孫 陽，朱明軍，王幼平，李 彬

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

冠心病心律失常是由多種病因導致的心臟活動的起源或者傳導功能異常導致頻率和節(jié)律異常，是心血管系統(tǒng)一種重要病種，可單獨發(fā)病，也可伴隨其他系統(tǒng)疾病發(fā)病，如呼吸、消化、內分泌系統(tǒng)疾病，可突然發(fā)病導致患者猝死或者持續(xù)存在，造成心功能的不斷損害，最終導致心衰等惡性終末期病變[1]。心律失常影響患者的生活質量，常見的臨床癥狀有心慌、胸悶，嚴重者可導致頭暈、黑懵，甚至猝死。查閱相關資料，全世界每年有1 700萬人因心血管疾病死亡，其中25%的原因是因為心律失常導致的猝死[2-4]。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷進步，西醫(yī)學對冠心病心律失常的治療主要包括藥物治療和射頻消融，但長期服用西藥治療副作用大，西醫(yī)藥在控制心律失常的同時又容易誘發(fā)心律失常；射頻消融治療心律失?？扇〉幂^好療效，但存在費用較高及可能存在并發(fā)癥等情況。因此如何發(fā)揮中藥的獨特優(yōu)勢控制心律失常成為臨床醫(yī)生關注的重點，中醫(yī)藥在治療冠心病心律失常方面具有獨特的優(yōu)勢。本文通過納入參松養(yǎng)心膠囊或者參松養(yǎng)心膠囊與西藥聯(lián)合治療冠心病心律失常，與單獨運用西藥治療心律失常進行對比分析，進一步探明參松養(yǎng)心膠囊在冠心病心律失常治療中的作用。

1 資料與方法

本研究納入的所有文獻均為公開發(fā)表的臨床隨機對照試驗，檢索方法以#1參松養(yǎng)心膠囊、#2心律失常、#3冠心病、#4冠心病心律失常為中文主題詞，在中國知網、萬方數據庫、維普數據庫進行中文檢索，中文檢索式為：#1and(#2or#3or#4)；以#1shen Song Yang Xin Capsule、# 2Arrhythmia of coronary heart disease為英文主題詞進行檢索，英文檢索式為: #1and#2，并由3名以上研究員進行手工檢索及閱讀，剔除重復文獻及非隨機臨床對照實驗，以確保文獻檢索的完整性及系統(tǒng)性。

2 診斷標準

所有納入人員均符合冠心病心律失常的診斷標準[5]，包括竇性心律失常、房性心律失常、房室交界區(qū)心律失常、室性心律失常、心臟傳導阻滯。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合冠心病心律失常的診斷標準；②研究內容與參松養(yǎng)心膠囊治療冠心病心律失常有關；③能獲得原文或分析所需的準確數據，包含療效評價指標、心電圖、不良事件的發(fā)生情況等；④研究采取的干預措施主要是參松養(yǎng)心膠囊或者參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合其他西藥治療冠心病心律失常；⑤臨床隨機對照試驗研究；⑥所有納入的研究者無年齡、性別、職業(yè)、種族限制；⑦所納入的研究中，試驗組和對照組中基線資料的差別無統(tǒng)計學意義。

3.2 排除病例標準

①非臨床隨機對照試驗，包括文獻綜述、理論探討、個人案例、動物實驗、會議類論文等；②實驗者不符合冠心病心律失常診斷標準者，如心力衰竭、單純的心律失常等；③不能獲得原文的準確數據或者不能獲得全文的所有信息；④雷同或者重復發(fā)表的文章。

4 文獻質量進行評價

由3名以上研究員對所納入的文獻進行閱讀，并根據修改后的Jadad量表對所納入的文獻進行評分。當對文獻的評分出現異議時，由第3名研究員進行閱讀，并由3人商議后決定最后的評分。另外，使用Cochrane協(xié)作網偏倚風險評估工具對文獻進行評估。

5 干預措施

試驗組和對照組均接受西醫(yī)的常規(guī)治療，包括降壓、降脂、抗血小板等。試驗組在常規(guī)治療的基礎上服用參松養(yǎng)心膠囊，或者服用參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合其他西藥(如美托洛爾、胺碘酮、比索洛爾等)控制心律失常等；對照組在常規(guī)治療上，單獨使用西藥(如美托洛爾、胺碘酮、比索洛爾等)控制心律失常。

6 觀測指標

①臨床療效：包括心悸、胸悶、黑懵、乏力、頭暈等不適癥狀的改善情況；②心電圖顯示心肌缺血發(fā)生的次數；③不良事件的發(fā)生情況。

7 數據提取

按照療效評價指標的不同分為分類資料和連續(xù)性資料進行分類整理。其中分類資料主要包括顯效、有效、無效，以及不良事件的發(fā)生例數等資料；連續(xù)資料包括心電圖顯示的心肌缺血發(fā)生的次數。

8 數據分析

采用Revman 5.3軟件對所納入的文獻進行數據分析，分類資料采用比值比(OR)分析數據，連續(xù)性資料采用加權均數差(MD)分析數據。

9 結 果

9.1 檢索結果

初篩文獻有4 396篇，通過剔除重復文獻、雷同文獻、不符合臨床隨機對照試驗的文獻、綜述類文獻、機制探討類文獻、動物類文獻，剩余136文獻。通過閱讀全文，嚴格按照納入及排除標準，最后共篩選21篇文獻入組，共2 062例患者，其中對照組1 030例，試驗組1 032例，具體情況見表1。

表1 納入文獻的基本情況

注：T為試驗組，C為對照組；①臨床療效(包括中醫(yī)證候及證候積分)；②左心室舒張期內徑(LVDd)；③左心室收縮期內徑(LVDS)；④不良反應的發(fā)生情況；⑤心率；⑥Q-Td間期；⑦左室射血分數(LVEF)值；⑧竇性心搏RR間期標準差(SDNN)和RR間期平均值標準差(SDANN)；⑨PNN50：相鄰NN之差>50 ms的個數占總竇性心博個數的百分比；⑩RMSSD：相鄰RR間期差值的均方根；療前后 P-R 間期及 Q-Tc間期；缺血發(fā)作次數或時間；心律失常情況分析(包括心房顫動、房室交界性期前、收縮、室性期前收縮及房性期前收縮)；心臟指數(CI)；心肌肌鈣蛋白 I(cTnI)；血脂水平；B型腦鈉肽(BNP)；患者的血液流變相關指標、全血高切黏度值、全血低切黏度值、血漿比黏度、纖維蛋白原變化；內皮功能(一氧化氮、內皮素-1)

9.2 納入文獻Jadad評分

采用Jadad量表對所納入的文獻進行質量評分，其中有3篇文獻3分，14篇文獻2分，4篇文獻1分，見表2。

9.3 數據分析

9.3.1 臨床療效分析

對所納入的文獻進行Meta分析，一共18篇文獻[6-8，10，12-15，17-26]，涉及臨床療效的評價采用固定模型進行分析。結果：試驗組明顯優(yōu)于對照組組[OR=5.01，95%CI(3.73，6.73)]，具有統(tǒng)計學意義，見圖1。

9.3.2 心肌缺血的發(fā)生次數分析

對所納入的文獻進行心肌缺血的發(fā)生次數進行Meta分析，一共7篇文獻[11，14-16，18，24，25]，采用固定模型進行分析。結果：試驗組心肌缺血的發(fā)生頻率明顯低于對照組[MD=-3.59，95%CI(-3.68，-3.50)]，具有統(tǒng)計學意義，見圖2。

表2 納入文獻的Jadad評分

圖1 試驗組與對照組治療冠心病心律失常的臨床療效森林圖

圖2 試驗組和對照組相比較心肌缺血的發(fā)生次數森林圖

9.3.3 不良事件的發(fā)生情況分析

對所納入的文獻進項不良事件的統(tǒng)計并進行Meta分析，一共涉及7篇文獻[7，8，11，12，19，23，24，26]，采用固定模型進行分析。結果：試驗組不良事件的發(fā)生情況低于對照組[OR=0.36，95%CI(0.21，0.62)]，說明參松養(yǎng)心膠囊在臨床應用中可靠安全，值得推廣應用。見圖3。

9.4 發(fā)生偏倚性分析

對納入研究制作漏斗圖分析其發(fā)表偏倚情況，其中有在臨床療效的文獻[6-8，10，12-15，17-26]漏斗圖分析中左下角缺失，估計一部分陰性結果未予發(fā)表。見圖4。

在心肌缺血的發(fā)生情況中，本篇文章一共7篇文獻[11，14-16，18，24，25]涉及，進行納入分析，漏斗圖左右基本對稱，說明研究存在發(fā)生偏倚較小。見圖5。

在對文獻的不良情況進項偏倚分析一共涉及7篇文獻[7，8，11，12，19，23，24，26]，漏斗圖左右基本對稱，說明研究存在發(fā)生偏倚較小。見圖6。

圖3 試驗組與對照組相比較不良事件的發(fā)生情況森林圖

圖4 試驗組與對照組治療冠心病心律失常的臨床療效漏斗圖

圖5 試驗組與對照組相比較心肌缺血發(fā)生情況漏斗圖

圖6 試驗組與對照組相比較心肌缺血不良事件發(fā)生情況漏斗圖

10 討 論

目前，西醫(yī)學認為冠心病心律失常主要與冠狀動脈的缺血缺氧、組織代謝紊亂、細胞生物電活動不穩(wěn)定有關。中醫(yī)學本無冠心病心律失常的病名，對冠心病心律失常的認識多歸屬于“心悸”“胸痹”范疇。古代醫(yī)籍中有很多對心律失常的論述，如《素問·平人氣象論篇》曰：“脈絕不至曰死，乍疏乍數曰死?！闭J為與氣陰兩虛、瘀血阻絡相關，其中以陰虛為本，“瘀血”“痰濁”阻絡為標。參松養(yǎng)心膠囊主要由人參、麥冬、山茱萸、丹參、酸棗仁、桑寄生、赤芍、土鱉蟲、甘松、黃連、南五味子、龍骨等藥物組成。人參補元氣，生津益脾肺；麥冬養(yǎng)陰，山茱萸補肝腎之陰，丹參涼血活血，3藥又助人參補益之效，同時又可以活血化瘀，補而不滯；酸棗仁養(yǎng)心安神、補益心血，桑寄生助山茱萸補養(yǎng)肝腎，赤芍涼血活血，土鱉蟲活血化瘀，甘松益氣通絡，黃連清上中焦之火，五味子斂降氣機。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之效。

本文通過納入文獻對參松養(yǎng)心膠囊或者參松養(yǎng)心聯(lián)合西藥對冠心病心律失常進行系統(tǒng)分析，肯定了參松養(yǎng)心膠囊在臨床中的作用，與對照組相比較，可以顯著改善患者的臨床癥狀，減少心肌缺血的發(fā)生，不良反應低，值得在臨床中推廣運用。