洪永俊 阮才政 胡明云 韋銘

（廣東省陽江市陽春市人民醫(yī)院外一科 陽春529600）

骨盆為人體中結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的骨骼之一，骨折復(fù)位對于患者康復(fù)的意義重大，傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)是臨床應(yīng)用時間較長的一種術(shù)式，治療效果肯定，技術(shù)也相對成熟，但因手術(shù)創(chuàng)傷大帶來的一系列問題也較為明顯[1]。隨著3D技術(shù)的不斷發(fā)展，3D打印技術(shù)實現(xiàn)了骨盆的全真模擬，提高了手術(shù)完成質(zhì)量，且腹直肌外側(cè)切口入路臨床效果確切，有良好口碑[2]。本研究比較了3D打印輔助經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路和傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)治療骨盆骨折患者的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2018年7月在我院骨科就診的46例骨盆骨折患者作為研究對象，隨機分為對照組和實驗組，每組23例。實驗組男14例，女 9例；年齡 26～70歲，平均年齡（51.47±5.82）歲；骨折原因：交通事故13例，摔傷10例；Tiles分型為C2型14例，B3型6例，B2型3例。對照組男13例，女10例；年齡25～68歲，平均年齡（51.82±6.10）歲，骨折原因：交通事故15例，摔傷8例；Tiles分型為C2型12例，B3型8例，B2型3例。兩組患者的性別、年齡、骨折原因和病理分型等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。所有患者及其家屬均充分了解本研究內(nèi)容，自愿入組并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準并上報醫(yī)務(wù)處備案。

1.2 選取標準 （1）納入標準[3]：存在相關(guān)病史及疼痛、活動受限等臨床表現(xiàn)，符合骨盆骨折的診斷標準并經(jīng)X線或CT檢查確診；經(jīng)CT檢查確認無大血管及重要神經(jīng)損傷；年齡18～75歲，且營養(yǎng)狀況良好。（2）排除標準[4]：合并心、肝、腎等重要臟器疾病或凝血功能嚴重異常；合并嚴重基礎(chǔ)性疾病、惡性腫瘤或營養(yǎng)狀況不良等無法耐受手術(shù)；合并骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死等。

1.3 治療方法

1.3.1 實驗組 采用3D打印輔助經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路手術(shù)[5～7]。術(shù)前，采用CT掃描對患者骨盆進行三維重建，模擬骨折復(fù)位的影像，用3D打印技術(shù)復(fù)制完整骨盆，在骨盆模型上測量患者骨盆數(shù)據(jù)，確定術(shù)中鋼板置入的位置、數(shù)目和螺釘?shù)臄?shù)目、長度及方向；手術(shù)取仰臥位，待患者進入麻醉狀態(tài)后常規(guī)皮膚消毒，取股直肌外側(cè)切口入路；手術(shù)切口取腹直肌外側(cè)緣，上至臍與髂前上棘連線，下至髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線，切開后逐層分離筋膜及肌肉組織顯露腹橫筋膜，隨后將腹膜外脂肪與腹膜一同向內(nèi)推開，將髂外動脈和靜脈分離后套橡膠圈牽開固定；根據(jù)骨盆骨折部位暴露手術(shù)野進行骨盆復(fù)位，C臂X線機透視下骨折復(fù)位滿意后，將術(shù)前準備好的鋼板及螺釘按照術(shù)前演示步驟進行固定。采取門診隨訪的方式定期隨訪6個月。

1.3.2 對照組 采用傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)[8～9]。皮膚切口選擇髂嵴前至恥骨聯(lián)合上方約一橫指處，逐層分離肌肉及筋膜組織后，緊貼腹股溝韌帶上緣內(nèi)切開腹橫?。浑S后逐層鈍性分離腹直肌腱與髂肌，充分顯露骨折端后進行骨盆復(fù)位，C臂X線機透視下骨折復(fù)位滿意后使用鋼板及螺釘進行固定；反復(fù)沖洗創(chuàng)口，依次縫合肌肉和筋膜，關(guān)閉切口常規(guī)放置引流管。采取門診隨訪的方式定期隨訪6個月。

1.4 觀察指標及療效評價標準 （1）采用改良的Merle D'Aubigne and Postel評分系統(tǒng)[10]對患者術(shù)后6個月的髖關(guān)節(jié)功能進行評價，包括患側(cè)關(guān)節(jié)活動范圍、步行能力及疼痛程度等方面的評價。優(yōu)秀18分；良好15～17分；合格13～14分；差＜13分。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=（優(yōu)秀例數(shù)＋良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）術(shù)后12 h采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）對患者手術(shù)切口疼痛程度進行評分，將患者面部表情與評分尺對照進行評分，分數(shù)0～10分，0分代表無痛，10分表示疼痛無法忍受，分數(shù)越高代表疼痛感越強。（3）比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間和手術(shù)切口長度等基本臨床指標。（4）比較隨訪期間兩組術(shù)后并發(fā)癥（如切口感染、深靜脈血栓、神經(jīng)損傷、皮下脂肪液化等）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后髖關(guān)節(jié)功能比較 隨訪6個月，實驗組患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組治療后髖關(guān)節(jié)功能比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后的髖關(guān)節(jié)功能評分和VAS評分比較 治療前，兩組的髖關(guān)節(jié)功能評分和VAS評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；實驗組髖關(guān)節(jié)功能評分均顯著高于對照組，VAS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組治療前后的髖關(guān)節(jié)功能評分和VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后的髖關(guān)節(jié)功能評分和VAS評分比較（分，±s）

V A S評分治療前 治療后實驗組對照組組別 n 髖關(guān)節(jié)功能評分治療前 治療后2 3 2 3 t P 5.1 4±0.2 4 5.2 0±0.2 1 0.9 2 4 0.4 3 1 1 5.2 8±1.7 1 1 2.0 8±1.2 5 7.1 0 4 0.0 1 4 7.2 7±1.2 4 7.2 3±1.2 6 1.0 6 2 0.3 8 7 1.6 9±0.2 6 3.5 8±0.4 7 5.0 7 6 0.0 1 1

2.3 兩組患者各臨床指標比較 實驗組手術(shù)時間和住院時間均顯著短于對照組，術(shù)后引流量顯著少于對照組，手術(shù)切口長度顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者各臨床指標比較（±s）

表3 兩組患者各臨床指標比較（±s）

切口長度（c m）實驗組對照組組別 n 手術(shù)時間（m i n）術(shù)后引流量（m l）住院時間（d）2 3 2 3 t P 2 1 6.3 8±3 8.6 4 2 8 1.4 9±4 2.0 8 1 6.8 5 6 0.0 0 7 1 0 9.1 4±1 1.8 2 1 6 8.2 9±2 3.1 7 1 5.2 1 4 0.0 0 9 1 6.8 2±2.1 7 2 2.6 3±4.1 5 8.4 3 5 0.0 1 2 5.1 6±1.0 6 1 3.5 2±1.1 7 8.2 4 1 0.0 1 6

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表 4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

骨盆骨折是臨床常見骨折類型之一，骨折原因多為車禍或摔傷等暴力撞擊，常見并發(fā)癥為失血性休克，因此，早期良好的骨折復(fù)位固定對患者預(yù)后及生命安全意義重大[11]。目前，臨床治療骨盆骨折主要采用經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路和傳統(tǒng)髂腹股溝入路兩種手術(shù)方式，這兩種方式各有所長，在臨床應(yīng)用均較為廣泛[12]。但由于術(shù)前影像資料不能完全顯示骨盆的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，會對術(shù)中操作帶來一定的不確定性，從而降低手術(shù)的成功率，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[13]。

本研究結(jié)果顯示，隨訪6個月，采取3D打印輔助經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路手術(shù)的實驗組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)的對照組，實驗組的Merle D'Aubigne and Postel系統(tǒng)髖關(guān)節(jié)功能評分均顯著高于對照組，VAS評分顯著低于對照組，表明3D打印輔助經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路手術(shù)對于骨盆骨折的治療效果明顯，患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及疼痛感改善明顯。手術(shù)過程中，實驗組患者的平均住院時間和手術(shù)時間均顯著短于對照組，術(shù)后引流量顯著少于對照組，手術(shù)切口長度顯著短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組。這表明實驗組的手術(shù)方式經(jīng)熟練掌握后手術(shù)進行更為流暢，患者機體損傷程度更小，安全性能更高。髂腹股溝部位解剖結(jié)構(gòu)清晰，重要血管及神經(jīng)走行明確，對施術(shù)者手術(shù)操作技能要求不高，但施術(shù)者若對患者骨盆結(jié)構(gòu)了解不清晰，容易在手術(shù)過程中為顯露視野而擴大創(chuàng)口，破壞骨盆及正常組織的滋養(yǎng)血管，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[14～16]。3D打印技術(shù)在臨床的應(yīng)用時間雖然較短，但意義十分重大，它改變了原有二維及三維影像的抽象性，將患者骨折的骨盆具象化，術(shù)前能夠在3D模型上充分推演手術(shù)過程，使施術(shù)者能夠在手術(shù)之前充分了解手術(shù)部位的解剖學(xué)特點，有利于避免手術(shù)過程中由于對解剖結(jié)構(gòu)不熟悉等因素導(dǎo)致的手術(shù)創(chuàng)口再次擴大，降低了對正常組織的二次人為破壞[17～19]。因此，3D打印輔助經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路手術(shù)治療骨盆骨折對促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有積極意義，本研究結(jié)果與葉松林等[11]的研究結(jié)果相吻合。綜上所述，相比于傳統(tǒng)髂腹股溝入路手，采用3D打印輔助經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路術(shù)治療骨盆骨折，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間短，療效顯著。