陳志偉 黃宏偉

廣東省普寧市人民醫(yī)院(廣東普寧515300)

直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于胃癌和食道癌[1]。30歲以下人群約占15%，男性較多見[2]。目前，在臨床治療中腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)已在世界范圍內(nèi)普及，但對于肥胖、骨盆狹窄的這部分病人，由于空間狹小、腸系膜肥厚，使得腹腔鏡下進行盆腔操作十分困難，且容易造成環(huán)周切緣陽性[3-4]。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)的出現(xiàn)，解決了這一難題[5-6]。但臨床相關(guān)研究較少，本院為此特選取20例對兩種手術(shù)方式的應(yīng)用展開研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院胃腸外科于2017年3月至2018年4月20例直腸癌患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為10例TaTME組，10例lap-TME組。其中 TaTME組男6例，女4例；年齡40～56歲，平均(49.25±6.36)歲；BMI指數(shù)：19～23kg/m2，平均(21.85 ±1.66)kg/m2，TaTME 組腫瘤距肛緣距離分別為：4.65～8cm、4.26～7.68cm；分期分別為：Ⅰ期2例、2例，Ⅱ期2例、2例，Ⅲ期1例、1例，腫瘤直徑分別為：1.08～3.58cm、1.5～3.0cm。lap-TME組男5例，女5例；年齡42～59歲，平均(51.64±7.52)歲；BMI指數(shù)：20～22kg/m2，平均(20.76 ±1.45)kg/m2；lap-TME 組腫瘤距肛緣距離分別為：4.69～8cm、4.29～7.61cm；分期分別為：Ⅰ期2例、2例，Ⅱ期1例、2例，Ⅲ期2例、1例；腫瘤直徑分別為：1.01～3.52cm、1.5～3.0cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤下緣距肛緣≤7cm；②腸鏡活檢，病理診斷為腺癌；③術(shù)前檢查提示區(qū)域淋巴結(jié)陰性；④術(shù)前檢查提示腫瘤未侵犯肛提肌或外括約??；⑤美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)身體活動狀態(tài)評分[7]≤2分。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；②合并多原發(fā)癌；③腫瘤致腸道梗阻或穿孔?；颊呔獣圆⑼獗狙芯浚瑑山M患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前3d流質(zhì)飲食，術(shù)前1d無渣飲食，術(shù)前1d口服聚乙二醇電解質(zhì)散、甲硝唑、鏈霉素，術(shù)前晚、術(shù)前當(dāng)日早晨清潔灌腸，均行氣管插管全身麻醉。lap-TME組沿直腸旁壁間隙至盆底游離，直腸系膜裸化，在內(nèi)鏡下直線切割閉合器離斷直腸，經(jīng)肛置入吻合器吻合[8]。TaTME組病人取截石位。鋪無菌巾，會陰區(qū)常規(guī)消毒。擴肛需充分，將直腸腔消毒，將肛門口使用拉鉤懸吊牽拉開，經(jīng)半圓肛窺，做兩個荷包分別為經(jīng)半圓肛窺直視下距腫瘤2cm與1cm處。將腫瘤隔離封閉直腸腸腔，直腸壁全層采用超聲刀至荷包縫線遠端0.5cm環(huán)形切開，單孔穿刺器在認真止血后放入，將12mmHg壓力CO2充入。骶前筋膜淺面采用腔鏡器械自直腸后壁進入，將骶骨直腸韌帶切開，將直腸遠端系膜全部切除。向上游離位于臟壁層筋膜之間，2～3cm游離距離，做穿刺孔的位置于經(jīng)肛門右側(cè)皮膚處，至骶前間隙手術(shù)區(qū)，將腹控鏡吸引器插入輔助，兩側(cè)直腸側(cè)韌帶切斷于向兩側(cè)漸進游離后進行，輸尿管及髂血管避免受到損傷。向上分離前壁沿Denonilliers筋膜淺面進行，前列腺及陰道避免受到損傷。經(jīng)前方進入腹腔，病人頭低腳高體位在進入腹腔后改變，繼續(xù)向前游離沿后方，直至腸系膜下動脈可視，腸系膜下動脈Hem-o-lok結(jié)扎。部分乙狀結(jié)腸系膜繼續(xù)充分向前游離。經(jīng)肛門將游離的腸管拖出。腸管采用荷包鉗鉗夾并切斷在離腫瘤5cm處操作，做荷包，將荷包打緊，縫合荷包在直腸遠端斷端處進行。引流管在手術(shù)中替換腹腔鏡吸引器的通道，在骶前間隙放置。自釘座與肛門對接吻合器，將遠端直腸荷包縫線收緊，吻合乙狀結(jié)腸-直腸。吻合后觀察吻合口有無出血，采用可吸收線止血、加固局部，肛門減壓管在術(shù)畢后留置。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后肛門首次排氣時間、首次下床活動時間、拔管時間、進流質(zhì)飲食時間、住院時間以及鎮(zhèn)痛藥物(曲馬多)使用情況。

1.3.2 比較兩組手術(shù)情況：術(shù)中出血量及輸血比例、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及中轉(zhuǎn)開腹情況。

1.3.3 比較兩組患者住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件分析。其中計量資料以(%)表示，采用χ2與Fisher確切概率檢驗，計數(shù)資料以(ˉx±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組手術(shù)情況 TaTME組術(shù)中出血量及術(shù)中輸血比例較 lap-TME組，均有統(tǒng)計學(xué)意義[(25.43±6.09)VS(33.70±10.05)，P＜0.05]、[0.00%VS 7.27%，(P＜0.05)]，兩組術(shù)中均無中轉(zhuǎn)開腹病例，兩組手術(shù)時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 比較兩組患者住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

TaTME組術(shù)后吻合口瘺1例、腸梗阻1例，lap-TME組術(shù)后切口感染1例、吻合口瘺1例、腸梗阻2例，TaTME組并發(fā)癥總發(fā)生率較lap-TME組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[20.00%VS40.00%，(P＜0.05)]。

2.3 比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況 兩組術(shù)后肛門首次排氣時間和進流質(zhì)飲食時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，TaTME組術(shù)后首次下床活動時間、引流管拔管時間、住院時間及鎮(zhèn)痛藥使用率均少于lap-TME組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)雖能實現(xiàn)低位保肛，但對于骨盆狹小且肥胖的低位直腸癌患者，手術(shù)仍十分困難，易導(dǎo)致直腸系膜不完整切除，環(huán)周切緣的陽性。手術(shù)中常會發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹或轉(zhuǎn)行腹會陰聯(lián)合切除的情況[9]。TaTME手術(shù)是近年來直腸癌手術(shù)中新興的一種超低位保肛術(shù)式[10]。從肛門入路行直腸前切除方式，能在直視下精準(zhǔn)離斷直腸腫瘤下緣，且由下至上游離直腸系膜，解決了腹腔鏡下操作困難的問題，在保證環(huán)周切緣的陰性的同時提高了病人低位保肛的概率[11]。尤其是對于骨盆狹窄且肥胖男性患者，逆行解剖路徑，再在內(nèi)鏡指引下，可能降低環(huán)周切緣陽性率。其次，TaTME手術(shù)的“上下協(xié)助”，能更徹底地暴露及保護盆神經(jīng)叢，對術(shù)后肛門功能保護具有一定的作用，因此術(shù)后性功能障礙及尿潴留發(fā)生率得到有效降低，與本研究并發(fā)癥發(fā)生結(jié)果相符[12]。

本研究結(jié)果還顯示，TaTME組術(shù)中出血量及術(shù)中輸血比例明顯少于lap-TME組，(P＜0.05)，兩組術(shù)后肛門首次排氣時間及進流質(zhì)飲食時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，TaTME組術(shù)后首次下床活動時間、引流管拔管時間、住院時間及鎮(zhèn)痛藥使用率均少于lap-TME組(P＜0.05)。

綜上所述，TaTME用于直腸癌較傳統(tǒng)腹腔鏡TME雖手術(shù)質(zhì)量相似，但TaTME安全性更高，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，具有操作性好、簡便等優(yōu)點，在臨床上有一定的前景。