李立威，劉成勝，謝海波

（北京京美醫(yī)療美容診所，北京 朝陽，100022）

雙腿曲線勻稱是組成女性形體美的重要元素，越來越引起女性求美者的關注。因兒童期鈣缺乏、不良的運動及生活習慣等因素可造成膝關節(jié)不同程度的畸形，導致成年后雙下肢內側曲線畸形且難以矯治［1］；另外個體差異及營養(yǎng)過剩引起的身體肥胖以致局部脂肪堆積亦可引起下肢內側曲線的改變。這些求美者常以下肢內側曲線不直甚至畸形為由到醫(yī)療機構就診。作者發(fā)現在臨床工作中通過負壓抽吸術獲大腿內側、膝內側皮下局部堆積的脂肪，再將自體顆粒脂肪純化后注射移植填充到膝關節(jié)內下方凹陷處，以這種聯合手術的方式能有效矯正及改善下肢內側曲線，求美者對術后效果的滿意度較高。

1 臨床資料

本組共41例求美者，女性38例，男性3例，年齡18歲～59歲，平均年齡28.6歲。輕度膝內翻畸形3例、單純膝內下方凹陷31例、膝內下方凹陷合并膝內側脂肪堆積5例、膝內下方凹陷合并膝內側及大腿內側脂肪堆積2例，均對雙腿內側曲線不滿意。對雙大腿內側及膝內側部位進行脂肪抽吸，對膝內下方的凹陷部位行自體顆粒脂肪移植填充術。其中 18 例同時行雙大腿和/或雙小腿脂肪抽吸。術后 6個月，有2 例求美者在膝內下方凹陷部位行第二次自體顆粒脂肪注射移植術以補充。

2 研究方法

2.1 術前設計

術前和求美者充分溝通并簽署手術同意書。求美者雙足朝前并攏自然站立，用數碼相機拍射雙下肢膝水平正面照、背面照片，標記下肢內上方突出點A，膝內側突出點B、小腿內側突出點C及踝內側突出點D，并于大腿內側中段及膝內下方凹陷最明顯處標記為點P 及點O，并做各點的圍度測量，判斷局部脂肪堆積和膝內下方凹陷的程度。在光線充足的情況下標記雙大腿內側與膝內側脂肪的抽吸范圍以及膝內側凹陷需要填充的范圍。如求美者有雙大腿或其它部位的抽脂減容需求，則一起標記劃線；另外如果預計已有的脂肪供區(qū)脂肪量不足，術前一起協(xié)商選取備選供區(qū)并劃線標記。

2.2 脂肪的采集

抽吸區(qū)注射腫脹麻醉液（生理鹽水 500ml 、2%利多卡因 20ml 、腎上腺素 0.5mg），或聯合靜脈復合麻醉。供區(qū)旁皮膚褶皺處順皮紋切開2mm切口，用 20ml注射器接直徑2.5mm×25cm 1.5mm“品”字型側孔鈍頭吸脂針經切口刺入皮下脂肪層，固定針芯保持 1～2ml 的負壓，由深向淺采呈扇形往復抽吸抽脂區(qū)或供區(qū)，采集脂肪120-200ml（平均150ml）備用。然后將所獲脂肪顆粒用4℃生理鹽水漂洗去除血液、破碎脂肪細胞和脂滴，并用細針挑除粗大纖維及筋膜組織，漂洗至洗滌液色清透明，后分裝于無菌離心管中，以114G/3分鐘離心力分離，后取脂肪層中下層顆粒飽滿的脂肪用做注射移植。脂肪離體后的處理總時間不超過30分鐘。

2.3 脂肪的注射填充

脂肪注射選用 1ml 注射器連接 18G 單側孔(1mm)鈍頭注脂針，選擇填充區(qū)旁開1-2cm皮膚褶皺或皮紋處2-5個進針點，采用多層次、多隧道、多點、邊退針邊注射的方法，緩慢、均勻的注射以使脂肪均勻分布在填充區(qū)域的深層及淺層。并用手輕輕撫平塑形，至凹陷處隆起至輕微超目標填充深度或皮膚由紅變白時即為理想的注射量［2］。一側膝內下方凹陷處注射填充顆粒脂肪35-65ml，平均45.7ml/側。

2.4 移植后處理

供區(qū)及吸脂區(qū)切口不縫合，常規(guī)加壓包扎，術后穿束身衣3個月。移植受區(qū)輕度加壓包扎、制動2天，口服抗生素 3天預防感染。術后避免節(jié)食、下肢過量運動及減脂藥物3個月。術后 1 個月、3個月、6個月、12個月及18個月隨訪，拍照片與術前照片對比。第一次手術6個月后填充區(qū)域體積穩(wěn)定，如果求美者下肢曲線無改善，未達到其理想預期者，即進行第二次手術以補充調整。如此重復直到效果滿意為止。

3 結 果

3.1 評價方法

評分標準：優(yōu)秀（9-10分）：雙腿內側曲線流暢、平緩，填充移植區(qū)域隆起明顯，膝內側曲線柔和，無并發(fā)癥；良好（7-8分）：雙腿內側曲線流暢，填充移植區(qū)域隆起，膝內側內下方凹陷明顯變淺，對比改善效果明顯和/或出現輕微可恢復的并發(fā)癥；一般（5-6分）：雙腿內側生理曲線有可察覺的改善，填充移植區(qū)域稍隆起，膝內側內下方凹陷變淺和/或出現可恢復的并發(fā)癥；較差（3-4分）：雙腿內側生理曲線有可察覺但不明顯的改善，填充移植區(qū)域隆起不明顯，膝內側內下方凹陷略微變淺，下肢內側曲線幾乎沒有改善和/或出現較難恢復的并發(fā)癥。差（1-2分）：下肢內側曲線無可察覺的改變和/或出現難以恢復的并發(fā)癥；極差0分：失去下肢內側正常生理曲線并出現不可恢復的并發(fā)癥。本組將6分及以上評價定為治療滿意，6分以下為不滿意。通過以術前與術后照片對比，以問卷調查并統(tǒng)計求美者本人、與該手術及求美者無關的第三者的術后滿意度評分。

3.2 數據處理

采取SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料經（± s）形式表示，統(tǒng)計分析采取t檢查，計數資料統(tǒng)計分析采取χ2檢驗，P＜0.05時，視為差異存在統(tǒng)計學意義。

3.3 結 果

本組共41例美者中，求美者隨訪時間為術后第1個月、第3個月、第6個月、第12個月及第18個月，其中39例均在一次術后的調查回訪中表示雙膝內下方凹陷變淺，雙腿內側曲線變平緩，均有效果，達到術前預期并且術后效果能長期維持，對效果滿意； 2 例均為輕度膝內翻求美者在術后6 個月認為手術效果一般，未達理想預期，進行了二次補充注射，術后回訪均表示結果良好，達到術前預期并且術后效果能長期維持，對最終效果滿意。同時將求美者術前照片與術后第1、3、6、12、18個月回訪照片交予第三方評價，均表示術后對比效果明顯，且能長期穩(wěn)定有效，對最終結果均滿意，兩方的結果一致。術后滿意度評分統(tǒng)計詳見表1。所有病例均未發(fā)現局部凹凸不平、感染、血腫、脂肪壞死、硬結及脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 術后各組滿意度評分結果統(tǒng)計

4 典型病例

案例1，女性，22歲，以“下肢肥胖伴膝下凹陷4年”為主訴。予行雙小腿吸脂100ml/側、雙膝內側吸脂75ml/側、雙大腿根部吸脂250ml/側，左膝內下方凹陷注入脂肪55ml、右膝內下方凹陷注入脂肪50ml，并調整局部對稱。術中及術后對比下肢內側曲線改善明顯且未見明顯軟組織損傷表現，術后下肢內側曲線自然協(xié)調，下肢在視覺效果上變細變直變長。見圖1。

圖1 案例1術前、術中、術后對比

案例2，女性，26歲，以“下肢畸形10年”為主訴。予行雙膝內側吸脂50ml/側、左膝內下方凹陷注入顆粒脂肪45ml、右膝內下方凹陷注入顆粒脂肪55ml，并調整局部對稱。術前與術后對比其下肢曲線對稱性改善，下肢內側間隙變小，雙下肢膝及以下水平內側曲線近似平直，恢復下肢站立平穩(wěn)感覺，矯正術前下肢左側傾斜感覺。見圖2。

圖2 案例2術前、術后對比

5 討 論

隨著文化交流的增加與生活方式的改變，著衣皮膚顯露比率增加，雙下肢作為人體顯露機會與顯露面積最大的區(qū)域，在女性求美者中尤為突出［3］，故對下肢輪廓曲線整形美容的需求量很大。以往的研究多集中在下肢軟組織減容方面，主要是通過對大腿與小腿的脂肪抽吸來使下肢圍度減小，或輔以 A 型肉毒素注射和局部神經離斷等去神經化方式使局部肌肉組織萎縮［4-6］。通過減少大腿或小腿的容積可使下肢各圍度變小，從而達到使下肢變細的效果，同時隨著下肢各圍度變細使得下肢在視覺上的延深感加長，但是彎曲不“直”的映像卻不一定能夠得到改善，甚至在減容的過程中可使下肢局部線條曲度加重，反而會造成或加重畸形感。廣大求美者所希望的是能夠擁有一雙纖細、筆直的長腿，這就需要術者為求美者從整體考慮，對下肢的曲線進行全面的審視與設計，而不可一味求“細長”，還要考慮下肢曲線的平緩、自然。下肢內側曲線在靜態(tài)與動態(tài)所提供的視覺信息較下肢外側曲線更為豐富，是求美者自身美學表達與展示重點，故引起作者的關注并對其研究。

成年人下肢曲線外形受骨骼、肌肉及皮下脂肪等軟組織的影響。骨骼影響大體輪廓，其正面觀呈上寬下窄的梯形，而內側曲線則由并攏雙側后臀與大腿間的間隙、大腿內側間隙、雙膝內下方的間隙與兩踝上方的四個以中軸線為對稱軸的相對獨立的四邊形區(qū)域構成。這4個四邊形的不對稱或四邊形區(qū)域過大，亦可提示下肢內側曲線異常，進而推測兩下肢畸形的可能，在社交上給人以不健康的印象，故使之成為求美者關注的焦點。在對求美者的回訪中獲悉到求美者關心的第一個重點是兩腿中間正面投影各間隙的面積，其中以雙膝內下方的凹陷為主。作為醫(yī)務人員均知曉此處凹陷為生理性的外觀凹陷，但是其向外側突出的弧度過于突出可使該區(qū)域面積過大而產生“O”型腿樣外觀，有甚者最突出點可使弧線BOC成角狀，而失去自然曲線美，這也往往是大多數求美者認為的畸形所在，常以此處凹陷的外觀畸形求診；另外膝關節(jié)內側是脂肪堆積明顯的一個區(qū)域，可使膝部突出點B向中心靠攏即弧線PBO向內側曲度增加，若其上方及下方組織容量不足，可使弧線APB及弧線BOC向外側曲度增加，而產生“X”型腿樣外觀。根據上述要點擴展，將大腿內上方及與膝內側的脂肪堆積區(qū)域吸除，并予將膝上方和膝下方凹陷處填充，盡可能使直線AD與水平面垂直且與直線OP所成角度減小，并使內側各弧線曲度變平緩，以達到求美者所求的“直”的預期。另外一種情況，因骨骼與軟組織分布的原因，術后求美者雙腿內側曲線雖變平緩，但是兩腿間投影間隙成為以D點為頂、AD為邊的瘦長的等邊三角形，雖然其內上方間隙不自然且面積變大，然而因為其滿足求美者關心的第二個重點——對稱，恢復視覺上穩(wěn)定的感覺且不影響動態(tài)美觀，故最終這個缺陷也是可以被接受的，亦可使求美者滿意［7-8］。

骨骼的畸形難以矯正且手術創(chuàng)傷極大（如膝內翻和膝外翻），多數人因此往往放棄處置，醫(yī)生也不會積開展。而肌肉與皮下脂肪等軟組織形成的凹陷外觀，通?？梢杂贸涮畈牧弦愿纳疲侨斯げ牧希ü枘z、膨體聚四氟乙烯等）易發(fā)生包膜攣縮、假體外形外露，且在下肢這個面積大、不規(guī)則且不易修飾成形的區(qū)域，使手術成本大為增加，另外其質地手感較軟組織有一定差異；雖然有同種或異種生物材料（如膠原蛋白、自體真皮、透明質酸等），但其注射后會降解吸收，且不適合大面積填充，另外自體真皮需要另作切口取真皮，會造成新的供區(qū)瘢痕［9］。故以上方法均不適用于要求微創(chuàng)、見效快及效果長期穩(wěn)定的求美者。自體顆粒脂肪移植有取材容易、供區(qū)及材料充足、供區(qū)損傷小、操作簡單、無明顯手術瘢痕等優(yōu)點，受到醫(yī)務人員及患者的高度認可，其生物相容性優(yōu)于其他人工合成材料及自體真皮和異體膠原，無明顯排異反應，成為一種理想的充填材料，得到了廣泛開展并普及，求美者接受程度高。雖然術后受區(qū)的脂肪組織液化壞死、包塊及硬結等并發(fā)癥[10]在術前曾一定程度引起了術者與求美者的顧慮，但是通過本次研究我們可以得知成熟的脂肪抽吸技術與少量小面積的自體顆粒脂肪移植填充在解決這一問題上是可行的，一次手術效果明顯且令人滿意，術后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。但是在自體脂肪組織移植技術的推廣與使用上仍應于術前做好風險告知和術前評估，術中應避免淺層過度抽吸，注意邊緣交界區(qū)域的平滑過渡，以預防局部不平整的發(fā)生；避免膝關節(jié)深部及周圍重要結構的損傷，保護膝關節(jié)正常功能；自體顆粒脂肪移植受區(qū)不可一味追求一次成形而過量填充，通過將純化處理后的脂肪進行多次填充[11-12]是可以達到求美者的預期，且可減少求美者的并發(fā)癥?？傊?，將吸脂與自體顆粒脂肪移植相結合，可以有效降低體形曲線塑造的手術難度，降低手術風險，使求美者術有著較高的滿意度。

6 結 論

吸脂聯合自體顆粒脂肪移植填充術對雙腿內側曲線畸形的求美者是一種易行、創(chuàng)傷小、手術效果明顯、維持時間長且滿意度高的手術方式。