郭曉旭 陳素鳳 張新平

[摘要] 目的 對二級以上公立醫(yī)院預約診療服務現(xiàn)狀進行分析，為今后預約診療制度建設提供參考依據(jù)。方法 采用文獻研究、調(diào)查研究以及統(tǒng)計分析的方法對262家H省二級以上公立醫(yī)院預約診療現(xiàn)狀進行研究。結(jié)果 二級以上公立醫(yī)院開展預約診療服務的比例為50.0%，平均預約診療開展率為7.9%。結(jié)論 推動預約診療服務的開展需要政府、醫(yī)院、患者的共同努力。

[關(guān)鍵詞] 預約診療;公立醫(yī)院;醫(yī)院管理

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（a）-0173-03

預約診療作為緩解“看病難”問題行之有效的方法之一，有利于醫(yī)療服務流程，減少候診時間，方便群眾看病就醫(yī)。2009年9月30日原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)院施行預約診療服務工作意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕95號），要求從當年11月開始，所有三級公立醫(yī)院都要開展預約診療服務，二級醫(yī)院也要逐步開展這項工作。2011年，原衛(wèi)生部再次下發(fā)《關(guān)于進一步推進預約診療服務工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕111號），對醫(yī)院實施預約診療提出來明確要求，要求通過規(guī)范預約診療服務平臺、擴大開房門診掛號預約號源、開展分時段預約、推進“預約優(yōu)先”等方式進一步方便和引導群眾預約就診。該文擬對二級以上公立醫(yī)院預約診療現(xiàn)狀進行調(diào)查分析，并提出相應的對策和建議。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

該研究的研究對象是H省二級以上公立醫(yī)院。采用按比例分層抽樣的方法，將總體按醫(yī)院等級分為二級醫(yī)院和三級醫(yī)院兩種類型，然后再在各類型的醫(yī)院中采取簡單隨機抽樣。根據(jù)單純隨機抽樣估計總體率所需樣本含量計算公式[1]，在95%置信水平下容許誤差取5%時得到的醫(yī)院樣本量為222，按二級、三級公立醫(yī)院比例來計算子樣本，考慮到回收樣本過程中可能出現(xiàn)的無效問卷等情況，在此基礎上增加20%的樣本量，確定二級公立醫(yī)院樣本量為231家，三級公立醫(yī)院樣本量確定為35家，合計266家。

1.2? 研究方法

該研究采用自填式問卷的形式對H省二級以上公立醫(yī)院預約診療現(xiàn)狀進行調(diào)查，問卷內(nèi)容主要包括兩部分：①醫(yī)院基本信息，包括機構(gòu)類型、醫(yī)院等級等基本信息;②醫(yī)院預約診療現(xiàn)狀，包括是否提供預約診療服務、預約診療時間精確度、預約診療服務范圍、預約率等內(nèi)容。問卷回收后，利用Excel進行數(shù)據(jù)錄入、清理，運用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計學分析方法包括描述性統(tǒng)計分析、χ2檢驗、Logistic回歸等，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 調(diào)查對象基本情況

截至調(diào)查時間結(jié)束，共收回調(diào)查表266份，回收率為100.0%。經(jīng)人工檢閱，剔除問卷填寫不符合要求的調(diào)查表4份，有效調(diào)查表262份，有效回收率為98.5%，其中，二級醫(yī)院229家，三級醫(yī)院33家。

在262家樣本醫(yī)院中，共有131家已經(jīng)開展預約診療服務，占50.0%。其中，30家三級醫(yī)院開展預約診療，開展率為90.9%，3家未開展預約診療的醫(yī)院分別為2所中醫(yī)醫(yī)院和1所專科醫(yī)院，所有三級綜合醫(yī)院及婦幼保健院均已開展預約診療;128家二級醫(yī)院開展預約診療，開展率為44.1%。從醫(yī)院級別來看，不同等級醫(yī)院預約診療開展率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=25.274，P<0.05）。

從醫(yī)院類別來看，綜合醫(yī)院58家，開展率為42.0%，中醫(yī)醫(yī)院（包括中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）68家，開展率為67.2%，?？漆t(yī)院24家，開展率為29.2%，婦幼保健院33家，開展率為63.6%，不同類別的醫(yī)院預約診療開展率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.024，P<0.05）。

從醫(yī)院隸屬來看，5家省級醫(yī)院開展預約診療，開展率83.3%，市級醫(yī)院40家，開展率80.0%，縣級醫(yī)院82家，開展率41.8%，其他醫(yī)院主要以國營醫(yī)院為主，開展率40.0%。不同隸屬的醫(yī)院預約診療開展率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=26.291，P<0.05）。

從醫(yī)院門診服務供給能力來看，以月門診量作為代表醫(yī)院門診服務供給能力的指標，將醫(yī)院按照月門診量小于5 000人次、5 000～15 000人次、15 001～30 000人次和大于30 000人次分為4類，預約診療開展率分別為27.5%、47.8%、45.1%、84.0%。對樣本醫(yī)院被調(diào)查月門診量不同分組進行預約診療開展情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=34.360，P<0.05）。

2.2? 預約診療整體開展情況

在開展預約診療的131家樣本醫(yī)院中，119家醫(yī)院同時推行預約診療優(yōu)先，占樣本總數(shù)的90.2%，34.5%已經(jīng)實現(xiàn)預約診療時間精確度在1 h以內(nèi)，提前達到《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018—2020年）》中對預約診療時間精確度的目標。從預約診療率來看，開展預約診療的131家醫(yī)院被調(diào)查月平均預約診療率為7.9%，其中，三級醫(yī)院平均預約診療率為12.2%，二級醫(yī)院平均預約診療率為6.6%。

在預約診療途徑方面，已開通的預約途徑多樣，患者可以根據(jù)自己的需要通過微信公眾號、手機應用、網(wǎng)站、電話、門診窗口、自助掛號機、醫(yī)護工作站、基層轉(zhuǎn)診、支付寶、短信等途徑進行預約，半數(shù)以上樣本醫(yī)院開通三種以上預約診療途徑。由表1可知，樣本醫(yī)院電話預約開通率最高，為92.4%，其次是門診窗口和醫(yī)護工作站，分別占67.2%和42.7%。從不同途徑進行預約診療的人次來看，被調(diào)查月共有392 271人次使用預約診療服務，其中，通過自助掛號機和醫(yī)護工作站這兩種現(xiàn)場預約的途徑進行預約的患者人次較多，通過基層轉(zhuǎn)診預約的人次最少。

2.3? 預約診療服務開展情況影響因素

由χ2檢驗分析結(jié)果可知，預約診療開展情況與多種因素有相關(guān)關(guān)系，為排除因素之間的相互作用，將上述分析中有統(tǒng)計學意義的醫(yī)院等級、醫(yī)院類別、醫(yī)院隸屬和門診量作為自變量同時納入Logistic回歸分析，選擇α=0.05進入模型的標準，進行篩選。結(jié)果顯示，納入研究的預約診療開展情況受醫(yī)院等級和門診量影響，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中醫(yī)院等級是預約診療開展的保護因素，門診量是預約診療開展的危險因素，見表2。

3? 討論

3.1? 推動二級醫(yī)院開展預約診療服務

從預約診療開展率來看，所有三級綜合醫(yī)院都已開展預約診療服務，二級以上公立醫(yī)院預約診療開展率50%，開展情況差距較大，可能與政策對不同等級醫(yī)院的要求不同有關(guān)，在新一輪的“改善醫(yī)療服務行動計劃”中才明確對二級綜合醫(yī)院提出了全部開展預約診療服務的要求。結(jié)合實際情況來看，“看病難”問題在時間維度上表現(xiàn)出的為獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源所花費的時間相對較長問題主要發(fā)生在醫(yī)療服務供給能力相對較高的三級醫(yī)院，在三級醫(yī)院對患者的“虹吸作用”影響下，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院門診量普遍存在較大差異，三級醫(yī)院為解決人滿為患的問題對開展預約診療服務的積極性更高。隨著醫(yī)改政策效果的逐步顯現(xiàn)，三級醫(yī)院門診量已經(jīng)開始呈現(xiàn)下降趨勢，繼2017年4—10月北京醫(yī)藥綜合改革全面推廣半年后北京地區(qū)三級醫(yī)院門急診服務量整體下降12.11%后，2018年上半年，北京市三級醫(yī)院門診量與醫(yī)改前同期比較整體仍呈現(xiàn)>5%的降幅[2]。二級醫(yī)院作為聯(lián)結(jié)三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的紐帶，為更好地發(fā)揮在分級診療中“接受三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者”的功能，二級醫(yī)院應拓寬預約診療覆蓋面，尤其注重預約轉(zhuǎn)診途徑的開通。社區(qū)轉(zhuǎn)診預約作為一種新的預約模式，社區(qū)醫(yī)生將認為需要轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療的，通過HIS直接預約轉(zhuǎn)診，上級醫(yī)院將固定的預約號段放給下級醫(yī)院，一定程度上緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供需矛盾[3]。

3.2? 整合預約診療途徑

各醫(yī)院為推動預約診療結(jié)合實際情況開通多樣化的預約途徑，除早期現(xiàn)場預約（包括醫(yī)護工作站人工預約和自助機預約）、電話預約外，診間預約、出院復診預約等新的預約途徑不斷涌現(xiàn)。從預約人次來看，通過自助掛號機、醫(yī)護工作站這兩種現(xiàn)場預約的途徑進行預約的患者人次明顯多于微信公眾號、電話、手機應用和網(wǎng)站等依托網(wǎng)絡開通的信息化途徑，除了受患者長期以來現(xiàn)場掛號的就醫(yī)習慣影響外，在一定程度上也反映出預約途徑的成熟度以及對患者的方便程度。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的到來，患者對信息化途徑的需求會逐漸加大，醫(yī)院應繼續(xù)完善預約服務信息平臺，簡化預約掛號操作流程。另外，不同醫(yī)院開通多種不同的預約途徑給患者實際預約也帶來了困擾，患者由于不了解將要就醫(yī)的醫(yī)院有何種具體預約途徑，傾向于選擇直接到院就診，因此，為方便患者，同時減少院方在硬件投入、軟件開發(fā)、運營和管理人力資源方面的投入，應整合預約診療途徑，著力建設和完善網(wǎng)上預約掛號統(tǒng)一平臺，加大政府投入，積極探索預約診療服務平臺新的運行方式和管理模式[4]。

3.3? 逐步提高醫(yī)院預約診療率

該次調(diào)查中，開展預約診療服務的三級醫(yī)院平均預約診療率僅為12.2%，與《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018-2020年）實施方案》中對2018年提出的“三級醫(yī)院預約診療率力爭達到70%”[5]的要求還有很大差距。預約診療率低可能與患者傳統(tǒng)就醫(yī)習慣、對預約診療服務的知曉度和認可度有關(guān)。因此，為提高預約診療率，政府可以通過多種媒介廣泛宣傳預約診療，通過對不同類別、等級的醫(yī)院制定合理的考核方案加強監(jiān)督和管理;醫(yī)院可以通過將預約診療率納入績效等方式引導醫(yī)護人員主動向患者介紹預約診療服務，通過完善預約治療服務管理制度，打消對患者因臨時被告知預約醫(yī)生停、換診對預約診療公信力的質(zhì)疑;患者作為預約掛號的受益方，在使用預約掛號后應按照約定時間到院就診，如遇特殊情況及時取消預約服務，避免對有限醫(yī)療資源的浪費。

4? 小結(jié)

預約診療作為2015—2017年第一輪《改善醫(yī)療服務行動計劃》的工作重點，已取得了初步的成功，在2018—2020年新一輪的《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃》中，建立預約診療制度被列入要求建立的五大制度之一，是大勢所趨，勢在必行，預約診療工作的進一步推進需要政府、醫(yī)院和患者的共同努力。

[參考文獻]

[1]? 孫振球.醫(yī)學統(tǒng)計學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：525.

[2]? 黃柳.醫(yī)改重壓下的北京門診現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)院院長，2018（15）：46-49.

[3]? 范仲珍，何輔成，陳琳，等.上海市醫(yī)院預約診療服務實施效果分析[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（8）：35-37.

[4]? 何江江，彭穎，王力男，等.自由就診模式下預約診療服務管理研究[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（2）：31-33.

[5]? 國家衛(wèi)生計生委，國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018-2020年）的通知[EB/OL].2018.http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3594q/201801/9df87fced4da47b0a9f8 e1ce9fbc7520.shtml.

（收稿日期：2019-01-06）