王惠敏

（河南省許昌市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 許昌461000）

難治性產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的一種高危并發(fā)癥，亦是導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮被切除，甚至死亡的主要原因之一[1～2]。目前臨床多采用陰道塞紗等保守方案治療難治性產(chǎn)后出血，雖可減少產(chǎn)后出血量，但止血效果仍欠佳，且陰道塞紗適用范圍具有一定局限性。宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)是采用填充液體的球囊壓迫創(chuàng)面達(dá)到止血效果。此外有學(xué)者指出改良子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血效果較佳，可迅速有效控制產(chǎn)后出血，改善預(yù)后[3]。本研究探討采用改良子宮背帶式縫合術(shù)配合宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)及陰道塞紗治療難治性產(chǎn)后出血寫效果，以期為臨床治療難治性產(chǎn)后出血患者提供借鑒?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月～2018年10月收治的68例難治性產(chǎn)后出血患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組34例。對照組34例，年齡 21～40歲，平均（27.95±3.00）歲；孕周37～42周，平均（39.43±1.01）周；其中經(jīng)產(chǎn)婦 14例，初產(chǎn)婦20例。觀察組年齡21～39歲，平均（27.88±2.50）歲；孕周 37～42 周，平均（39.54±1.02）周；其中經(jīng)產(chǎn)婦15例，初產(chǎn)婦19例。兩組基線資料（孕周、年齡及產(chǎn)次）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床診斷確診為難治性產(chǎn)后出血；孕周37～42周；年齡20～40歲；知曉本研究并自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)者；多器官功能衰竭者；存在雙相情感障礙或其他嚴(yán)重精神疾患者；凝血功能異?；蚝喜⒀合到y(tǒng)疾患者；胎盤植入或中央性前置胎盤所致出血者；出現(xiàn)全身急慢性感染者；惡性腫瘤患者；嚴(yán)重貧血患者；存在既往剖宮產(chǎn)史者。

1.3 治療方法 對照組采用宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)與陰道塞紗治療。胎兒成功娩出后按摩子宮，給予500μg卡前列素氨丁三醇注射液（國藥準(zhǔn)字H20094183）縮宮，觀察患者生命體征，必要時可給予抗休克、補(bǔ)液、輸血等治療；采用Bark球囊壓迫，將球囊置于患者子宮底部后充液，止血時保持250～500 ml充液容量，完成后采用紗條對患者整個陰道進(jìn)行填塞，填塞時間24 h。觀察組采用宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)+陰道塞紗+改良子宮背帶式縫合術(shù)治療。一般治療同對照組。以剖宮產(chǎn)切口下緣為進(jìn)針點（若為順產(chǎn)則在臍下3 cm處行小橫切口，進(jìn)針點在切口下緣），將子宮膀胱腹膜推開并反折，充分顯露子宮下段；采用1號可吸收線自宮腔穿過直至切口上緣，可吸收線拉至宮底出針，向下縫合2針；于距離患者宮角內(nèi)側(cè)3～4 cm處進(jìn)針，繞至子宮體后壁出針，進(jìn)針至宮腔，沿水平位置進(jìn)針，至子宮后壁出針，可吸收線繞子宮角后拉至子宮前方，在右側(cè)面子宮切口上下緣對應(yīng)部位進(jìn)出針，加壓拉緊縫線，于子宮切口下緣結(jié)扎；完成后進(jìn)行球囊壓迫術(shù)及陰道塞紗治療，具體操作同對照組。兩組術(shù)后均給予抗生素抗感染處理。

1.4 觀察指標(biāo) （1）止血時間、術(shù)后24 h出血量、輸血量。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、腸梗阻、腹痛、產(chǎn)褥感染等。（3）術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后下床活動時間、住院時間及月經(jīng)復(fù)常時間）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用%表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血時間、出血量及輸血量比較 觀察組止血時間短于對照組，術(shù)后24 h出血量及輸血量少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組止血時間、出血量及輸血量比較（±s）

表1 兩組止血時間、出血量及輸血量比較（±s）

組別 n 止血時間（m i n） 術(shù)后2 4 h出血量（m l） 輸血量（m l）觀察組對照組3 4 3 4 t P 1 4.3 0±2.2 9 1 9.5 0±2.9 8 8.0 6 8 0.0 0 0 6 7 1.3 0±1 4 0.4 0 8 6 0.4 2±1 5 0.9 0 5.3 5 0 0.0 0 0 4 0 9.7 0±7 8.9 0 5 2 5.9 0±1 0 9.6 0 5.0 1 7 0.0 0 0

2.2 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%，低于對照組的23.53%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后下床活動時間、住院時間及月經(jīng)復(fù)常時間較對照組短（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，±s）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，±s）

組別 n 術(shù)后下床活動時間 住院時間 月經(jīng)復(fù)常時間觀察組對照組3 4 3 4 t P 2.1 0±0.7 8 4.0 7±1.2 8 7.6 6 3 0.0 0 0 1 0.0 3±2.0 7 1 3.6 0±3.0 9 5.5 9 7 0.0 0 0 4 9.2 0±5.0 3 6 3.5 0±5.4 0 1 1.2 9 9 0.0 0 0

3 討論

難治性產(chǎn)后出血多發(fā)于產(chǎn)后2 h內(nèi)，具有出血量大、病情兇險、進(jìn)展迅速等特點，若未得到及時有效控制極易引發(fā)失血性休克、呼吸窘迫綜合征等，危及患者生命安全[4～5]。因此需采取有效手段及時控制產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，規(guī)避不良事件的發(fā)生。

針對難治性產(chǎn)后出血目前臨床所用止血方法較多，包含內(nèi)科保守治療，填塞、介入導(dǎo)管動脈栓塞及手術(shù)等。其中內(nèi)科保守治療止血效果較差，具有較高的子宮切除率；介入導(dǎo)管動脈栓塞具有確切的止血效果，但對操作者能力要求高且治療費(fèi)用高，限制了該技術(shù)的推廣應(yīng)用；單純填塞或?qū)m內(nèi)球囊壓迫術(shù)并不能達(dá)到滿意的止血效果，且長時間填塞會在一定程度上增加患者感染風(fēng)險[6～8]。改良子宮背帶式縫合術(shù)采用1號可吸收線在患者子宮漿肌層進(jìn)行褥式縫合，利用縫合線的捆扎外力，縱向擠壓患者子宮平滑肌，壓迫血管床，減緩血流灌注，促進(jìn)血小板凝集，達(dá)到快速有效止血的目的，減少輸血量，降低輸血率，且血流的減少導(dǎo)致子宮肌層缺血，進(jìn)而刺激子宮收縮，壓迫血竇，使血竇關(guān)閉達(dá)到持續(xù)止血的目的。相比于常規(guī)子宮縫合術(shù)，背帶式縫合術(shù)有利于妥善固定縫合線，避免縫線脫落，避免損傷腸管引起梗阻，安全性高，結(jié)合宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)、陰道塞紗治療可相互補(bǔ)充，使子宮內(nèi)外均受壓，達(dá)到快速止血的目的，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后24 h出血量及輸血量少于對照組，止血時間短于對照組（P＜0.05），說明改良子宮背帶式縫合術(shù)結(jié)合陰道塞紗、宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)可迅速止血，減少患者出血量及輸血量。同時觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后下床活動、月經(jīng)復(fù)常及住院時間短于對照組（P＜0.05），可見改良子宮背帶式縫合術(shù)配合宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)與陰道塞紗治療難治性產(chǎn)后出血，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。改良子宮背帶式縫合術(shù)操作時需注意：（1）打結(jié)縫線時應(yīng)松緊適宜，以打結(jié)后可容納一指為宜；（2）收緊縫線時用力均勻緩慢，并讓助手協(xié)助雙手?jǐn)D壓患者子宮。綜上所述，改良子宮背帶式縫合術(shù)與宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)及陰道塞紗聯(lián)合應(yīng)用于治療難治性產(chǎn)后出血患者，效果顯著，患者術(shù)后出血量與輸血量明顯減少，止血時間短，并發(fā)癥少，術(shù)后月經(jīng)復(fù)常時間、下床活動時間縮短。