魯大偉

【摘要】目的：評價(jià)腹腔鏡手術(shù)與甲氨蝶呤聯(lián)合治療宮外孕的效果。 方法：用“單雙號(hào)隨機(jī)分組法”將70例宮外孕患者分為35例/組。對照組、觀察組分別實(shí)施單純腹腔鏡手術(shù)治療方案、腹腔鏡手術(shù)與甲氨蝶呤聯(lián)合治療方案。比較血β-HCG水平、術(shù)后恢復(fù)狀況以及隨訪到2018年11月底的成功妊娠率。 結(jié)果：術(shù)后3d、1周、2周觀察組的血β-HCG水平均比對照組低，血β-HCG水平復(fù)常時(shí)間（10.56±2.31）d、術(shù)后第一次排氣時(shí)間（0.81±0.19）d、住院天數(shù)（4.02±1.13）d，都短于對照組，隨訪結(jié)束時(shí)成功妊娠率（37.14%）高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論：通過腹腔鏡手術(shù)取出宮外孕內(nèi)容物后，注射甲氨蝶呤可以提升手術(shù)療效。

【關(guān)鍵詞】 甲氨蝶呤;腹腔鏡手術(shù);宮外孕;血β-HCG

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of laparoscopic surgery combined with methotrexate on ectopic pregnancy. Methods： 70 patients with ectopic pregnancy were divided into 35 cases/group with “single and double random grouping method”. The control group and the observation group were treated with simple laparoscopic surgery， laparoscopic surgery and methotrexate. Blood β-HCG levels， postoperative recovery， and successful pregnancy rates at the end of November 2018 were compared. Results： The blood β-HCG levels in the observation group were lower than those in the control group at 3 days， 1 week， and 2 weeks after surgery. The blood β-HCG level was normal （10.56±2.31） days and the first exhaust time after surgery （ 0.81±0.19） days and hospitalization days （4.02±1.13） days were shorter than the control group. The successful pregnancy rate （37.14%） was higher than the control group at the end of follow-up （P<0.05）.Conclusion： After laparoscopic surgery to remove the content of ectopic pregnancy， injection of methotrexate can improve the efficacy of surgery.

[Key words]Methotrexate; Laparoscopic surgery; Ectopic pregnancy; Blood β-HCG

宮外孕（異位妊娠）是婦產(chǎn)科中發(fā)病率較高的一種急腹癥，以受精卵在子宮腔外著床并發(fā)育為主要表現(xiàn)，按照宮外著床的位置可分為多個(gè)類型，其中輸卵管妊娠的發(fā)生率最高，需要及時(shí)搶救治療，否則有生命危險(xiǎn)[1]。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用在宮外孕治療中的整體效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)在很多文獻(xiàn)中已經(jīng)得到證實(shí)[2-3]，本文作者的目的在于，探討評價(jià)腹腔鏡手術(shù)與甲氨蝶呤聯(lián)合治療宮外孕的效果，選擇患者共計(jì)70例（2016年1月至2018年1月收治），具體的內(nèi)容見正文部分描述。

1資料及方法

1.1資料

從在本院接受治療的宮外孕患者當(dāng)中選出70例（就診時(shí)間：2016年1月至2018年1月）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容參考《中宮外孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)》;2）血絨毛促性腺激素（血β-HCG）>1000IU/mL;3）包塊直徑在6cm以下并且未破裂;4）經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)胎心搏動(dòng)已經(jīng)消失;5）有家屬陪同且簽署相關(guān)知情文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴發(fā)血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、精神系統(tǒng)疾病的患者;2）無法正常溝通交流的患者;3）對此次手術(shù)方案或用藥方案有禁忌證的患者。采用“單雙號(hào)隨機(jī)分組法”將70例患者分為對照組35例和觀察組35例。

觀察組年齡：22～37歲，平均（26.21±3.10）周歲;孕次：1～5次，平均（2.12±0.34）次;停經(jīng)時(shí)間：32～54d，平均（42.56±3.14）d。對照組年齡：23～38歲，平均（26.45±3.26）周歲;孕次：1～5次，平均（2.25±0.18）次;停經(jīng)時(shí)間：31～55d，平均（42.21±3.37）d。組間資料對比無顯著差異（P>0.05），可比較。

1.2方法

對照組：單純腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前檢查完善，確保不存在手術(shù)禁忌證，麻醉后，協(xié)助患者保持仰臥位，手術(shù)開始前，留置導(dǎo)尿管，縱行切口（1cm）取于臍部上緣，將氣腹針插入，并通過注入二氧化碳?xì)怏w的方式來達(dá)到建立人工氣腹的目的，10mm Trocar經(jīng)穿刺口入腹，器械分別從左右下腹部置入，之后改為頭低腳高位，對血塊進(jìn)行處理，峽部、壺腹部宮外孕實(shí)施切開取胚術(shù)，利用線性方式將輸卵管切開1～2cm，內(nèi)容物取出后，多次沖洗，電凝止血，傘部宮外孕者接受擠壓術(shù)，先將輸卵管拉直，內(nèi)容物取出后送檢。

觀察組：腹腔鏡手術(shù)+甲氨蝶呤。手術(shù)方法同上，峽部、壺腹部以及傘部宮外孕，均在內(nèi)容物取出后，將甲氨蝶呤50mg注射到病灶近端輸卵管位置。

1.3觀察指標(biāo)

1）在術(shù)前、術(shù)后3d、1周、2周時(shí)，檢測兩組患者的血β-HCG水平。2）記錄兩組患者血β-HCG水平復(fù)常時(shí)間、術(shù)后第一次排氣時(shí)間以及住院天數(shù)。3）持續(xù)隨訪到2018年11月底，統(tǒng)計(jì)兩組成功妊娠狀況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

基線資料數(shù)據(jù)、觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)均投入到SPSS 17.0 for windows軟件中加以處理，計(jì)量、計(jì)數(shù)資料分別用t、卡方檢驗(yàn)。用P<0.05代替表達(dá)對比數(shù)據(jù)存在顯著差異。

2結(jié)果

2.1血β-HCG水平

如表1數(shù)據(jù)所示，兩組患者術(shù)前血β-HCG水平比較差別不大（P>0.05），術(shù)后3d、1周以及2周的血β-HCG水平比較，均是觀察組更低（P<0.05）。

2.2恢復(fù)狀況

如表2數(shù)據(jù)所示，觀察組患者血β-HCG水平復(fù)常、術(shù)后第一次排氣時(shí)間以及住院天數(shù)均比對照組患者短（P<0.05）。

2.3隨訪結(jié)果

隨訪到2018年11月底，對照組共有5例（14.29%）患者成功妊娠，觀察組有13例（37.14%），P<0.05（χ2=4.7863，P=0.0287）。

3討論

宮外孕是比較高發(fā)的一種產(chǎn)科急腹癥，以輸卵管妊娠為主，腹腔出血，若是不及時(shí)治療，很有可能損害今后的生育能力甚至是危及生命。宮外孕引起盆腔粘連、感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[4]，目前主要是采取腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)視野清晰度高，對患者產(chǎn)生的傷害小，可以將子宮腔外胚胎組織清除[5]，使患者的生育能力得以保留，但是有研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)后有可能持續(xù)異位妊娠[6]，針對此種現(xiàn)象要采取措施。

甲氨蝶呤（葉酸類抗腫瘤藥物）可強(qiáng)烈抑制二氫葉酸還原酶，切斷此酶和嘧啶結(jié)合的途徑，控制活性四氫葉酸形成[7]，破壞DNA和RNA的合成，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，提高胚胎壞死速度，與抗感染、鎮(zhèn)痛的治療措施配合[8-9]，可縮短療程。此次研究結(jié)果中，觀察組患者術(shù)后3d、1周以及2周的血β-HCG水平均比對照組低，更早恢復(fù)到正常水平，更早排氣以及更早出院，并且隨訪結(jié)束后成功妊娠率更高，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在腹腔鏡手術(shù)后注射甲氨蝶呤，可以使術(shù)后恢復(fù)更加理想[10]，成功妊娠的機(jī)會(huì)更大。

總之，腹腔鏡手術(shù)可以將宮腔外胚胎組織有效清除，但胚胎組織滋養(yǎng)細(xì)胞的清除能力還有待提升[11]，可能造成持續(xù)異位妊娠，聯(lián)合甲氨蝶呤，可以進(jìn)一步加快胚胎死亡，提升整體療效，故建議腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕中，聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤。

參考文獻(xiàn)

[1] 饒贊春.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合大劑量甲氨蝶呤治療宮外孕臨床研究[J].湖北中醫(yī)雜志，2016，38（06）：42-43.

[2] 劉桂華.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合大劑量甲氨蝶呤保守治療宮外孕療效觀察[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)自然科學(xué)版：醫(yī)學(xué)（下旬），2014，11（12）：63-64.

[3] 馬艷春.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療宮外孕的療效及安全性分析[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志（電子版），2018，05（17）：38.

[4] 張麗芳，李發(fā)紅.腹腔鏡手術(shù)前后應(yīng)用甲氨蝶呤預(yù)防持續(xù)性宮外孕的效果比較[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（24）：222-223.

[5]? Hyland A，Piazza K M，Hovey K M.et al.Associations of lifetime active and passive smoking with spontaneous abortion， stillbirth and tubal ectopic pregnancy：a cross-sectional analysis of historical data from the Women's Health Initiative[J].Tobacco control，2015，24（04）：328-335.

[6] 蔣曉秋，趙輝，徐莉峰等.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療宮外孕患者臨床效果分析及安全性評價(jià)[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（05）：1017-1018.

[7] 胡時(shí)聰.不同血β-hCG值宮外孕患者實(shí)施米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤和宮外孕Ⅱ號(hào)治療的療效觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，10（08）：1107-1109.

[8] 王磊娜.甲氨蝶呤聯(lián)合中西藥治療同濃度血β-hCG宮外孕的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（23）：46-48.

[9] 黃靈堅(jiān)，曹聰明.采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療120例宮外孕患者的臨床效果研究[J].中外醫(yī)療，2013，32（36）：94-95.

[10]劉瑞景，馬述斌，彭海燕.甲氨蝶呤聯(lián)合宮外孕Ⅱ號(hào)方與米非司酮治療異位妊娠的隨機(jī)對照試驗(yàn)[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（10）：1779-1780.

[11]呂瓊瓊，肖慧，王婷.米非司酮、甲氨蝶呤用于宮外孕保守治療中的療效及對患者β-HCG、CA125的影響[J].中國性科學(xué)，2018，27（07）：70-73.