楊云云，盧 蕊

機(jī)械通氣是重癥患者重要的呼吸支持手段，隨著其應(yīng)用的逐漸廣泛，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)發(fā)生率亦日益增高。報(bào)道顯示，ICU重癥監(jiān)護(hù)病房(neurocranial surgery intensive care unit,NSICU)機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率為9%～27%[1]。VAP發(fā)生后，若治療不及時(shí)或治療效果欠佳，會(huì)延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，給患者造成極大身心痛苦，甚至威脅患者生命[2]。因此，加強(qiáng)VAP預(yù)防有著重要意義。相關(guān)研究表明，根據(jù)循證證據(jù)制定集合一系列干預(yù)措施，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化操作，確保落實(shí)到位，對(duì)預(yù)防VAP發(fā)生、改善患者臨床結(jié)局有著積極作用[3]。本研究根據(jù)相關(guān)指南[4]，結(jié)合臨床實(shí)際，制定了本院呼吸機(jī)集束化策略(ventilator care bundle,VCB)，并通過(guò)實(shí)施綜合干預(yù)措施，提高VCB執(zhí)行率，旨在降低VAP發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2017年2月我院NSICU收治的機(jī)械通氣患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合機(jī)械通氣指征，且機(jī)械通氣時(shí)間不低于48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣前已出現(xiàn)肺部感染者、機(jī)械通氣48h內(nèi)發(fā)生死亡或自動(dòng)出院/轉(zhuǎn)院者、急性生理學(xué)與慢性健康狀態(tài)評(píng)分(acunte physiology and chronic health evaluation,APACHE II)≥27分者。共納入284例，其中以2017年3月～2017年8月(對(duì)照組)131例，男82例，女49例；年齡(60.8212.61)歲；APACHE II評(píng)分(20.224.62)分；入科AS前住院時(shí)間(4.621.41)d。2017年9月～2018年2月(干預(yù)組)153例，男94例，女59例；年齡(61.3411.89)歲；APACHE II評(píng)分(20.824.73)分；入科前住院時(shí)間(4.73±1.39)d。運(yùn)用呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)前后的兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用整群抽樣、前后對(duì)照的研究方法，比較干預(yù)前后VCB執(zhí)行率、VAP發(fā)生情況等臨床指標(biāo)，評(píng)價(jià)呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)的效果。本研究制定的VCB主要有：(1)取半臥位，維持床頭上抬30°～45°，防止由誤吸所引起的VAP，護(hù)士在執(zhí)班時(shí)應(yīng)注意檢查床頭上抬角度，并可使用體位墊以防止患者身體下滑。(2)當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)間>72h時(shí)，及時(shí)進(jìn)行聲門下分泌物吸引處理。(3)維持適宜氣囊壓力，一般為25～30cmH2O。(4)采用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理，每天至少4次。(5)定期評(píng)估患者鎮(zhèn)靜水平，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量，盡可能減少其使用，若允許，每天行自然覺醒試驗(yàn)，并每天10:00前完成拔管評(píng)估。(6)醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行操作時(shí)需嚴(yán)格執(zhí)行七部洗手法，以確保無(wú)菌操作。并于完成基線調(diào)查后，在NSICU實(shí)施綜合干預(yù)措施以確保各項(xiàng)措施執(zhí)行，具體如下：(1)加強(qiáng)對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員健康教育；(2)醫(yī)院感染管理專職人員每周2次不規(guī)律地進(jìn)入NSICU，給予監(jiān)督指導(dǎo)；(3)科室對(duì)VAP發(fā)生情況、VCB執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，組織會(huì)議作報(bào)告，明確薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)加強(qiáng)改進(jìn)；(4)將VCB執(zhí)行率納入護(hù)理質(zhì)量考核范疇，與每月薪酬掛鉤，對(duì)當(dāng)月執(zhí)行率>95%以上者予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)當(dāng)月執(zhí)行率<70%者予以口頭批評(píng)及扣款。(5)每天交接班時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行VCB。

1.3 評(píng)估指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)運(yùn)用呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)前后VAP發(fā)生情況；VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。(2)由醫(yī)院感染管理專職人員每周2次不定期調(diào)查醫(yī)護(hù)人員VCB執(zhí)行情況；若存在以下情況則認(rèn)為未執(zhí)行：任1次檢查時(shí)床頭抬高角度<30°；未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)行聲門下分泌物吸引；任1次檢查時(shí)氣囊壓力不足25cmH2O；未采用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理，或有采用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理但每天不足4次；每天10:00前未完成拔管評(píng)估；對(duì)2名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生規(guī)范評(píng)估時(shí)，任1次不滿足要求，即認(rèn)為未執(zhí)行；以上6項(xiàng)中存在任1項(xiàng)未執(zhí)行則判定為VCB整體未執(zhí)行。(3)記錄呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)前后患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。VAP發(fā)生情況、VCB執(zhí)行情況采用例百分率進(jìn)行描述，以卡方檢驗(yàn)進(jìn)行干預(yù)前后比較；機(jī)械通氣時(shí)間、NSICU入住時(shí)間等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，比較行t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 運(yùn)用呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)前后VAP發(fā)生情況比較 觀察組患者VAP發(fā)生率為11.76%，明顯低于對(duì)照組的22.90%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 運(yùn)用呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)前后兩組患者VAP發(fā)生情況比較

2.2 運(yùn)用呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)前后醫(yī)護(hù)人員VCB執(zhí)行率比較 干預(yù)前觀察VCB落實(shí)情況276例次，干預(yù)后觀察VCB落實(shí)情況342例次。干預(yù)后VCB各項(xiàng)措施及整體執(zhí)行率均明顯高于干預(yù)前(P<0.05)。見表2。

表2 運(yùn)用呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)前后醫(yī)護(hù)人員VCB執(zhí)行率比較

2.3 運(yùn)用呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)前后患者機(jī)械通氣時(shí)間、NSICU入住時(shí)間比較 觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、NSICU入住時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 運(yùn)用呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)前后兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、NSICU入住時(shí)間比較(±s)

3 討 論

VAP是機(jī)械通氣患者常見感染并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可引起脫機(jī)困難，延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，并增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究顯示，干預(yù)前，NSICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率為22.90%，這與張曉梅等[6]報(bào)道結(jié)果(24.07%)相接近。加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)以預(yù)防VAP發(fā)生是目前臨床研究熱點(diǎn)。國(guó)際上眾多衛(wèi)生組織相繼制定了VCB策略，不同指南在VAP預(yù)防措施推薦上存在一定差異。本研究根據(jù)美國(guó)健康促進(jìn)研究院公布的預(yù)防VAP的VCB措施[7]，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，確定了本研究的VCB。

研究表明，根據(jù)循證證據(jù)進(jìn)行VCB各項(xiàng)措施整體實(shí)施，較之單一VCB措施，可顯著提高干預(yù)效果[8]。本研究運(yùn)用整體VCB策略對(duì)NSICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后，VAP發(fā)生率為11.76%，較干預(yù)前明顯降低，表明呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防VAP發(fā)生有積極作用，與Khan等[9]報(bào)道結(jié)論一致。相關(guān)研究顯示，持續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行VCB各項(xiàng)措施，幾乎可徹底避免VAP發(fā)生[10]。而本研究中干預(yù)后仍有較高VAP發(fā)生率，這可能與VCB具體措施、干預(yù)方式及VCB執(zhí)行情況存在差異有關(guān)。研究表明，VAP發(fā)生率與VCB執(zhí)行率呈負(fù)相關(guān)[11]。本研究顯示，運(yùn)用呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)前，VCB整體執(zhí)行率僅為18.84%，與Talbot等[12]報(bào)道(23.0%)接近，同時(shí)VCB各項(xiàng)措施執(zhí)行率均較低，這可能是造成較高VAP發(fā)生率的重要原因。VCB執(zhí)行率偏低可能與目前國(guó)內(nèi)指南缺乏明確的預(yù)防VAP發(fā)生的VCB策略、醫(yī)護(hù)人員VAP相關(guān)知識(shí)及對(duì)VCB知曉情況不理想等有關(guān)。有研究[13]通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行呼吸機(jī)VCB策略健康教育，明確崗位職責(zé)，顯著提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)VCB措施的知曉率及執(zhí)行率，并使VAP發(fā)生率(每千日機(jī)械通氣發(fā)生的VAP例數(shù))由39‰降低至5‰。相關(guān)研究表明[14]，通過(guò)加強(qiáng)VAP預(yù)防知識(shí)教育，能夠有效降低VAP發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，VCB整體執(zhí)行率為83.04%，較干預(yù)前明顯提高，且各項(xiàng)措施執(zhí)行率亦明顯高于干預(yù)前，本研究實(shí)施了每月VAP預(yù)防教育、監(jiān)督指導(dǎo)、統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)、質(zhì)量考核、晨交接班提醒等干預(yù)措施，從而有效提高了VCB執(zhí)行率。此外，本研究還顯示，實(shí)施呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)能夠縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、NSICU入住時(shí)間。

綜上所述，通過(guò)在NSICU應(yīng)用呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)，能夠提高VCB執(zhí)行率，從而有助于降低VAP發(fā)生率，且各項(xiàng)措施簡(jiǎn)便可行，具有重要臨床意義