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)概率為4%～24%［19］，但結(jié)石復(fù)發(fā)的因素不盡相同。

Paspatis等［20］進行了一項長達4年的前瞻性多中心隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)EPLBD+EST組膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)總體風(fēng)險較低，主要集中在2.5～3.5年之間。我們的研究中也發(fā)現(xiàn)，mEST+EPLBD組1例出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，低于EST組9例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Brough等［21］研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)結(jié)石的成分主要是膽固醇或者混合性，微小結(jié)石核心無法通過造影發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。本研究中，結(jié)石數(shù)目≥2個較單發(fā)結(jié)石患者更容易復(fù)發(fā)。對于大結(jié)石，機械碎石使用頻率會增加，而碎石后出現(xiàn)微小的結(jié)石可能成為結(jié)石重聚的一個重要因素［22］。我們的研究也證實，結(jié)石直徑≥14 mm的患者更容易復(fù)發(fā)。對于這類患者，我們應(yīng)該使用mEST+EPLBD，盡可能將結(jié)石一次性完整取出，減少機械碎石，在ERCP術(shù)后還應(yīng)該進行氣囊清理、膽道沖洗、鼻膽管引流等操作來避免復(fù)發(fā)。

綜上所述，我們認(rèn)為mEST+EPLBD對比EST取石效率高，操作時間短，機械碎石率低，且能夠保留部分括約肌功能，有效減少膽汁反流和減少結(jié)石的復(fù)發(fā)，是一種安全、有效的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療手段。