劉聲，吳潔，關(guān)麗，孫書賢*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100010)

根據(jù)統(tǒng)計資料，我國目前有癌癥病人超過700萬人，由于受醫(yī)療及經(jīng)濟水平等諸多原因的限制和腫瘤疾病本身特點，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已進入晚期[1]，而癌性疼痛又是中晚期惡性腫瘤的普遍存在的問題，給患者精神和機體帶來極大的痛苦。中晚期癌性疼痛僅有25%能夠得到有效的緩解，因此對其的治療和控制是一個重要的臨床課題[2]。本臨床實驗運用具有補氣活血通絡(luò)作用的補陽還五湯聯(lián)合聯(lián)合鹽酸羥考酮控釋片，觀察其對晚期癌癥癌痛作用和不良反應(yīng)的影響，為提高中晚期癌痛患者的生活質(zhì)量提供有效方法和途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察病例60例，均為2014年7月—2017年12月我院臨床經(jīng)常規(guī)手術(shù)、放療或化療后的中晚期癌癥且伴發(fā)有癌痛的患者。診斷標準參照國際抗癌聯(lián)盟(UICC)第8版[3]，經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)檢查確診。其中乳腺癌11例、肺癌13例、食管癌8例、胃癌8例、肝癌9例、胰腺癌7例、宮頸癌4例。依據(jù)疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale NRS)[4]，中度疼痛33例，重度疼痛27例，依據(jù)三階梯止痛原則[5]，均需服用第三階梯止痛藥物。所有患者均接受過手術(shù)、放療或化療，預(yù)計生存時間≥2個月。采用隨機數(shù)字表法，分為治療組和對照組，每組各30例，其中治療組：男13例，女17例；年齡33～79歲，平均(57.65±6.78)歲；對照組：男14例，女16例；年齡34～80歲，平均(59.01±5.52)歲。兩組患者基本資料如年齡、性別、癌種、疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有受試者均知情同意，并簽署書面協(xié)議。

1.2 納入標準

①符合診斷標準者；②TNM分期為Ⅲb、Ⅳ期；③治療前24 h未使用其他止痛藥物者；④疼痛部位明確固定，局部表皮無破損，無紅、腫、熱等表現(xiàn)；⑤可接受口服及外用中藥者；⑥KPS評分≥60分；⑦年齡30～80歲，預(yù)期生存期超過2個月；⑧簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①使用其他可能會影響研究結(jié)果的藥物者；②與腫瘤無關(guān)疼痛，如風(fēng)濕、肌肉關(guān)節(jié)勞損引起疼痛者；③重要臟器功能嚴重損害者；④仍在參與其它臨床試驗者；⑤患有精神類疾病者；⑥妊娠和哺乳期的婦女；⑦不能遵守協(xié)議者。

1.4 方法

對照組口服鹽酸羥考酮控釋片(廠家：Bard Pharmaceuticals Limited，規(guī)格：10 mg/片)。治療時須整片吞服，不得嚼碎或研磨。按疼痛程度和既往止痛藥物服用情況，初始劑量為10～20 mg/次，2次/d。每24 h進行1次NRS評分，根據(jù)疼痛緩解情況調(diào)整用藥劑量。鎮(zhèn)痛效果不佳者可每次增加25%～50%劑量，而不增頻次，至良好鎮(zhèn)痛效果，即NRS≤3分、每日痛次數(shù)≤2次。

治療組在口服鹽酸羥考酮控釋片基礎(chǔ)上，加補陽還五湯中草藥方。藥用：黃芪60 g，當(dāng)歸尾20 g，川芎10 g，赤芍10 g，地龍10 g，桃仁10 g，紅花5 g，全蝎6 g，蜈蚣2條。以上草藥來自于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中草藥房，每日1劑，水煎至約400 mL，早晚分2次口服。

兩組觀察療程均為2周。在整個治療期間，均未使用其他可能會影響研究結(jié)果的藥物，療程結(jié)束后總結(jié)患者疼痛緩解率、生活質(zhì)量改善及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 觀察指標

1.5.1 疼痛評價

按照WHO疼痛分級標準[5]：0級：不痛；Ⅰ級：輕度疼痛，間歇發(fā)作，可忍受而不用藥物，且日常生活不受影響，正常睡眠；Ⅱ級：中度疼痛，持續(xù)不能自行緩解，疼痛明顯且不可忍受，需服用止痛劑，影響日常生活，干擾睡眠；Ⅲ級：重度疼痛，疼痛持續(xù)劇烈，不用藥不能緩解疼痛，嚴重影響日常生活，不能入睡。顯效：疼痛分級下降2級；有效：疼痛分級下降1級；無效：疼痛分級無下降或上升。

1.5.2 生活質(zhì)量評定

生活質(zhì)量評估：采用生活質(zhì)量量表EORTC QLQ-C30(V3.0)評估[6]。參照簡明疼痛調(diào)查表，于治療前及治療后進行EORTC QLQ-C30問卷調(diào)查，記錄所有患者生活質(zhì)量項目分數(shù)。問卷分為7個功能領(lǐng)域包括：一般活動、睡眠、社交、正常工作、行走能力、情緒、娛樂進行評價，每個指標總分為10分，10分為完全受影響，0分為無影響。觀察治療前后變化情況。

1.5.3 功能狀態(tài)評分

采用Karnofsky(KPS)評分標準評價所有患者功能狀態(tài)，分值越高功能狀態(tài)越好。

1.6 安全性評估

主要觀察和記錄兩組服用鹽酸羥考酮緩釋片后出惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡癥狀，計算和對比不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛改善情況比較

治療組疼痛緩解有效率為93.33%(28/30)，對照組有效率為73.33% (22/30)，兩組疼痛緩解有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛改善情況比較(例)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.2 兩組功能狀態(tài)比較

治療前后對照組體質(zhì)量和KPS評分比較無顯著差異(P>0.05)；治療組治療后體質(zhì)量和KPS評分較治療前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后比較，治療組體質(zhì)量和KPS評分均顯著較高于對照組，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后體質(zhì)量和KPS評分比較

注:與治療前相比,△P<0.05；與對照組比較,*P<0.05

2.3 兩組生活質(zhì)量評分變化比較

兩組治療前后生活質(zhì)量比較：兩組治療后在生活質(zhì)量評分精神和體力、睡眠、社交、正常工作、活動能力、情緒和娛樂上較治療前均明顯下降，均有明顯改善，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后在生活質(zhì)量評分較治療前明顯下降，各項指標均有明顯改善(P<0.05)，其中精神和體力、正常工作、行走能力、情緒上治療組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，而睡眠、與人交往方面兩組比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

組別精神和體力睡眠與人交往正常工作活動能力情緒娛樂對照組治療前6.67±1.298.81±1.237.19±1.0910.13±0.398.33±0.577.07±1.015.35±0.51(30例)治療后5.09±0.58△6.09±0.71△5.58±0.69△6.59±0.23△5.90±0.35△5.08±0.63△4.23±0.54△治療組治療前6.68±1.238.84±1.267.19±1.0810.23±0.398.38±0.517.05±0.825.33±0.60(30例)治療后4.12±0.34*△5.19±0.52△5.39±0.57△5.45±0.18*△4.53±0.33*△4.00±0.31*△4.00±0.47*△

注:與治療前相比,△P<0.05；與對照組治療后比較,＊P<0.05

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)情況比較

兩組均有阿片類止痛藥物常見的不良反應(yīng)，癥狀主要集中在惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、便秘，發(fā)生率接近50%。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率要少于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療后不良反應(yīng)比較[例,(%)]

3 討論

癌癥屬中醫(yī)“巖”“瘤”“積聚”范疇，多認為是由于體內(nèi)氣血的流結(jié)或滯留而產(chǎn)生的疾病[7-8]?！秲?nèi)經(jīng)》中提出其病機不外“虛”和“瘀”，即“虛邪中人，留而不去……息而成積”[9]。明代李中梓《醫(yī)宗必讀》中亦說：“積之成者，正氣不足而后邪氣據(jù)之”[10]。《景岳全書》更明確指出：“正氣虛則成巖，凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，皆有積聚之病”[11]?！端貑枴づe痛論》謂：“血氣稽留不得行，宿而成積也”。說明正氣耗損，勝邪正衰，氣虛血瘀為癌癥病機關(guān)鍵。

中醫(yī)學(xué)對于疼痛的認識，早在內(nèi)經(jīng)中就已提及，如《素問·舉痛論》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！敝赋隽嗣}絡(luò)瘀滯，氣血運行不通，是引發(fā)各類疼痛的根本原因，即所謂的“不通則痛”，在病機上癌痛與其他疾病導(dǎo)致的疼痛是共通的。腫瘤患者病屬晚期，氣血損耗虛極，又氣為血帥，氣行則血行，氣虛則運血無力，血虛則脈道失濡，均可致血運不暢而致瘀，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛。治療宜標本同治，補氣活血，通絡(luò)止痛。

補陽還五湯來源于《醫(yī)林改錯》，由清代著名醫(yī)家王清任所創(chuàng)，有補氣、活血、通絡(luò)的功效[12]。其中大量黃芪大補脾胃之元氣以扶正固本，使氣旺血行，瘀去絡(luò)通，祛瘀而不傷正，并助諸藥之力為君；歸尾活血而不出血，祛瘀而不傷正；紅花、川芎、桃仁、赤芍四藥相合而共為臣藥，助歸尾活血化瘀；地龍活絡(luò)通經(jīng)，引諸藥達病所為使藥；更加全蝎、蜈蚣蟲類搜剔之品以破瘀通絡(luò)、搜剔定痛為佐。諸藥合用，使元氣充勝，血液暢行，瘀血祛除，絡(luò)脈的通，“通則不痛”。

本文觀察了補陽還五湯聯(lián)合鹽酸羥考酮控釋片治療中晚期癌痛的臨床療效。治療后兩組疼痛緩解、生活質(zhì)量各項指標均有改善，治療組優(yōu)于對照組，差異顯著(P<0.05)；治療組不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組低，但兩組比較無顯著性差異(P>0.05)。因此，說明補陽還五湯聯(lián)合鹽酸羥考酮控釋片治療癌癥疼痛可以改善患者功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，且在一定程度上降低藥物毒副反應(yīng)。