尹金華 尹世海 葉潤軒 祁錦鋒 鐘松杰 萬傳俊

（廣東省東莞市寮步醫(yī)院手外科 東莞523400）

手指軟組織缺損臨床常見疾病，多由于機(jī)器軋傷以及銳器傷所導(dǎo)致，多伴有骨組織以及肌腱外露現(xiàn)象，人體指端屬于整個(gè)手部最精細(xì)且最敏感的部位，富含較多的觸覺小體，所以掌側(cè)功能區(qū)或者指端的皮膚軟組織缺損對修復(fù)的要求較高，患者多會出現(xiàn)壞死以及感染等現(xiàn)象，導(dǎo)致其出現(xiàn)肌腱、骨骼以及關(guān)節(jié)外露等，若不及時(shí)治療會影響患者的手功能[1]。皮瓣修復(fù)是臨床常用治療方式，指根部的皮瓣存在有效血運(yùn)，可有效保護(hù)骨折斷端血運(yùn)[2～3]。本研究旨在比較手指軟組織缺損給予指動(dòng)脈背側(cè)支皮治療與掌背動(dòng)脈穿支皮瓣治療的修復(fù)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2018年6月我院收治的手指軟組織缺損患者60例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例。觀察組男19例，女11例；年齡18～63歲，平均年齡（40.5±6.5）歲。對照組男17例，女13例；年齡19～64歲，平均年齡（41.5±6.5）歲。兩組一般資料比較無明顯差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。納入對象均具有較高的治療依從性，自愿簽署知情同意書且無精神障礙及認(rèn)知障礙。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 給予掌背動(dòng)脈穿支皮瓣治療。臂叢阻滯麻醉，氣囊止血帶對患者進(jìn)行止血，徹底清創(chuàng)及剪除失活組織，保證止血效果，對存在肌腱損傷的患者需要處理并修復(fù)肌腱，若伴有指骨骨折需先進(jìn)行骨折復(fù)位，克氏針內(nèi)固定，急診清創(chuàng)縫合術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死的患者需先進(jìn)行二期清創(chuàng)處理，徹底清除壞死組織確認(rèn)無感染癥狀后再次進(jìn)行皮瓣覆蓋治療[4～5]。以第2指～第5指指蹼皮膚為游離點(diǎn)，皮瓣軸線為兩側(cè)掌骨中線向近端的直線，然后將掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端的穿支發(fā)出部位作為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，切開橈側(cè)緣以及皮瓣近側(cè)之后進(jìn)行解剖處理，予以掌背神經(jīng)切斷，充分暴露掌背動(dòng)脈，掀起皮瓣，暴露掌背動(dòng)脈穿支，游離皮瓣尺側(cè)緣，保留腱聯(lián)合，完全游離血管蒂以及皮瓣后放松止血帶，觀察皮瓣顏色，吻合創(chuàng)緣指神經(jīng)及皮瓣掌背神經(jīng)，縫合皮瓣及手指創(chuàng)面，針對創(chuàng)面較大的患者需進(jìn)行游離植皮處理，留置橡皮引流，術(shù)后24 h 拔除引流管，2 周后拆線[6～7]。

1.2.2 觀察組 給予指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣治療。麻醉及相關(guān)術(shù)前處理同對照組，徹底清除壞死組織，確認(rèn)無感染癥狀后根據(jù)患者創(chuàng)面選取大小合適的皮瓣，并保證皮瓣需大于創(chuàng)面20%左右，以指固有動(dòng)脈背側(cè)支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，保證蒂部寬度在5 mm左右，游離皮瓣近側(cè)，切斷并標(biāo)記一側(cè)指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支作為備用，切斷并結(jié)扎指背靜脈，由近及遠(yuǎn)在皮瓣方向進(jìn)行切割，游離腱橈側(cè)緣方向，切除筋膜蒂，切除范圍包括指掌側(cè)固有動(dòng)脈背側(cè)支，保證寬度在3～5 mm左右，通過隧道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，吻合指固有神經(jīng)殘端皮瓣以及固有神經(jīng)背側(cè)支，行無張力縫合，然后在肘內(nèi)側(cè)切取全厚皮片移植至供區(qū)進(jìn)行處理[8～9]。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手功能恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥（如肢體遠(yuǎn)端腫脹、顏色暗紅、畏寒，感染等）發(fā)生情況。手功能恢復(fù)情況評定采用TAM系統(tǒng)，總活動(dòng)度為總關(guān)節(jié)屈曲度之和減去各個(gè)關(guān)節(jié)伸直受限之和，活動(dòng)范圍正常表示優(yōu)，TAM≥健側(cè)75%為良，TAM≥健側(cè)50%為可，TAM＜健側(cè)50%為差[10]?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手功能恢復(fù)情況比較 觀察組手功能恢復(fù)優(yōu)良率（96.67%）明顯高于對照組（73.33%），P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)意義。見表1。

表1 兩組手功能恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），其中1例肢體遠(yuǎn)端腫脹，1例感染；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%（8/30），其中2例肢體遠(yuǎn)端腫脹，2例肢體遠(yuǎn)端顏色暗紅，2例肢體遠(yuǎn)端畏寒，2例感染。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異顯著，χ2=4.320，P＜0.05。

3 討論

手指軟組織缺損屬于手外傷的常見類型，嚴(yán)重影響患者身心健康以及日常生活與工作，病情較為復(fù)雜，且患者多出現(xiàn)肌腱外露以及骨外露等現(xiàn)象，若不給予及時(shí)有效處理會加重病情，影響愈合速度和效果。臨床治療手指軟組織缺損常用的方式為皮瓣修復(fù)，通過治療可幫助患者恢復(fù)手功能，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[11～12]。

掌背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)治療過程中可靈活調(diào)整以及選擇皮瓣切取的面積，滿足受區(qū)需求，且該部位皮瓣血供較為豐富，具有較強(qiáng)的抗感染能力，但該種治療方式術(shù)后患者手背會出現(xiàn)明顯的線狀瘢痕，對美觀度影響較大，且術(shù)中操作不當(dāng)易導(dǎo)致肌腱粘連，臨床療效欠佳[13～14]。指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)治療則彌補(bǔ)了掌背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)的不足，可恒定解剖位置，有效減少變異發(fā)生，減少對主動(dòng)脈干的影響，且手術(shù)對患者創(chuàng)傷較小、安全性較高，動(dòng)脈背側(cè)支與受區(qū)相似度較高，可有效提高術(shù)后手部美觀度，對創(chuàng)面感覺進(jìn)行重建時(shí)可有效吻合指神經(jīng)及指背皮神經(jīng)。此外，遠(yuǎn)端指神經(jīng)的直徑與近側(cè)指背皮神經(jīng)相似度較高，有助于吻合口神經(jīng)再生，改善患者手功能，更好地促進(jìn)神經(jīng)再生。本研究結(jié)果顯示，觀察組手功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）顯著低于對照組（26.67%），P＜0.05。綜上所述，手指軟組織缺損給予指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣臨床療效顯著，可有效改善患者手功能，提高皮瓣成活率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。