王永華，李東文，李 亞，孟艷秋，崔 琳

壓力性損傷是發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在脂肪較薄的骨突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸部位,一旦發(fā)生則屬于醫(yī)療不良事件之一[1]，由于其導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率及醫(yī)療費(fèi)用增高而引起全球醫(yī)院管理者的重視[2]，成為反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一。

陳湘玉[3]曾提出專科護(hù)理小組有助于提升護(hù)理質(zhì)量，但?？谱o(hù)理管理水平有待提高，?？谱o(hù)理小組開(kāi)展質(zhì)量管理的模式也需要進(jìn)一步完善。我院在2017年啟動(dòng)了傷口造口專業(yè)護(hù)理學(xué)組主導(dǎo)的壓力性損傷專項(xiàng)質(zhì)量管理活動(dòng)，有效提高了壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量，建立了專業(yè)護(hù)理學(xué)組主導(dǎo)壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量管理模式?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

按照壓力性損傷專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃，參與本項(xiàng)目的護(hù)理單元的納入條件為2016年壓力性損傷發(fā)生率排在前10位的科室，包括綜合監(jiān)護(hù)病房、普外科監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房、心胸外科監(jiān)護(hù)病房、心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房、骨科、腫瘤科、普外科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科。2016年1月至12月為項(xiàng)目實(shí)施前組，2017年1月至12月為項(xiàng)目實(shí)施后組。兩組在前后兩個(gè)階段收治的患者性別、年齡、疾病譜等人口學(xué)資料及壓力性損傷類型無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 項(xiàng)目實(shí)施前后收治患者一般情況比較

2 方法

2.1 項(xiàng)目實(shí)施前壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量管理方法 項(xiàng)目實(shí)施前壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量管理納入醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量三級(jí)管理模式，即：護(hù)理部—總護(hù)士長(zhǎng)—科室護(hù)士長(zhǎng)的管理?？剖易o(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室壓力性損傷質(zhì)量的全面質(zhì)控工作。壓力性損傷發(fā)生后按照護(hù)理不良事件流程上報(bào)護(hù)理部?？剖野凑諌毫π該p傷防治護(hù)理規(guī)范實(shí)施防治措施。每月護(hù)理部組織綜合質(zhì)量檢查時(shí)收集壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)，并在全院護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量講評(píng)中反饋情況。壓力性損傷疑難病例會(huì)診由科室上報(bào)護(hù)理部后組織專家進(jìn)行。

2.2 項(xiàng)目實(shí)施后壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量管理方法

2.2.1 建立專項(xiàng)質(zhì)量管理組織 壓力性損傷護(hù)理專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理小組成員共15名，小組設(shè)組長(zhǎng)1名，由干部病房科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，下設(shè)副組長(zhǎng)3名，秘書(shū)1名，每個(gè)參與項(xiàng)目的護(hù)理單元設(shè)聯(lián)絡(luò)員1名。小組成員全部為傷口造口專業(yè)護(hù)理學(xué)組成員，其中組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)均具有國(guó)際傷口治療師資格，傷口造口?？谱o(hù)士4名，其余成員均接受過(guò)1年以上醫(yī)院傷口造口學(xué)組的培訓(xùn)，年度培訓(xùn)時(shí)間均達(dá)到10學(xué)時(shí)，具有較豐富的臨床傷口造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

2.2.2 制定專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃 壓力性損傷專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃的實(shí)施目標(biāo)為通過(guò)12個(gè)月的專項(xiàng)質(zhì)量管理，分析科室壓力性損傷的護(hù)理現(xiàn)狀，總結(jié)壓力性損傷護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制定適合全院施行的壓力性損傷護(hù)理管理模式，提高壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，改善預(yù)后。專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃由組長(zhǎng)統(tǒng)一規(guī)劃并組織實(shí)施，護(hù)理部按照小組的要求給予積極支持。小組3名副組長(zhǎng)分別負(fù)責(zé)壓力性損傷護(hù)理教育與培訓(xùn)、質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)及數(shù)據(jù)收集、疑難病例會(huì)診及各類規(guī)章制度的審定，秘書(shū)負(fù)責(zé)擬制各類文件及發(fā)布通知，籌備相關(guān)活動(dòng)，如定期的質(zhì)量檢查與匯報(bào)，疑難病例討論等。

2.2.3 制定壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 專項(xiàng)質(zhì)量管理小組在查閱文獻(xiàn)及全院調(diào)研的基礎(chǔ)上，從壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估、護(hù)理措施制定、傷口評(píng)估及處理技術(shù)、敷料及護(hù)理工具的選擇與使用、護(hù)理文書(shū)記錄、壓力性損傷愈合情況評(píng)價(jià)等方面收集資料，篩選對(duì)壓力性損傷形成具有重要影響因素及護(hù)理技術(shù)難度大、消耗成本高的項(xiàng)目進(jìn)行分析，制定并完善壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括了I級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，II級(jí)指標(biāo) 12項(xiàng)。壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量總體評(píng)價(jià)為各分項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)加權(quán)后的總和。見(jiàn)圖1。

2.2.4 運(yùn)行專項(xiàng)質(zhì)量管理計(jì)劃

2.2.4.1 教育培訓(xùn)：專項(xiàng)質(zhì)量管理小組在組長(zhǎng)的具體指導(dǎo)下，由副組長(zhǎng)具體實(shí)施項(xiàng)目計(jì)劃。按照計(jì)劃，小組對(duì)10個(gè)護(hù)理單元的人員進(jìn)行壓力性損傷護(hù)理理論及實(shí)踐技能培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括壓力性損傷的影響因素、壓力性損傷的評(píng)估及評(píng)分量表的使用、壓力性損傷的預(yù)防及治療、特殊人群壓力性損傷的防治、醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷等。培訓(xùn)課時(shí)每人全年達(dá)10學(xué)時(shí)，培訓(xùn)方式為理論授課結(jié)合臨床實(shí)踐。每專題培訓(xùn)結(jié)束均通過(guò)考試檢測(cè)知識(shí)及技能掌握情況，對(duì)薄弱點(diǎn)及難度較高的部分內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)。

圖1 壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.2.4.2 質(zhì)量監(jiān)測(cè)：科室責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理措施，加強(qiáng)分管患者壓力性損傷的防范及獲得性壓力性損傷的后期處理。聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)指導(dǎo)科室護(hù)士完成壓力性損傷護(hù)理工作；并對(duì)科室壓力性損傷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每月上報(bào)，跟蹤患者預(yù)后，完善護(hù)理記錄；組織科室壓力性損傷護(hù)理會(huì)診。小組每月組織檢查，檢查依據(jù)即自行制定的壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要現(xiàn)場(chǎng)查看住院患者壓力性損傷評(píng)估及護(hù)理措施落實(shí)情況。檢查情況在組內(nèi)及全院護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)上進(jìn)行反饋，小組聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)本科室壓力性損傷護(hù)理的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.2.4.3 護(hù)理會(huì)診：聯(lián)絡(luò)員提交本科室壓力性損傷疑難病例后，由小組中具有國(guó)際傷口治療師資格的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行會(huì)診。在皮膚護(hù)理、體位管理、敷料使用、支撐面選擇等預(yù)防性措施方面給予具體方案。如傷口處理困難，要示范、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)傷口換藥，指導(dǎo)科室護(hù)士做好護(hù)理。

小組還審定了壓力性損傷管理規(guī)定。明確了小組成員的崗位職責(zé)及壓力性損傷上報(bào)流程，修訂了“壓力性損傷報(bào)告表”，完善了健康教育相關(guān)內(nèi)容。對(duì)普通科室和監(jiān)護(hù)室壓力性損傷評(píng)估量表使用情況進(jìn)行調(diào)研，區(qū)分了Braden和Waterlow危險(xiǎn)因素評(píng)分量表的適用范圍[4]。專項(xiàng)質(zhì)量管理小組還建立微信群，護(hù)士可以通過(guò)微信向?qū)＜曳答亞?wèn)題、請(qǐng)求指導(dǎo)，及時(shí)上傳患者壓力性損傷臨床資料、圖片及授課課件進(jìn)行在線學(xué)習(xí)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

4 結(jié) 果

4.1 實(shí)施專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理前后科室壓力性損傷護(hù)理總體質(zhì)量比較 實(shí)施專項(xiàng)質(zhì)量管理前，科室壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)合格率為92%，實(shí)施專項(xiàng)管理后，壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)總體合格率為96%，χ2檢驗(yàn)20.32，P<0.05。

4.2 實(shí)施專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理前后科室壓力性損傷護(hù)理要素質(zhì)量 見(jiàn)表2。

4.3 實(shí)施專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理前后科室壓力性損傷護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量 見(jiàn)表3。

4.4 實(shí)施專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理前后科室壓力性損傷護(hù)理終末質(zhì)量 見(jiàn)表4。

表2 專項(xiàng)質(zhì)量管理前后壓力性損傷護(hù)理要素質(zhì)量比較(%)

表3 專項(xiàng)質(zhì)量管理前后壓力性損傷護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量比較(%)

表4 10個(gè)科室專項(xiàng)質(zhì)量管理前后壓力性損傷護(hù)理終末質(zhì)量比較(%)

5 討 論

5.1 傷口造口小組主導(dǎo)專項(xiàng)質(zhì)量管理提高了壓力性損傷護(hù)理要素質(zhì)量 研究結(jié)果顯示，傷口造口小組主導(dǎo)壓力性損傷護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理后，10個(gè)科室的壓力性損傷護(hù)理要素質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均有提高。將要素質(zhì)量指標(biāo)納入評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的目的是使管理者重視質(zhì)量管理和人才合理培養(yǎng)與使用之間的關(guān)系[5]，只有提高人員素質(zhì)，不斷完善管理制度和規(guī)范才可以解決壓力性損傷的問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)、護(hù)理質(zhì)量沒(méi)有顯著改變的局面。而且對(duì)臨床護(hù)士定期更新壓力性損傷預(yù)防和處理知識(shí)是確保護(hù)理質(zhì)量及患者安全地的有效措施之一[6]。研究中傷口造口小組設(shè)定了人員培養(yǎng)目標(biāo)，并在實(shí)際工作中制定了詳細(xì)的教育培訓(xùn)計(jì)劃，在理論上和實(shí)踐中對(duì)護(hù)理人員提出了明確要求并落實(shí)培訓(xùn)內(nèi)容。通過(guò)專家現(xiàn)場(chǎng)檢查、現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控、疑難病例分析等多種方式結(jié)合具體情況提高科室護(hù)理人員對(duì)壓力性損傷的認(rèn)識(shí)，不斷普及壓力性損傷護(hù)理的前沿理論，例如傷口三角評(píng)估法，傷口滲液管理、支撐面對(duì)皮膚濕度及溫度的影響等內(nèi)容，提高了護(hù)士對(duì)壓力性損傷傷口的護(hù)理能力。小組還審定了壓力性損傷管理規(guī)定，要求科室不僅要有明確的管理規(guī)范還要定期更新，以確保護(hù)理人員工作中有章可循。通過(guò)專項(xiàng)小組進(jìn)行質(zhì)量管理，卻保了人員、制度規(guī)范等要素質(zhì)量的不斷提高，夯實(shí)了壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。

5.2 傷口造口小組主導(dǎo)專項(xiàng)質(zhì)量管理提高了壓力性損傷護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量 研究結(jié)果顯示，傷口造口小組主導(dǎo)專項(xiàng)質(zhì)量管理提高了壓力性損傷在危險(xiǎn)因素評(píng)估、傷口評(píng)估、預(yù)防、上報(bào)等環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)對(duì)環(huán)節(jié)要素進(jìn)行質(zhì)量控制，在重視壓力性損傷預(yù)防基礎(chǔ)上，小組明確提出并非所有的壓力性損傷都可以避免[7]，護(hù)士應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)獲得性壓力性損傷的處置能力。實(shí)踐中，小組指定了具有國(guó)際傷口造口治療師資質(zhì)的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行傷口管理的授課，提高科室護(hù)理人員對(duì)Ⅲ、Ⅳ期及不可分期壓力性損傷的處置能力，促進(jìn)患者傷口愈合。對(duì)于復(fù)雜疑難傷口，還通過(guò)護(hù)理會(huì)診的模式全程跟蹤患者治療，也在實(shí)踐中讓一線護(hù)士學(xué)習(xí)了傷口管理的技術(shù)。為了第一時(shí)間掌握臨床資料，對(duì)壓力性損傷的上報(bào)及資料收集也納入質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)科室壓力性損傷的類型、人群分布特點(diǎn)、影響因素等問(wèn)題，針對(duì)性開(kāi)展培訓(xùn)，提高管理的效果。

5.3 傷口造口小組主導(dǎo)專項(xiàng)質(zhì)量管理提高了壓力性損傷護(hù)理終末質(zhì)量 終末質(zhì)量是患者得到護(hù)理效果的綜合反映，質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)以終末質(zhì)量為重[8]。終末質(zhì)量強(qiáng)調(diào)從患者角度評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)的結(jié)果[9]。研究中將壓力性損傷的發(fā)生率及愈合率納入終末質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并且重視患者滿意度，體現(xiàn)了從壓力性損傷的防范、處置及環(huán)節(jié)管理中全面、全程管理的要求。不僅要求護(hù)理人員掌握對(duì)患者在操作中防范壓力性損傷，對(duì)各類壓力性損傷進(jìn)行科學(xué)合理處置，還要重視對(duì)患者的管理、溝通。針對(duì)不同人群、不同條件的壓力性損傷患者開(kāi)展健康教育，提高對(duì)獲得性壓力性損傷的認(rèn)識(shí)，與患者及家屬共同面對(duì)病情，積極處理問(wèn)題，改善患者疾病預(yù)后及生存質(zhì)量，提高患者滿意度。完善護(hù)理文書(shū)及各類記錄，防范護(hù)理糾紛，在項(xiàng)目開(kāi)展期間，無(wú)一例因壓力性損傷而發(fā)生護(hù)理糾紛。

6 結(jié) 論

壓力性損傷是護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一，反映了護(hù)理管理水平。研究結(jié)果顯示，積極的、規(guī)范的壓力性損傷管理可以有效降低壓力性損傷發(fā)生率，并且有傷口造口專業(yè)學(xué)組參與管理對(duì)于獲得性壓力性損傷的愈合率也能有效提高，改善患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。傷口造口小組開(kāi)展專項(xiàng)質(zhì)量管理提高了壓力性損傷護(hù)理的整體質(zhì)量，下一步要充實(shí)管理的人員組成，將全院科室的壓力性損傷管理都納入由專業(yè)學(xué)組主導(dǎo)的管理中，促進(jìn)護(hù)理人員壓力性損傷專業(yè)護(hù)理能力，提高全院壓力性損傷護(hù)理水平。