李 琦，范 凌，佟長(zhǎng)青，李亞軍

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，河北 張家口 075000)

難治性自身免疫性血液病包括再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥和自身免疫性溶血性貧血等，臨床認(rèn)為該病的發(fā)生與免疫機(jī)制異常、造血干細(xì)胞缺陷等因素相關(guān)[1-3]。輔助性T細(xì)胞(Th)17是繼1986年發(fā)現(xiàn)Th1/Th2效應(yīng)細(xì)胞亞群以來發(fā)現(xiàn)的第3類效應(yīng)性Th細(xì)胞，其高水平分泌白細(xì)胞介素(IL)17 A，同時(shí)也分泌IL-21，并在多種難治性自身免疫性血液病患者中呈高水平表達(dá)[4-5]。本研究探討了環(huán)孢素治療難治性自身免疫性血液病的效果及對(duì)IL-17 A、IL-21水平的影響，以便發(fā)現(xiàn)早期疾病活動(dòng)預(yù)測(cè)指標(biāo)及治療靶點(diǎn)，從而采取有效干預(yù)以促進(jìn)患者臨床癥狀減輕，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)血液內(nèi)科收治的難治性自身免疫性血液病患者60例，設(shè)為觀察組，其中再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥和自身免疫性溶血性貧血患者各20例，分別設(shè)為三個(gè)亞組。納入標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格符合張之南等主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》(3版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無精神障礙、認(rèn)知及溝通障礙；經(jīng)常規(guī)治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重臨床癥狀者；存在心、肝、腎及肺等重要臟器嚴(yán)重病變者；患有其他炎癥性疾病或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他免疫性血液疾病者；對(duì)環(huán)孢素存在過敏反應(yīng)者。脫落(剔除)標(biāo)準(zhǔn)：因病情加重而選擇轉(zhuǎn)院者；治療觀察期間因病情嚴(yán)重而死亡者；因個(gè)人原因退出本研究者。同時(shí)，選取同期在我院進(jìn)行體檢的健康體檢者60名，設(shè)為對(duì)照組。觀察組患者中，男性40例，女性20例；年齡24～60歲，平均(41.72±3.06)歲。對(duì)照組健康人群中，男性38例，女性22例；年齡25～61歲，平均(41.86±3.11)歲。觀察組、對(duì)照組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。本研究方案已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情本研究目的及內(nèi)容，并自愿參與本研究。

1.2 方法

觀察組三個(gè)亞組患者均采用環(huán)孢素治療，給予環(huán)孢素軟膠囊(規(guī)格：10 mg)5～6 mg/kg(起始劑量)，口服；根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，每2周減量0.5～1 mg/(kg·d)；維持劑量為2～6 mg/(kg·d)，分2次口服。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療3個(gè)月后，根據(jù)患者的臨床癥狀，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)水平，評(píng)定臨床療效。(2)采集對(duì)照組健康人群和觀察組患者治療前、治療3個(gè)月后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血3 ml，以3 000 r/min離心10 min，分離出上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定IL-17、IL-21水平，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)Th17細(xì)胞所占比例；檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白、血細(xì)胞沉降率、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞和免疫球蛋白G)水平，嚴(yán)格按照試劑盒及相關(guān)說明書進(jìn)行操作。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀基本消失，且實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)均恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)均顯著改善；臨床癥狀有所改善，且部分實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)稍有改善；無效：臨床主要癥狀、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均未得到改善，甚至病情存在惡化趨勢(shì)?？傆行?(治愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組中三個(gè)亞組患者的臨床療效比較

觀察組中，三個(gè)亞組患者的臨床總有效率均較高(≥85%)，但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 觀察組中三個(gè)亞組患者的臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy among the three subgroups in observation group[cases(%)]

2.2 觀察組中三個(gè)亞組患者治療前后與對(duì)照組健康人群IL-17 A、IL-21水平及Th17細(xì)胞所占比例比較

治療后，觀察組中各亞組患者的IL-17 A、IL-21水平及Th17細(xì)胞所占比例均明顯高于對(duì)照組，但明顯低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組中三個(gè)亞組患者治療前后與對(duì)照組健康人群IL-17 A、IL-21水平及Th17細(xì)胞所占比例比較Tab 2 Comparison of the proportion of Th17, levels of IL-17 A and IL-21 between three subgroups of observation group and the control

2.3 觀察組中三個(gè)亞組患者治療前后與對(duì)照組健康人群相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)水平比較

治療后，觀察組中各亞組患者的C反應(yīng)蛋白、血細(xì)胞沉降率及免疫球蛋白水平均明顯低于本組治療前，血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且各亞組患者上述指標(biāo)水平與對(duì)照組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥和自身免疫性溶血性貧血等難治性自身免疫性血液病的臨床治療具有較大的難度，上述患者的免疫系統(tǒng)受損程度相較于其他患者更為嚴(yán)重。難治性自身免疫性血液病的病理基礎(chǔ)是以Th17細(xì)胞為主的T細(xì)胞導(dǎo)致造血干細(xì)胞、血細(xì)胞出現(xiàn)免疫損傷[6-8]。

環(huán)孢素為常用于免疫性血液病治療的有效藥物，屬于免疫抑制劑[9]；其具有較高的特異性，可對(duì)T細(xì)胞亞群的比例進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)T細(xì)胞分泌IL-17 A、IL-21等造血負(fù)調(diào)控因子進(jìn)行抑制，在降低IL-17 A、IL-21水平的同時(shí)能夠減少Th17細(xì)胞所占比例[10-12]。環(huán)孢素用于難治性自身免疫性血液病的作用機(jī)制在于：其可抑制T細(xì)胞生成IL-2、腫瘤壞死因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β及干擾素等造血負(fù)調(diào)控因子，阻斷IL-2R、IL-17 A及IL-21的表達(dá)，從而起到治療作用；另外，其不會(huì)抑制造血功能，且不會(huì)對(duì)吞噬細(xì)胞功能產(chǎn)生影響。再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥和自身免疫性溶血性貧血的免疫學(xué)基礎(chǔ)相同，會(huì)產(chǎn)生共同的免疫損傷，且臨床表現(xiàn)存在相似性，采用環(huán)孢素治療上述難治性自身免疫性血液病的療效較顯著，雖然該藥經(jīng)口服給藥存在一定的不良反應(yīng)，但總體較安全。本研究中，觀察組中三個(gè)亞組患者的臨床總有效率均較高。這充分說明了環(huán)孢素治療難治性自身免疫性血液病的效果良好，且可促進(jìn)免疫功能得到改善。另外，治療后，觀察組中三個(gè)亞組患者的C反應(yīng)蛋白、血細(xì)胞相關(guān)參數(shù)水平均得到了顯著改善。說明環(huán)孢素能夠抑制CD4+/CD8+T細(xì)胞的白細(xì)胞介素的正常分泌，降低IL-17 A、IL-21水平，抑制自身活化作用，從而起到雙重免疫抑制效果[13]；有助于紅細(xì)胞造血功能的逐漸恢復(fù)，從而改善患者貧血、血小板減少等癥狀[14]。

組別時(shí)間C反應(yīng)蛋白/(ng/L)血細(xì)胞沉降率/(mm/h)血小板計(jì)數(shù)/(×109/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)/(×109/L)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)/(×1012/L)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)/(×109/L)免疫球蛋白G/(g/L)觀察組-再生障礙性貧血組(n=20)治療前26.14±10.2080.65±17.3626.31±8.513.31±1.242.75±0.6010.73±4.6520.08±4.26治療后10.84±2.1334.20±11.7280.31±15.295.22±2.033.42±0.7035.20±16.4215.73±3.27觀察組-免疫性血小板減少癥組(n=20)治療前33.70±12.8655.75±20.2445.28±15.798.30±2.692.97±0.5711.52±4.3722.34±4.35治療后6.94±2.1722.84±6.3394.25±13.7210.84±3.573.50±0.5330.46±14.7916.14±4.02觀察組-自身免疫性溶血性貧血組(n=20)治療前38.45±13.7168.45±15.7737.79±11.482.48±0.942.83±0.4912.01±3.9722.58±4.61治療后8.94±2.4230.48±12.9686.81±22.245.10±1.873.85±0.4437.74±17.4217.20±4.15對(duì)照組(n=60)4.07±1.1410.15±3.11146.52±30.981.85±0.524.71±0.3660.47±18.7810.44±1.95

總之，環(huán)孢素治療難治性自身免疫性血液病的效果確切，有利于改善患者的臨床癥狀及修復(fù)免疫損傷。