廖偉旋

（廣東省梅州市興寧市人民醫(yī)院泌尿外科 興寧514500）

輸尿管結(jié)石是發(fā)生幾率最高的上尿路結(jié)石，多發(fā)于中壯年男性，多為腎源性。位于輸尿管上段并導(dǎo)致輸尿管梗阻，且結(jié)石滯留同一部位時(shí)間≥2個(gè)月的輸尿管結(jié)石為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石[1]。輸尿管上段結(jié)石發(fā)生嵌頓時(shí)患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)用傳統(tǒng)體外沖擊波碎石及藥物治療效果欠佳，需采用手術(shù)治療[2]。目前治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石常用的手術(shù)方法為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）和輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（URL）。本研究探討MPCNL和URL治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并感染患者的優(yōu)劣差異?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月～2018年6月收治的輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并感染患者56例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為甲組和乙組，各28例。甲組男21例，女7例；年齡23～61歲，平均（41.77±6.41）歲；結(jié)石直徑0.9～2.1 cm，平均（1.37±0.29）cm；左側(cè)輸尿管結(jié)石14例，右側(cè)14例；吸煙者11例。乙組男20例，女8例；年齡24～60歲，平均（41.81±6.54）歲；結(jié)石直徑 1.0～2.0 cm，平均（1.40±0.27）cm；左側(cè)輸尿管結(jié)石15例，右側(cè)13例。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書，研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 甲組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療：患者取截石位，硬膜外麻醉，逆行置入F6輸尿?qū)Ч?，良好固定；再改變患者體位為俯臥位，借助超聲引導(dǎo)在患者第11或12肋下肩胛下角線到腋后線區(qū)域內(nèi)對(duì)腎進(jìn)行穿刺，穿刺目標(biāo)為腎臟集合系統(tǒng)；穿刺成功后將斑馬導(dǎo)絲置于針鞘中，筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，型號(hào)F8～F18，依次遞增；退出擴(kuò)張器，工作鞘留置體內(nèi)；將輸尿管鏡沿工作鞘伸入腎臟集合系統(tǒng)，確定結(jié)石大小及位置，利用鈥激光光纖充分碎石并清除；術(shù)后留置腎造瘺管和雙“J”管，術(shù)后1周超聲復(fù)查并拔除腎造瘺管，1個(gè)月后拔除雙“J”管。乙組行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（URL）：患者取截石位，硬膜外麻醉，在輸尿管中放置輸尿管鏡；充分暴露結(jié)石后插入鈥激光光纖充分碎石并清除，術(shù)后檢查輸尿管有無(wú)異常，常規(guī)置留雙“J”管，1個(gè)月后拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院期間并發(fā)癥（腰痛、血尿、腎周積液）發(fā)生率、手術(shù)成功率、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：查腹部B超，結(jié)石及碎石的直徑均≤3 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)長(zhǎng)比較甲組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)明顯多于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)中出血量比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)長(zhǎng)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)長(zhǎng)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（m i n） 住院時(shí)長(zhǎng)（d） 術(shù)中出血量（m l）甲組乙組2 8 2 8 t P 5 0.3 3±9.7 1 4 4.8 2±9.0 7 2.1 9 4 3＜0.0 5 5.9 1±1.1 2 4.8 7±1.8 3 2.5 6 4 9＜0.0 5 7.9 1±4.1 8 7.7 6±3.9 9 0.1 3 7 4＞0.0 5

2.2 兩組手術(shù)成功率及結(jié)石清除率比較 甲組手術(shù)成功率、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)成功率及結(jié)石清除率比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生比較 兩組術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生比較[例（%）]

3 討論

輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)為疼痛、血尿、膀胱刺激征。輸尿管結(jié)石發(fā)生嵌頓無(wú)法移動(dòng)時(shí)常常會(huì)合并腎積水、腎膿腫，由于免疫反應(yīng)、繼發(fā)感染等因素導(dǎo)致輸尿管壁狹窄，從而導(dǎo)致治療難度加大[3～4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，人們對(duì)美觀要求的提高，對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，開放性手術(shù)取石術(shù)及經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)已不宜在臨床推廣。隨著醫(yī)療器械制造的進(jìn)步，輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用為輸尿管上段嵌頓結(jié)石的治療開辟了新的途徑[5]。

根據(jù)本研究結(jié)果可知，URL治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石操作更為簡(jiǎn)便，患者恢復(fù)更快，效果優(yōu)于MPCNL治療。有研究報(bào)告，MPCNL治療輸尿管嵌頓結(jié)石由于操作影響范圍較大，導(dǎo)致患者的創(chuàng)傷偏大，因此患者術(shù)后恢復(fù)過程會(huì)比較長(zhǎng)[6]。與甲組相比較，乙組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)較短。URL利用人體自然通道進(jìn)行手術(shù)，鈥激光可以調(diào)節(jié)激光能量，造成創(chuàng)傷比較小，出血量較少，并且還有一定的抗菌功能[7]；MPCNL在擴(kuò)張操作通道時(shí)最多擴(kuò)張到F18，降低了對(duì)腎臟較大程度損傷和術(shù)中大量出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兩種術(shù)式都比較安全，均屬于微創(chuàng)型，對(duì)患者機(jī)體恢復(fù)具有積極作用。兩組術(shù)中出血量及術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異。輸尿管上段結(jié)石嵌頓時(shí)，結(jié)石在解剖學(xué)上更靠近腎臟，行URL時(shí)灌注壓不易控制，容易導(dǎo)致結(jié)石回流至腎臟，同時(shí)URL碎石后，大結(jié)石變成碎結(jié)石，經(jīng)過小便的形式排出，容易排出不暢；而MPCNL可以避免碎石回流，且視野和操作空間較大[2～9]，可在腎內(nèi)取石，穿刺操作定位比較方便且對(duì)結(jié)石的定位準(zhǔn)確率更高，能夠順利取石，清除效果更好。MPCNL不僅手術(shù)成功率高于URL，而且術(shù)后結(jié)石清除率也高于URL。

綜上所述，MPCNL和URL治療輸尿管嵌頓結(jié)石合并感染患者均有良好的效果，兩種術(shù)式有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，URL治療手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)較短，但結(jié)石清除率不如MPCNL。臨床應(yīng)當(dāng)根據(jù)輸尿管嵌頓結(jié)石患者具體情況和需求合理選擇治療手段，使患者利益最大化。