胡真，周慧媛，樓輝，徐海燕

（麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

1 案 例

1.1 簡要案情

某女，63歲，搭乘三輪電動車與重型貨車相撞致傷，當(dāng)即昏迷，呼吸急促，口唇發(fā)紺。被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科，行“氣管插管+機(jī)械通氣”。當(dāng)日以急性呼吸衰竭、多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷收住入院。查體：左眼青紫腫脹，顏面部多處擦傷；兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音；頸肩部可觸及多處皮下氣腫。腹部CT檢查提示前腹壁多發(fā)氣體影；脾輕度挫裂傷，膽囊周圍及脾周少許滲出；兩肺廣泛挫傷伴肺水腫或吸入性肺炎可能大；雙側(cè)少量液氣胸；左側(cè)第2～4肋骨、右鎖骨骨折；胸骨及右側(cè)第6、7肋骨骨折。頭顱CT平掃未見眼眶骨折及球后病變。入院經(jīng)對癥支持治療，持續(xù)昏迷月余，清醒后發(fā)現(xiàn)雙眼視力下降。

外傷后一個半月，再次入該院眼科。視力：右眼無光感，左眼手動/15cm；眼壓：右2.4kPa（17.7mmHg），左2.4 kPa（18.0 mmHg）。雙眼角膜后沉著物、房閃、瞳孔對光反射均陰性，視盤圓，色白，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、白線狀，靜脈迂曲，見多處出血。

外傷后2月余，眼科檢查見：右眼無光感，左眼鼻側(cè)無光感，顳側(cè)指數(shù)可疑，右側(cè)瞳孔散大，直徑約6mm，對光反射消失，晶體混濁，玻璃體混濁，眼底視盤邊界清，色蒼白，后極部可見點團(tuán)狀黃色滲出；左眼瞳孔散大，直徑約5 mm，對光反射差，晶體混濁，玻璃體混濁，眼底視盤邊界清，色蒼白，后極部可見點團(tuán)狀黃色滲出及散在片狀出血。眼底光相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示雙眼視網(wǎng)膜明顯變薄，部分層面缺損可疑；雙眼超聲生物顯微鏡（ultrasonic biological microscope，UBM）檢查提示前房深淺可，房角開；角膜地形圖，右眼散光度數(shù)1.39、左眼散光度數(shù)0.95；雙眼視覺電生理檢查提示波幅下降，峰時延遲；雙眼UBM未見明顯視網(wǎng)膜脫離。臨床診斷為車禍多發(fā)傷：急性呼吸衰竭；多發(fā)肋骨骨折；肺挫傷；創(chuàng)傷性皮下氣腫；右側(cè)鎖骨骨折；胸骨骨折，少量液氣胸；雙眼視神經(jīng)損傷伴萎縮，雙眼視網(wǎng)膜損傷；雙眼遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變。

外傷后3個月復(fù)查：右眼無光感，左眼眼前手動，雙眼瞳孔散大，雙側(cè)晶狀體較濁，視網(wǎng)膜散在出血及硬性滲出，雙眼視盤清，色蒼白。診斷：雙眼遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗

體格檢查：右胸外側(cè)遺留6cm×5cm瘢痕，胸廓外觀畸形，胸骨柄處可觸及骨性凸起，雙側(cè)胸部壓痛，右上腹遺留9.0cm×5.5cm瘢痕，左上腹壓痛陽性。

眼科檢查：右眼矯正視力無光感，左眼矯正視力光感，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約6 mm，直接對光反射均消失，角膜透明，前房深度正常，房水清，晶狀體皮質(zhì)輕度混濁，玻璃體清。雙眼視盤邊界清，色蒼白，杯盤比約0.3，雙眼視網(wǎng)膜平伏，黃斑旁可見黃白色滲出（圖1）。OCT示：雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層萎縮變薄，失去正常的結(jié)構(gòu)層次，右眼神經(jīng)纖維層信號增強(qiáng)（圖2）。眼部B超示：未見視網(wǎng)膜脫落。閃光視誘發(fā)電位（flash visual evoked potential，F(xiàn)VEP）：雙眼P100波波幅下降，潛伏期延長。

閱受傷當(dāng)日胸部CT平掃片見：氣管插管，頸部、胸壁多發(fā)積氣及縱隔氣腫，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，雙肺廣泛挫傷，右側(cè)鎖骨骨折，胸骨骨折，左側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)脫位。

圖1 眼底檢查

1.3 鑒定意見

被鑒定人因交通事故受傷致胸腹部嚴(yán)重擠壓傷，后出現(xiàn)雙眼視網(wǎng)膜病變及視神經(jīng)損傷，符合遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變診斷。鑒定時右眼無光感，屬盲目5級，左眼光感，屬盲目4級，已構(gòu)成人體損傷致三級殘疾。

2 討 論

2.1 遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變

遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變又稱Purscher病[1-2]，是因車禍、地震、房屋倒塌等引起的頭胸腹部嚴(yán)重擠壓傷、粉碎性骨折等，引起的一眼或雙眼的視網(wǎng)膜病變、視力下降，眼底表現(xiàn)為后極部視網(wǎng)膜多發(fā)大范圍棉絮狀斑和視網(wǎng)膜出血或水腫等。

遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制尚不明確，近年來國內(nèi)外有幾種學(xué)說[3-5]：（1）外傷后血管內(nèi)壓力增高，小靜脈和周圍循環(huán)瘀滯，動脈反射性收縮以至小動脈閉塞，組織缺氧，毛細(xì)血管麻痹性擴(kuò)張，漿液滲出；（2）PURTSCHER[1]認(rèn)為頭部突然受到撞擊、震蕩后，使顱內(nèi)壓突然增高，迫使腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔沿視神經(jīng)中央血管周圍淋巴間隙，經(jīng)視盤進(jìn)入視網(wǎng)膜血管周圍淋巴間隙，溢出至視網(wǎng)膜；（3）也有學(xué)者[6]認(rèn)為是與脂肪栓塞和視神經(jīng)軸漿流傳遞阻斷等有關(guān)；（4）有研究[7]提示，外傷后各種原因激活補體系統(tǒng)，誘導(dǎo)白細(xì)胞積聚，導(dǎo)致白細(xì)胞栓子形成，從而產(chǎn)生遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變。

遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn)[8-9]為：（1）眼部受累出現(xiàn)在致病因素發(fā)生后24～48h，多數(shù)累及雙眼，也可單眼受累，程度不一，輕者視力、眼底均無明顯異常，重者視力多在0.1以下。（2）急性期黃斑區(qū)及視盤周圍有散在的或融合的灰白色棉絮狀滲出斑，沿著血管分布；可有視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層出血，在視網(wǎng)膜和視盤周圍可見棉絨斑、出血和水腫，可有視盤水腫或玻璃體積血；視網(wǎng)膜水腫以黃斑區(qū)水腫為主。（3）出血、滲出在1～3個月后可自行吸收，部分病例晚期表現(xiàn)為后極部色素紊亂，可有視神經(jīng)萎縮。（4）眼底血管造影可見視網(wǎng)膜動脈充盈遲緩和后極部視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)形成。

遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變起因復(fù)雜，其臨床表現(xiàn)多樣，常伴隨其他較嚴(yán)重外傷，急診時常集中在對嚴(yán)重外傷的搶救，對眼部情況發(fā)現(xiàn)往往較晚。該病臨床診斷主要依據(jù)創(chuàng)傷史、特征性眼底表現(xiàn)及熒光素眼底血管造影檢查確診[10]。視力預(yù)后與棉絮斑和深層灰黃梗死斑的部位和大小以及是否伴發(fā)缺血性視神經(jīng)損傷有關(guān)，及早應(yīng)用減輕水腫的藥物有利于預(yù)后[11]。

2.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

法醫(yī)學(xué)鑒定時應(yīng)判斷視網(wǎng)膜病變與外傷的關(guān)系，明確是否存在非眼部的直接外傷史，尤其是交通事故導(dǎo)致的胸腹部嚴(yán)重擠壓傷或四肢粉碎性骨折等，并注意鑒別是否存在如急性胰腺炎、分娩、血栓性疾病、腎病、胰腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等可引起Purtscher眼底改變的疾病。

結(jié)合臨床病史和眼球前后節(jié)全面的檢查，特別是特征性的眼底改變可以明確遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變的診斷[12]。其中急性期的眼底檢查對明確診斷至關(guān)重要，但存在個別病例發(fā)生病變時間間隔較長或者各種原因?qū)е略缙谖葱醒鄣讬z查時，眼底血管造影和OCT檢查則十分必要[8]。眼底血管造影可見視網(wǎng)膜動脈充盈遲緩和后極部視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)形成。OCT可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及病變情況。與外傷時間間隔較久時，應(yīng)著重關(guān)注黃斑區(qū)和視盤周圍的出血、滲出、水腫、萎縮情況，并前后對比是否存在動態(tài)變化。結(jié)合外傷史、癥狀體征、眼底檢查、OCT和眼底血管造影等即可確診。

考慮到視力損害恢復(fù)的情況，法醫(yī)學(xué)鑒定時限以外傷后半年為宜。

本例被鑒定人交通事故外傷，其胸腹部遭受較強(qiáng)外力作用，具有可致遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變的損傷基礎(chǔ)。其傷后昏迷不醒達(dá)1個月之久，雖然早期未進(jìn)行全面的眼科檢查，但在意識清醒之后就發(fā)現(xiàn)雙眼視力下降，視力損害與本次外傷在時間上存在連續(xù)性。

本例外傷后1月余，雙眼視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、白線狀，靜脈迂曲，多處出血等，提示此時視網(wǎng)膜血管異常。外傷后2月余右眼眼底后極部點團(tuán)狀黃色滲出，左眼眼底點團(tuán)狀黃色滲出及散在片狀出血，OCT見雙眼視網(wǎng)膜明顯變??；外傷后3月余視網(wǎng)膜散在出血及硬性滲出，提示急性期出現(xiàn)了特征性的眼底改變。鑒定時（即傷后7個月）法醫(yī)學(xué)眼科檢查證實雙眼視神經(jīng)萎縮，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變薄，后極部色素紊亂，符合視網(wǎng)膜損傷的晚期眼底改變。然而，遺憾的是本例在外傷早期階段未能進(jìn)行全面、詳細(xì)的眼科檢查，缺乏眼科超聲和眼底血管造影等相關(guān)檢查的結(jié)果，其早期階段的眼底改變已無從考量。本例嚴(yán)重的胸腹部外傷史明確，其視力損害與外傷在時間上存在一定的連續(xù)性，結(jié)合其眼底病變演變過程，在排除了患者自身視網(wǎng)膜病變的前提下，筆者認(rèn)為本例遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變的診斷成立，與本次交通事故之間可以存在因果關(guān)系。

如前所述，遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變的患者往往患有嚴(yán)重的、甚至危及生命的損傷，醫(yī)院出于搶救生命，往往會忽略眼部的異常，這給司法鑒定帶來一定的困難。因此，司法鑒定人應(yīng)根據(jù)外傷史、臨床眼科病史及法醫(yī)學(xué)眼科檢查所見，并排除患者自身疾患引起的視網(wǎng)膜病變，準(zhǔn)確分析遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變的診斷及其與外傷之間的因果關(guān)系，既要維護(hù)患者的權(quán)益，又要保證司法公正。