馬騰 鄭帥 葛淼

【摘 要】 目的：研究乳腺癌保乳手術(shù)中周圍組織腺體瓣整復(fù)與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。方法：選取2014年2月至2015年2月于本科室就診的76例符合保乳指征并要求行保乳手術(shù)治療的患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，其中38例患者（研究組）保乳術(shù)后行周圍組織腺體瓣整復(fù)，38例患者（對(duì)照組）常規(guī)行保乳術(shù)后直接縫合，術(shù)后隨訪3年，對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥，生存質(zhì)量及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口感染、皮下積液發(fā)生率，3年復(fù)發(fā)率，3年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，與對(duì)照組相比均無顯著差異（P>0.05）。研究組患者生活質(zhì)量與對(duì)照組相比差異顯著（P<0.05）。結(jié)論：乳腺癌保乳手術(shù)中周圍組織腺體瓣整復(fù)未使術(shù)后復(fù)發(fā)率有明顯改變，為一種安全的手術(shù)方式。此外，采用局周圍組織腺體瓣整復(fù)可有效修復(fù)填充外腺體組織，改善乳房的美觀性，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌;保乳手術(shù);周圍組織腺體瓣整復(fù);術(shù)后復(fù)發(fā)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，隨著患者健康意識(shí)和醫(yī)療水平的提高，大量早期乳腺癌被發(fā)現(xiàn)。早期乳腺癌的治療觀念，也發(fā)生了根本改變，逐漸由傳統(tǒng)的改良根治手術(shù)向保乳手術(shù)，再造手術(shù)轉(zhuǎn)變。大量前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)，保留乳房的治療方法能夠達(dá)到與根治性手術(shù)相似的療效[1]。行保乳手術(shù)治療，可在切除腫瘤的基礎(chǔ)上保留乳房，減輕手術(shù)對(duì)患者所造成的心理損傷。目前保乳乳腺癌的診治目標(biāo)已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樵谥尾〉耐瑫r(shí)最大限度保留乳房功能及外觀形態(tài)，近來國外學(xué)者提出了將乳房腫瘤整形技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌保乳術(shù)中，保乳手術(shù)同時(shí)行周圍組織腺體瓣整復(fù)為近年來較流行的一種整形方式[2]。為明確乳腺癌保乳手術(shù)周圍組織腺體瓣整復(fù)與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，本文于本院2014年2月至2015年2月收治的乳腺癌患者中，隨機(jī)選取76例作為樣本，觀察了不同患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院乳腺病診療中心2014年2月至2015年2月收治的76例早期乳腺癌患者為觀察對(duì)象。所選患者均術(shù)前經(jīng)空心針穿刺，病理檢查確診為乳腺癌，腫瘤距乳暈距離≥3cm，腫瘤直徑<2cm;均符合中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）中關(guān)于早期乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。均為單發(fā)腫瘤，經(jīng)全身CT及骨掃描檢測確認(rèn)無區(qū)域淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所選患者均知情同意;采取隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：研究組38例，年齡27～59歲，平均年齡（44.80±14.20）歲，腫瘤平均大小為（1.3±0.4）cm，左側(cè)乳房發(fā)病21例，右側(cè)乳房發(fā)病17例;對(duì)照組38例，年齡31～61歲，平均年齡（41.95±9.37）歲，腫瘤平均大小為（1.1±0.7）cm，左側(cè)乳房發(fā)病20例，右側(cè)乳房發(fā)病18例。兩組的基本資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 1）患者取站立位，標(biāo)記腋前線及乳房下皺襞。2）患者取仰臥位，全身麻醉，根據(jù)腫瘤位置特點(diǎn)選擇在距離腫瘤邊緣超過1cm處設(shè)計(jì)手術(shù)切口，將腫塊及其周圍2cm乳腺組織切除，切除的組織進(jìn)行標(biāo)記并送術(shù)中快速冰凍病理活檢，若切緣陽性則再適當(dāng)擴(kuò)大切除陽性切緣1cm的組織，確保手術(shù)殘腔無腫瘤殘留。3）在美藍(lán)與核素雙示蹤下行前哨淋巴結(jié)活檢，陽性患者均行腋窩淋巴結(jié)清掃。4）然后用溫蒸餾水沖洗術(shù)野，徹底止血，對(duì)于殘留的腺體組織不進(jìn)行縫合，使用可吸收薇蕎線間斷縫合皮下、皮內(nèi)。5）術(shù)后均行放射治療并根據(jù)病理免疫組化結(jié)果進(jìn)行規(guī)范化療、靶向治療和內(nèi)分泌治療。

1.2.2 研究組 1）患者取站立位，標(biāo)記腋前線及乳房下皺襞。2）患者取仰臥位，全身麻醉，根據(jù)腫瘤位置特點(diǎn)選擇在距離腫瘤邊緣超過1cm處設(shè)計(jì)手術(shù)切口，將腫塊及其周圍2～2.5cm乳腺組織切除，切除的組織進(jìn)行標(biāo)記并送術(shù)中快速冰凍病理活檢，若切緣陽性則再適當(dāng)擴(kuò)大切除陽性切緣1cm的組織，確保手術(shù)殘腔無腫瘤殘留。3）分離好腫塊周圍殘留的腺體，在保證腺體瓣血供的情況下以乳頭為中心將殘留的腺體向中間靠攏，使用間斷縫合進(jìn)行整復(fù)。4）在美藍(lán)與核素雙示蹤下行前哨淋巴結(jié)活檢，陽性患者均行腋窩淋巴結(jié)清掃。5）然后用溫蒸餾水沖洗術(shù)野，徹底止血，使用可吸收薇蕎線間斷縫合皮下、皮內(nèi)[4]。6）術(shù)后均行放射治療并根據(jù)病理免疫組化結(jié)果進(jìn)行規(guī)范化療、靶向治療和內(nèi)分泌治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1）術(shù)后觀察兩組患者的手術(shù)與住院時(shí)間。2）術(shù)后觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。3）術(shù)后3年對(duì)患者門診復(fù)診結(jié)果進(jìn)行調(diào)查及進(jìn)行電話隨訪，復(fù)診檢查包括臨床體檢、相關(guān)腫瘤標(biāo)志物、乳腺B超、乳腺鉬靶攝片、全身CT、消化系統(tǒng)及婦科B超及全身同位素骨掃描，觀察并記錄其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。4）生存質(zhì)量：采用乳腺癌生命質(zhì)量測定量表（FACT-B）對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3年的生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表總分為0～144分，分值越高提示生存質(zhì)量越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與住院時(shí)間對(duì)比

研究組手術(shù)時(shí)間（95.20±6.20）min、出血量（10.52±3.15）mL，與對(duì)照組相比無顯著差異（P>0.05）。詳見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組切口感染發(fā)生率為2.63%、皮下積液發(fā)生率5.26%，與對(duì)照組相比無顯著差異（P>0.05）。詳見表1。

2.3 預(yù)后情況對(duì)比

研究組與對(duì)照組治療后隨訪1～3年，局部復(fù)發(fā)分別為2例、3例;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為1例;3年復(fù)發(fā)率分別為5.26%和7.89%，3年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均為2.63%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而研究組生活質(zhì)量評(píng)分（92.18±1.25）分與對(duì)照組相比差異顯著（P<0.05）。詳見表1。

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，行乳腺癌保乳手術(shù)的過程中，應(yīng)同時(shí)切除腫瘤邊緣2cm內(nèi)的正常組織，確保腫瘤可徹底切除[6]。但為滿足患者對(duì)乳房美觀性的要求，常規(guī)乳腺癌保乳手術(shù)往往致力于盡可能的縮小腫瘤周圍正常組織的切除范圍。以該原則為基礎(chǔ)手術(shù)，不僅與腫瘤的外科治療原則相違背，且易增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。且常規(guī)保乳術(shù)雖然保留了乳腺的基本外形，但是常伴隨乳房畸形、變小，乳頭偏斜，雙側(cè)不對(duì)稱等不良情況。若保乳術(shù)后將傷口周圍組織游離形成組織瓣，經(jīng)過旋轉(zhuǎn)、卷曲等方式轉(zhuǎn)移填補(bǔ)局部術(shù)后缺損并間斷固定，能進(jìn)一步改善乳房外形缺失[8-9]。

本文探討一種全新的保乳手術(shù)后整形技術(shù)的安全性以及與傳統(tǒng)保乳手術(shù)相比的優(yōu)缺點(diǎn)。本文研究發(fā)現(xiàn)，行周圍組織腺體瓣整復(fù)，患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間與行常規(guī)乳腺癌保乳手術(shù)治療者相比，無顯著差異（P>0.05），表明周圍組織腺體瓣整復(fù)手術(shù)效率值得肯定;且患者切口感染發(fā)生率、皮下積液發(fā)生率與行常規(guī)乳腺癌保乳手術(shù)治療者相比，無顯著差異（P>0.05），表明也腺體瓣整復(fù)術(shù)安全性較強(qiáng)。再通過對(duì)患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，行周圍組織腺體瓣整復(fù)的患者3年復(fù)發(fā)率、與行常規(guī)乳腺癌保乳手術(shù)治療者相比，無明顯差異（P>0.05），且患者生活質(zhì)量與行常規(guī)乳腺癌保乳手術(shù)治療者相比更高。值得注意的是，予以腺體瓣整復(fù)后，皮瓣的色澤、質(zhì)地雖與乳房相近，但仍可能留有疤痕[10]。未來，臨床應(yīng)致力于進(jìn)一步減小疤痕，進(jìn)一步改善患者術(shù)后乳房的美觀度。乳腺癌患者經(jīng)保乳術(shù)治療后，需經(jīng)放化療進(jìn)一步殺除腫瘤組織。目前，未見證據(jù)顯示皮瓣對(duì)放化療效果的影響[10]。

綜上所述，乳腺癌保乳手術(shù)時(shí)行周圍組織腺體瓣整復(fù)與常規(guī)保乳手術(shù)在治療早期乳腺癌時(shí)的手術(shù)安全性與術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)接近，但保乳手術(shù)時(shí)行周圍組織腺體瓣整復(fù)可有效修復(fù)填充外腺體組織，改善乳房的美觀性，提高患者的生活質(zhì)量。因此，建議臨床將腺體瓣整復(fù)術(shù)進(jìn)行推廣應(yīng)用，為乳腺癌患者生活質(zhì)量的提高以及壽命的延長奠定基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李獻(xiàn)哲.保乳手術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者的療效分析[J].實(shí)用癌癥雜志，2014，29（01）：86-87.

[2] Morrow M，Strom E A，Bassett L W，et al.Standard for breast conservation therapy in the management of in vasive breast carcinoma[J].CA Cancer J Clin，2002，52（05）：277-300.

[3] 中國抗癌協(xié)會(huì).中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）[S].中國癌癥雜志，2013，23：637-684.

[4] 蔣宏傳.分層切口設(shè)計(jì)及分層手術(shù)理論在乳腺疾病外科治療中的應(yīng)用[J].中華腫瘤防治雜.2010，17（02）：129-130.

[5] 曹鋒，趙濱.保乳術(shù)在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用技巧和安全性研究[J].中國綜合臨床，2017，33（07）：622-625.

[6] 張立柱.保乳術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的臨床效果比較[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24：2438-2439.

[7] 張才銘，袁義，聶廣杰，等.不同切口保乳術(shù)治療乳腺癌的療效和美容效果[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2013，09（07）：456-459.

[8] 范澍，李燕，唐利立.乳腺及乳腺周圍組織易位技術(shù)即刻修復(fù)乳腺癌保乳術(shù)后局部缺損附87例報(bào)告[J].中國普通外科雜志，2013，22（11）：1393-1397.

[9] 李巍，穆蘭花，欒杰，等.保留乳房治療后局部缺損修復(fù)的研究現(xiàn)狀[J].中華整形外科雜，2007，23（02）：162-164.

[10]賀德龍，薛長梅，楊錄.早期乳腺癌患者行乳腺腫瘤整形保乳手術(shù)治療對(duì)臨床效果、安全性及預(yù)后的影響[J].中外醫(yī)療，2018，37（20）：57-59.