馬國營，韓永燕*，楊俊禮，孫偉，王維展

急性一氧化碳中毒（ACOP）系一氧化碳吸收入血后與血紅蛋白（Hb）結(jié)合，降低Hb攜氧能力，阻礙氧釋放，從而導(dǎo)致組織缺氧[1]。目前，ACOP已成為急診科最常見的一種急癥，若不給予及時(shí)有效救治，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，近期可能合并肺部感染，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)遲發(fā)型腦病，影響患者預(yù)后。ACOP后血液中多種生物學(xué)指標(biāo)在早期即有不同程度的升高[2]，但是目前臨床仍然沒有可靠的指標(biāo)能夠用于早期評估重度急性一氧化碳中毒（ASCOP）合并醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患者的病情及預(yù)后。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）是外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值，已經(jīng)成為公認(rèn)的可以更好地反映機(jī)體全身炎性反應(yīng)的有效指標(biāo)之一。降鈣素原（PCT）作為降鈣素的前體蛋白，在細(xì)菌感染時(shí)明顯升高，已被指南推薦用于鑒別細(xì)菌與病毒、真菌等感染的炎性指標(biāo)[3-4]。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）是重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者常用的評分系統(tǒng)，研究證實(shí)其與膿毒癥患者病死率呈正相關(guān)[5]。有不少關(guān)于NLR、PCT與膿毒癥關(guān)系的研究，但尚未見關(guān)于NLR及PCT與ASCOP合并HAP關(guān)系的研究。本研究的目的在于通過回顧性分析ASCOP合并HAP患者臨床資料，觀察NLR、PCT與其之間的關(guān)系，比較NLR、PCT對ASCOP合并HAP患者預(yù)后的評估價(jià)值，為臨床救治提供簡單可靠的生物學(xué)參考指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015—2017年河北醫(yī)科大學(xué)哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部住院治療的ASCOP合并HAP患者68例為研究對象，其中男30例，女38例；年齡18～85歲，平均年齡（67.2±14.0）歲。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《一氧化碳中毒臨床治療指南（一）》[6]中關(guān)于ASCOP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）出現(xiàn)并符合HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照2014英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）臨床指南中提出的《成年人社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎診斷和管理》[7]；（3）病例資料完整者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任意一項(xiàng)即給予排除：社區(qū)獲得性肺炎、急性心血管病變、既往明確合并嚴(yán)重慢性疾?。ǜ斡不?、慢性心力衰竭、慢性肝腎疾病晚期、呼吸衰竭、肺源性心臟病）伴器官功能不全、創(chuàng)傷早期。

1.2 檢測指標(biāo) 所有符合ASCOP患者出現(xiàn)院內(nèi)感染時(shí)，即結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)資料，符合HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的患者，及時(shí)用EDTA-K2抗凝真空管采集靜脈血2 ml混勻后，應(yīng)用XFA6100全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并按下列公式計(jì)算：NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；應(yīng)用德國全自動(dòng)免疫分析儀檢測PCT；根據(jù)入院24 h內(nèi)臨床指標(biāo)最差值計(jì)算APACHEⅡ。APACHEⅡ用于評估患者疾病嚴(yán)重程度，分值越高，說明病情越重，預(yù)后越差[8]。

1.3 治療方法 患者入院后均按照指南[6-7]要求接受ASCOP及HAP規(guī)范化治療，給予常規(guī)治療措施，如吸氧、高壓氧治療，給予靜脈滴注甘露醇、靜脈推注呋塞米等減輕患者腦水腫，同時(shí)靜脈給予營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善循環(huán)等綜合治療；根據(jù)感染癥狀、PCT等炎性指標(biāo)結(jié)果、血及痰液病原菌結(jié)果采用合適的抗生素抗感染治療。

1.4 隨訪 隨訪28 d觀察病情變化及預(yù)后，根據(jù)預(yù)后情況分為存活組45例和死亡組23例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC），比較采用Z檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 存活組與死亡組患者性別、年齡及WBC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；死亡組患者NLR、PCT、APACHEⅡ評分高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 NLR、PCT水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性NLR、PCT與APACHEⅡ評分均呈正相關(guān)（rs=0.611，0.415，P＜0.01）。

2.3 NLR、PCT水平對ASCOP合并HAP預(yù)后的評估價(jià)值 PCT評估ASCOP合并HAP患者預(yù)后的AUC〔0.804，95%CI（0.645，0.930）〕大于NLR評估ASCOP合并HAP患者預(yù)后的AUC〔0.776，95%CI（0.621，0.930）〕（Z=2.12，P＜0.01）；當(dāng)PCT截?cái)嘀禐?.155 μg/L時(shí)，靈敏度為92.3%，特異度為70.8%；當(dāng)NLR截?cái)嘀禐?.00時(shí)，靈敏度為90.3%，特異度為54.2%（見圖1）。

ASCOP是機(jī)體吸入過量一氧化碳?xì)怏w后引起的全身性中毒疾病，若不給予及早診治，患者易出現(xiàn)病情惡化甚至發(fā)生猝死[9]。NLR作為新近提出的炎性標(biāo)志物，是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值，通過檢測患者外周血白細(xì)胞即可以獲得，能夠較好地反映機(jī)體不同的炎性狀態(tài)[10]，目前廣泛用于腫瘤[11]及多種心血管疾病的病情及預(yù)后評估[12-13]。關(guān)于NLR與ACOP病情及預(yù)后的關(guān)系，有研究進(jìn)行了回顧性分析發(fā)現(xiàn)NLR是ASCOP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且對ACOP不良預(yù)后具有一定的預(yù)測作用[14]。HAP是ASCOP患者常見的醫(yī)院感染類型，病情進(jìn)展較快，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭，是患者死亡的主要原因之一[15]。許冬等[16]對老年住院死亡時(shí)間進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺部感染占老年住院患者的主要死亡原因之首，這可能與老年患者免疫力低下且多同時(shí)合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、部分老年患者住院時(shí)間較長、長期臥床等因素有關(guān)[17]。本研究納入ASCOP患者多為老年患者，且多有昏迷臥床，故增大院內(nèi)感染的概率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，作為炎性標(biāo)志物的NLR，在ASCOP合并HAP患者中存活組較死亡組明顯降低。

PCT在健康成年人中含量很低，一般＜0.05 μg/L，當(dāng)＜0.25 μg/L可以基本排除血流及腹腔感染的可能性，＜0.10 μg/L時(shí)則不考慮細(xì)菌感染[18]；在合并重癥感染尤其是合并革蘭陰性桿菌感染時(shí)其水平顯著升高，甚至可以高至數(shù)千倍[19-20]。新近提出的PCT臨床指南中指出，PCT在細(xì)菌感染性肺炎患者中的水平高于病毒、結(jié)核及不典型病原體感染；且明確提出PCT水平和肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，臨床可用來評估病情及用于指導(dǎo)抗生素的使用[3]；對于HAP，PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率呈正相關(guān)，如果PCT水平在治療初始越高或在治療過程中持續(xù)升高或不降，則提示預(yù)后不良[21]。本研究比較了存活組和死亡組ASCOP合并HAP患者PCT水平的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存活組明顯低于死亡組。

圖1 NLR及PCT評估ASCOP合并HAP患者預(yù)后的ROC曲線Figure1 ROC curves of NLR and PCT in predicting the prognosis of patients with acute severe carbon monoxide poisoning combined with hospital-acquired pneumonia

表1 存活組與死亡組ASCOP合并HAP患者臨床資料比較Table1 Comparison of general data between the survived and deceased patients with acute severe carbon monoxide poisoning combined with hospitalacquired pneumonia

3 討論

既往有不少研究探討NLR、PCT與感染的關(guān)系，但尚未見同時(shí)探究二者與ASCOP合并HAP的研究。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，APACHEⅡ評分能夠評估ICU重癥患者的病情及預(yù)后[22-25]，由于其評分方法簡單，目前被推薦用于ICU患者病情及預(yù)后的評估，患者病情越重，預(yù)后越差，其評分越高；黃山等[26]研究發(fā)現(xiàn)，與非嚴(yán)重感染相比，嚴(yán)重感染患者的APACHEⅡ評分明顯升高，且存活組APACHEⅡ評分明顯低于死亡組。本研究比較了存活組和死亡組ASCOP合并HAP患者的WBC、NLR、PCT、APACHEⅡ評分差異，結(jié)果顯示存活組NLR、PCT、APACHEⅡ評分均明顯低于死亡組。本研究進(jìn)一步探討了NLR、PCT對ASCOP合并HAP患者預(yù)后的評估價(jià)值，結(jié)果提示NLR與APACHEⅡ評分具有更好的相關(guān)性（r=0.611），但PCT評價(jià)預(yù)后的AUC大于NLR。

綜上所述，對于ASCOP合并HAP患者而言，由于病情重，病情變化大，需要快速、簡便且能實(shí)時(shí)反映患者病情的檢測指標(biāo)，NLR只需要監(jiān)測患者的血常規(guī)就可以獲得，方便、簡單且成本低，在早期可利于臨床醫(yī)生用于病情及預(yù)后評估。PCT是目前判斷血流細(xì)菌感染最為敏感的指標(biāo)，判斷ASCOP合并HAP患者預(yù)后價(jià)值較高，本研究僅比較了二者在ASCOP合并HAP預(yù)后判斷的價(jià)值，未探究兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，采用多中心隨機(jī)對照研究以彌補(bǔ)該項(xiàng)不足。此外，由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏少，缺乏動(dòng)態(tài)性，適用人群有限。今后可擴(kuò)大樣本量、采用多中心、前瞻性研究進(jìn)一步分析NLR、PCT與ASCOP合并HAP的關(guān)系。

作者貢獻(xiàn)：馬國營進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王維展進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；馬國營、韓永燕、楊俊禮進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；韓永燕、孫偉進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；韓永燕進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；韓永燕、王維展進(jìn)行論文的修訂；馬國營、王維展對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。