彭粵，武雅琦，任從才，陳少芬，趙麗霞

（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518034）

1 一般資料

患者，女，45歲。身高160 cm，體質(zhì)量55 kg。因“甲狀腺癌術(shù)后5年，反復(fù)咳嗽咳痰29天”入院。診斷為：①咳嗽咳痰查因肺部感染？②甲狀腺癌術(shù)后并右肺轉(zhuǎn)移；③氣管內(nèi)腫瘤切除術(shù)后；④氣道支架取出術(shù)后。患者既往體健。查體：體溫（T）38.6oC，心率（HR）130 bpm，呼吸（R）30次/分，血壓（BP）126 mmHg/62 mmHg，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音。血常規(guī)示：C-反應(yīng)蛋白（CRP）242 mg/L，白細(xì)胞（WBC）25.9×109/L，纖維支氣管鏡示：右主支氣管占位合并肺部感染。胸部CT示：結(jié)合病史考慮甲狀腺癌雙肺轉(zhuǎn)移，右中下肺支氣管腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右中肺不張，實(shí)變，心包積液，右肺多發(fā)感染。經(jīng)抗感染等治療，肺部感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)。擬擇期行手術(shù)：經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡氣道腫瘤消融術(shù)。麻醉ASA分級(jí)IV級(jí)?；颊咝g(shù)前禁食8 h，禁飲2 h，入手術(shù)室監(jiān)測(cè)心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（SpO2），使用20 G套管針穿刺，建立靜脈通路，局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）。術(shù)前用藥：鹽酸戊乙奎醚1 mg、甲強(qiáng)龍40 mg，右美托咪定20 μg配入100 mL 0.9%NS靜脈滴注。插管前增加氧儲(chǔ)備，給予6 L/min面罩吸氧去氮。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯16.5 mg（0.3 mg/kg），順式阿曲庫銨16.5 mg（0.3 mg/kg），舒芬太尼27.5 μg（0.5 μg/kg）。去枕平臥，患者頭部充分后仰，置入內(nèi)直徑11 mm硬質(zhì)氣管鏡，通氣接口連接麻醉機(jī)呼吸回路，容量控制復(fù)合間斷手控通氣模式，硬鏡治療及操作過程中（見圖1-圖2），潮氣量（VT）維持在300 mL-400 mL，呼吸（R）12次/分-20次/分，氣道峰壓12 cmH2O-20 cmH2O。麻醉誘導(dǎo)后測(cè)血?dú)夥治鲋担簆H 7.348，PCO252.1 mmHg，PO2169 mmHg，BE 2 mmol/L，Na 139 mmol/L，K 3.4 mmol/L，ica 1.19 mmol/L，HCT 30%，HGB 102 g/L，GLU 11.4 mmol/L，LAC 0.49 mmol/L。麻醉維持：丙泊酚TCI血漿靶控濃度3μg/mL，瑞芬太尼TCI效應(yīng)室靶控濃度4 ng/mL，右美托咪定靜脈恒速泵注0.5 μg/kg/h。術(shù)中使用氬氣刀燒灼腫瘤組織后鉗夾，腫瘤組織出血，血塊堵塞左主支氣管，完全不能通氣，患者SpO2由100%逐漸下降至0%，ABP由120 mmHg/80 mmHg下降87 mmHg/60 mmHg，HR 90 bpm降至78 bpm，立即通過硬鏡管道鉗夾血塊，左主支氣管恢復(fù)通氣，患者SpO2逐漸上升至100%，歷時(shí)10 min，觀察患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1 mm，對(duì)光反射靈敏。使用氬等離子體凝固（APC）對(duì)腫瘤組織充分止血，清除氣道積血，靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液1g,甲強(qiáng)龍40 mg，烏司他汀25萬U，復(fù)測(cè)血?dú)夥治鲋担簆H 7.363，PCO240.3 mmHg，PO2183 mmHg，BE 2 mmol/L，Na 138 mmol/L，K 4.0 mmol/L，ica 1.10 mmol/L，HCT 38%，HGB 98 g/L，GLU 11.2 mmol/L，LAC 0.52 mmol/L?？紤]患者腫瘤組織有再出血可能性，在麻醉狀態(tài)下帶氣管導(dǎo)管送ICU觀察治療。術(shù)后第二天行纖支鏡檢查并肺灌洗術(shù)，右上葉支氣管通暢，未見活動(dòng)出血，右中間支氣管腫物重度堵塞，左下葉支氣管見陳舊血性分泌物，予鹽水20 mL灌洗后洗出，后拔除氣管導(dǎo)管?；颊呖人?、咳痰、氣促癥狀較術(shù)前緩解，無發(fā)熱。術(shù)后1周出院查體，BP 112 mmHg/63 mmHg，HR 102 bpm，SpO298%（未吸氧狀態(tài)下），左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，未聞及明顯濕啰音。

圖1 硬鏡治療

2 討論

近幾年，氣道介入技術(shù)已成為氣道腫瘤診治的重要手段，但術(shù)中常會(huì)出現(xiàn)氣道出血，輕則影響手術(shù)視野，重則引起大出血、血凝塊堵塞氣道導(dǎo)致患者窒息[1]。因此避免氣道出血以及快速有效的止血同時(shí)維持氣道通暢是保障氣道介入手術(shù)順利進(jìn)行和患者生命安全的重要措施。

本病例提示全麻下硬鏡聯(lián)合APC技術(shù)，對(duì)于氣道腫瘤破潰大出血既可保證通氣又可快速有效地止血。全身麻醉提高患者的舒適度，使順從性好，可以高度配合術(shù)者的要求，為手術(shù)快速順利進(jìn)行提供便利。但全麻下麻醉和手術(shù)共用一條氣道通路，即要保證通氣供氧，也要為手術(shù)操作提供空間。硬質(zhì)支氣管鏡可將上述情況合二為一，將其置入主支氣管內(nèi)，作為呼吸通道，硬鏡桿尾端有接口與麻醉機(jī)相連，保證患者通氣；作為介入通道，其粗而直的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，擴(kuò)大操作空間，使視野清晰，直視下操作目的準(zhǔn)確直接。

圖2 硬鏡治療

APC是一種利用氬等離子氣體束傳導(dǎo)高頻電流，無接觸地?zé)崮探M織的方法，主要適用于可視范圍內(nèi)的氣管、支氣管出血[2]。用其直接對(duì)出血部位進(jìn)行非接觸灼燒，效果快速有效，是治療氣道急性出血的有效手段。此例患者在全麻下通過硬鏡的呼吸通道作用與麻醉機(jī)呼吸回路相接，高流量氧輸入，壓力控制呼吸，保證有效通氣；在出現(xiàn)氣道大出血時(shí)，又借助于硬質(zhì)支氣管鏡的介入通道作用，用冰鹽水灌洗氣道，且快速吸引，待視野清晰，直視下準(zhǔn)確夾除堵塞在左主支氣管入口處的血凝塊，迅速解除患者窒息，這樣避免了盲目操作可能造成的氣道損傷，又快速有效解除梗阻，保障患者生命安全，且利用APC及時(shí)燒灼出血處，防止繼續(xù)出血。

臨床上，對(duì)于氣道出血的處理，也可局部用藥達(dá)到止血效果。腎上腺素和血凝酶作為常用藥物，局部給藥，止血速度快，止血效果明顯，相關(guān)文獻(xiàn)也證實(shí)其作用[3-5]。通過硬支氣管鏡置入球囊導(dǎo)管局部壓迫止血也是快速止血的方法之一[6]。

氣道出血是急危重并發(fā)癥，威脅患者生命安全，因此避免或減少出血尤為關(guān)鍵，下列預(yù)防措施具有重要價(jià)值：①嚴(yán)格掌握氣道介入手術(shù)適應(yīng)證，患者肝腎功能、血常規(guī)及凝血系列無明顯異常，無出血傾向。②術(shù)前支氣管鏡檢，全面了解腫瘤的性質(zhì)、來源、大小、表面血管搏動(dòng)等特點(diǎn)，制定相對(duì)應(yīng)的手術(shù)方案，可有效降低術(shù)中腫瘤破潰出血的發(fā)生率。③應(yīng)該由高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的呼吸科內(nèi)鏡醫(yī)生和麻醉醫(yī)生來執(zhí)行此類手術(shù)的操作，可大大提高手術(shù)的安全性，且需要整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的高度配合和默契。④術(shù)前可預(yù)防性使用氨甲環(huán)酸。研究報(bào)道硬鏡下切除氣道腫瘤可在手術(shù)前15 min予以氨甲環(huán)酸10 mg/kg的負(fù)荷劑量并以1 mg/kg/h持續(xù)靜脈輸注，可達(dá)到較理想的止血效果[7]。⑤術(shù)中在保證患者生命體征平穩(wěn)、重要臟器得到有效灌注的基礎(chǔ)上，可行控制性降壓，以減少出血。

總之，術(shù)中氣道大出血并窒息情況危急，醫(yī)生應(yīng)冷靜應(yīng)對(duì)，采取一切有效措施及時(shí)解除氣道梗阻，保持氣道通暢，同時(shí)配合快速有效的氣道止血，保障患者的生命安全；且避免出血的預(yù)防方案具有重要意義。