曾詔群，梁曉媚，聶淑珍，李珺琪，阮貴任

（肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院整形激光美容科，廣東 肇慶，526040）

腋臭又叫“狐臭”，是大汗腺分泌異常、排出較多汗液，經(jīng)過細(xì)菌分解產(chǎn)生有特殊氣味的丁基異戊酸引起的，在劇烈活動或者夏季多汗時(shí)最明顯[1]。多在青春期時(shí)發(fā)生，到老年可減退或消失。此類患者排泄汗液內(nèi)的脂肪酸比普通人高，呈現(xiàn)淡黃色，較濃稠。經(jīng)過細(xì)菌分解后產(chǎn)生特殊氣味，嚴(yán)重影響患者的正常生活及交際[2]。傳統(tǒng)手術(shù)方式在腋毛區(qū)域內(nèi)，將大汗腺和腋下皮膚一并切除，術(shù)后遺留較大的疤痕，影響美觀。2011年1月至今，我們采用微創(chuàng)負(fù)壓吸刮的手術(shù)方式，按照腋窩頂泌汗腺的分布范圍及層次，將腋窩內(nèi)的大汗腺利用微創(chuàng)切口負(fù)壓搔刮的方式全部刮除破壞干凈,手術(shù)簡單，損傷小。我們對該術(shù)式從術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程到術(shù)后包扎都進(jìn)行不斷改善，取得較滿意的手術(shù)效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2011年1月～2019年4月，我科共收治腋臭手術(shù)患者177例，男性43例，女性134例，年齡12～54歲，平均年齡31歲，病程0.5～15年；125例有家族遺傳病史；均為雙側(cè)腋臭患者。臨床分級為：輕、中、重度，未經(jīng)手術(shù)治療。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前檢查 患者一般情況均可，生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、凝血機(jī)制、心電圖檢查均未見異常，術(shù)前未使用抗凝及活血化瘀藥物，無手術(shù)禁忌癥，女性避開月經(jīng)期。

1.2.2 腋臭分級 輕度：腋下用紙擦拭可以聞及有異味；中度：近距離接觸，在一米內(nèi)可聞及異味；重度：生活中很容易聞到，距離3米以外聞及較重的異味[3]。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 雙側(cè)腋毛區(qū)域備皮，沿著腋毛范圍一圈擴(kuò)大1cm左右畫線。仰臥位，雙上肢外展，充分暴露術(shù)區(qū)。消毒范圍：上至頸部，下至劍突及腕關(guān)節(jié)，外到腋后線，雙側(cè)消毒區(qū)域相連。鋪巾。

1.2.3 手術(shù)方法 ①麻醉：腋窩中央一側(cè)（通常是上側(cè)），采用1%利多卡因局麻切口位置。切口約0.3-0.5cm，沿著切口向腋毛畫線區(qū)域內(nèi)呈放射狀注入腫脹麻醉，腫脹麻醉液采用250mL 0.9%氯化鈉注射液2%利多卡因0.15g腎上腺素0.25mg。采用長針頭將腫脹液沿著切口，均勻放射狀的注入皮下及皮下脂肪層，不超過皮下脂肪深層，周圍不超過畫線的區(qū)域。腫脹液使腋下皮膚發(fā)硬、變白，皮下組織水腫變后，組織腔隙腫脹增大后易于鈍性分離。腎上腺素可以收縮微細(xì)血管，減少出血。②分離：利用吸脂針（鈍頭）分離腫脹液麻醉區(qū)域，分離層次在皮下淺脂肪層，防止損傷深部的神經(jīng)血管。盡量將剝離腔隙分離在同一個(gè)層次內(nèi)，以免形成分隔，導(dǎo)致大汗腺難以清除干凈。③負(fù)壓搔刮：在剝離的腔隙間，利用腋臭刮匙連接吸引管，接入負(fù)壓吸引器，形成密閉負(fù)壓后，將腋臭刮匙伸入剝離腔隙內(nèi)，以負(fù)壓搔刮的形式將脂肪淺層內(nèi)及皮下的大汗腺搔刮、清除、破壞。真皮下血管周圍大汗腺最多，皮下血管網(wǎng)周圍和真皮深層、皮下脂肪淺層都有大汗腺。刮至皮下有沙粒感，皮膚呈現(xiàn)灰紅色即可。擠壓傷口內(nèi)的殘余積血，用生理鹽水沖洗腔隙，再利用負(fù)壓將游離的大汗腺、生理鹽水、滲血、腫脹液等吸刮出來，以免游離大汗腺再次種植。④縫合切口：對皮后，可吸收6-0美容蛋白線一針縫合切口，可免于術(shù)后拆線。⑤術(shù)后：采用紅霉素軟膏外涂于腋毛術(shù)區(qū)范圍。外用酒精濕敷手術(shù)范圍，用3M膠布固定，加壓包扎，可以不需要打包縫合及八字繃帶。術(shù)后囑患者腋下夾緊敷料，防止出血及促進(jìn)皮瓣的成活。上臂活動范圍不能超過45°。如患者術(shù)后有麻痹感，可輕抬上臂，癥狀緩解后繼續(xù)夾緊紗布，防止出血。

2 結(jié) 果

2.1 愈合情況及并發(fā)癥

術(shù)后第二天予以換藥，觀察皮瓣的血供情況及傷口愈合情況。1例出現(xiàn)皮瓣壞死，面積不超過1cm×1cm。予以隔日換藥，消毒后外用重組牛堿性成纖維生長因子，紅霉素軟膏抗感染，酒精紗塊濕敷，加壓包扎處理，一周后干痂均逐漸恢復(fù)脫落，半年后出現(xiàn)小面積白色平坦疤痕。2例患者出現(xiàn)皮下血腫，血腫液化后予以多次換藥時(shí)抽吸，部分小血腫機(jī)化后可自行吸收。175例切口一周拆線，均一期愈合；5例患者拆線時(shí)腋毛周圍區(qū)域出現(xiàn)瘀斑，直徑不超過1cm，囑術(shù)后多熱敷，促進(jìn)淤斑的吸收；145例患者膠布黏貼出出現(xiàn)紅斑、水皰等過敏現(xiàn)象，予以去除后保持干燥可自行恢復(fù)。術(shù)后一月，腋下術(shù)區(qū)可出現(xiàn)硬塊，3月至半年可逐漸軟化。術(shù)后半年切口呈細(xì)線狀的白色疤痕。

2.2 療效觀察

本組177病例，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，治愈率98%以上，復(fù)發(fā)2例，2例發(fā)生一側(cè)血腫，5例患者拆線時(shí)腋毛周圍區(qū)域出現(xiàn)瘀斑，2周后瘀斑消失。

2.3 典型病例

患者，男，34歲。因雙側(cè)腋下異味10年余來我院就診。?？撇轶w：雙側(cè)腋下腋毛分布均勻，無紅腫硬結(jié)，腋下汗液較多，異味較重。術(shù)中根據(jù)病變位置、腋毛區(qū)域外1cm設(shè)計(jì)手術(shù)區(qū)域范圍及切口位置，通過小切口，采用腋臭刮匙，利用負(fù)壓搔刮的方式將大汗腺破壞及清除干凈。手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后效果患者滿意。見圖1-5.

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)中負(fù)壓吸刮

圖3 術(shù)中抽出液體

圖4 術(shù)后第二天

圖5 術(shù)后一周

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制

腋臭發(fā)病原因尚不明確，常與遺傳有關(guān)。因頂泌汗腺數(shù)量多、分泌旺盛有關(guān)[5]。頂泌汗腺主要位于腋毛區(qū)域范圍，真皮網(wǎng)狀層及皮下淺脂肪層。其除受膽堿能神經(jīng)支配外，還受其它腎上腺素能神經(jīng)支配，主要分泌一些不飽和或羥基化的支鏈脂肪酸，分泌至皮膚表面被細(xì)菌分解后可產(chǎn)生具有特殊氣味的物質(zhì)，從而影響人們的生活。如其功能亢進(jìn)，分泌過多具有特殊氣味的物質(zhì)。

3.2 目前治療腋臭的方法

目前治療腋臭的方式有多種，包括手術(shù)和非手術(shù)方式。傳統(tǒng)的手術(shù)方式切口較大，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，上肢上舉功能受限明顯，術(shù)后常常需要加壓打包縫合等手術(shù)方式，此類手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后皮瓣容易壞死，出血皮下血腫概率較高。非手術(shù)方式包括：外涂藥法，肉毒素注射治療，激光療法，超聲治療等，此類方法不能徹底根治，復(fù)發(fā)率高[6]。

3.3 手術(shù)機(jī)制

該術(shù)式通過腫脹麻醉的方式，使得皮膚與皮下脂肪層分離。因腋下淺脂肪層也含有部分大汗腺組織，將剝離器深入脂肪淺層進(jìn)行分離[7]。連接負(fù)壓，利用腋臭刮匙器，將腋毛區(qū)域的皮下脂肪淺層、真皮下血管網(wǎng)及真皮深層的大汗腺搔刮破壞、搔刮、清除，從而抑制汗液的分泌，減少細(xì)菌的生長繁殖。治療腋臭的方法常規(guī)分手術(shù)和非手術(shù)兩大類。手術(shù)對腋臭治療效果較好，復(fù)發(fā)率低。傳統(tǒng)的手術(shù)方式，治療徹底，治愈率高，且容易導(dǎo)致較多并發(fā)癥的出現(xiàn)，比如術(shù)后傷口張力大，容易裂開，疤痕明顯，上臂因疤痕牽拉上舉受限，損傷大，恢復(fù)期長等[8]。本術(shù)式損傷小，操作簡便，腋毛區(qū)域皮膚可以保留，疤痕不明顯。對比激光、注射等非手術(shù)方式，本術(shù)式治愈率高，復(fù)發(fā)概率可明顯減低。

3.4 本術(shù)式的手術(shù)操作要點(diǎn)

①本術(shù)畫線區(qū)域需要在腋毛范圍外擴(kuò)大1cm，防止腋毛邊緣區(qū)域的大汗腺被遺漏。②術(shù)中采用腫脹麻醉的方法，使得皮膚增厚、堅(jiān)實(shí)，麻醉至皮膚輕微腫脹發(fā)白即可。對于消瘦的人群，可以使得凹陷的腋窩隆起，分離皮下脂肪層可以有效地保護(hù)深層組織不被損傷。同時(shí)腫脹麻醉，可以有利于皮下脂肪層的分離。一般注射在皮下不超過皮下脂肪深層內(nèi)，具體因胖瘦體質(zhì)而定[9]。③因皮下脂肪層淺層內(nèi)也有少許大汗腺組織，負(fù)壓搔刮皮膚真皮層及脂肪淺層，需要完整負(fù)壓吸刮干凈。④腫脹麻醉及皮下分離時(shí)，注意一定要分離在同一層次，不能形成分隔，若形成分隔易導(dǎo)致分隔部位皮下的大汗腺殘留；如果形成分隔也應(yīng)將隔打開，皮下分離盡量分離在同一腔隙內(nèi)，形成一個(gè)完整皮瓣[10]。⑤采用負(fù)壓吸刮時(shí)，要注意觀察皮瓣的血供，不能在同一位置反復(fù)吸刮，吸刮時(shí)候要輕柔，順應(yīng)皮瓣的張力。吸刮以放射狀的均勻吸刮為主，刮至皮下有粗糙的沙粒感，皮瓣表面呈現(xiàn)灰紅色即可。⑥吸刮干凈后，需用生理鹽水沖洗腔隙內(nèi)殘余游離的大汗腺，用負(fù)壓吸引干凈，以免再次種植。腔隙內(nèi)殘留的液體及血液一并用負(fù)壓吸引干凈，以免術(shù)后形成淤血及血腫[11]。⑦術(shù)后外用紅霉素軟膏涂于腋毛區(qū)域，3-5層酒精紗塊濕敷于腋下，外3M膠布加壓、包扎、固定，包扎時(shí)促進(jìn)皮瓣展平，不要形成皺褶，促進(jìn)皮瓣的愈合，創(chuàng)面的完全止血完全依賴于加壓包扎，術(shù)后患者需夾緊紗塊，活動范圍不能超過45°；稍有麻木感，可適當(dāng)輕抬高上臂，緩解后繼續(xù)加壓。

3.5 術(shù)后護(hù)理

患者術(shù)后囑患者勿抬高上臂，活動范圍小于45°，術(shù)后不能提取重物。術(shù)后第二天門診復(fù)診換藥，若皮瓣血供良好可適當(dāng)加壓即可。因美容蛋白線縫合，術(shù)后一周不需要拆線。術(shù)后1到3月可適當(dāng)按摩，促進(jìn)皮下的瘢痕軟化，防止形成牽拉。

綜上所訴，微創(chuàng)負(fù)壓吸刮術(shù)治療腋臭，治愈率高，損傷小，恢復(fù)快，術(shù)后半年瘢痕不明顯，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。