王永，陳春梅，馬亞萍，杭飚，杭胤，芮芳，姚敏，秦麗琴，賁澤，聶雙，徐莊劍*

營養(yǎng)狀況可能影響兒童體內(nèi)促性腺激素（Gn）和性激素水平，現(xiàn)有報道主要集中于血液樣本研究，且樣本量均較小[1-2]。Gn和性激素是反映兒童下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）功能狀態(tài)的實驗室常用指標，但由于Gn具有脈沖性分泌特點，隨機采血很難準確反映體內(nèi)Gn和性激素水平，而尿Gn（UGn）和尿性激素可反映其體內(nèi)一定時間段內(nèi)的Gn和性激素平均水平。已有研究顯示第3代免疫檢測技術檢測出來的不同生長發(fā)育階段及性早熟兒童的UGn或尿性激素水平，分別與血Gn或性激素水平有較好的相關性[3-7]。免疫化學發(fā)光法（ICMA）可檢測生理范圍內(nèi)的UGn[8]，且尿液留取無創(chuàng)、便捷，可提高兒童的依從性，利于流行病學及相關臨床應用的大樣本研究，但營養(yǎng)狀況對兒童體內(nèi)Gn和性激素水平影響的尿液檢測相關研究較少。本研究以身高和體質(zhì)量作為營養(yǎng)狀況的判斷指標，以社區(qū)學齡前男童（男童較女童易于留尿）為研究對象，留取過夜晨尿，應用ICMA檢測UGn和尿性激素，旨在探討營養(yǎng)狀況對學齡前男童UGn和尿性激素水平的影響，為學齡前兒童性發(fā)育異常性疾病早期診斷和相關疾病流行病學調(diào)研等的探索提供無創(chuàng)便捷的檢測手段和研究方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年5月—2016年12月，選取江蘇省無錫市馬山和胡埭社區(qū)學齡前男童（3歲≤年齡＜7歲）為研究對象。納入標準：（1）血常規(guī)和尿常規(guī)均無異常者；（2）無第二性征發(fā)育者；（3）征得監(jiān)護人知情同意者。排除標準：（1）正在患急性病或其恢復不足2周者；（2）既往或近期診斷有慢性或重大疾病者；（3）近期服用過可干擾HPGA或影響肝腎功能的藥物者；（4）早產(chǎn)、雙胎及四肢畸形等先天不足或異常情況者。剔除標準：（1）尿常規(guī)異常者；（2）留尿期間患病者；（3）尿樣留取不合格者；（4）有依從性差等影響研究數(shù)據(jù)收集情況者。該研究已通過江南大學附屬醫(yī)院（無錫市第四人民醫(yī)院）倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器 ACCESS全自動微粒子免疫化學發(fā)光分析儀（DXI 800，美國 BECKMAN公司）；IQ 200自動尿液分析儀（美國BECKMAN公司）；HITACHI 7170 A全自動生物化學分析儀及配套試劑（日本 HITAC公司）；Prader睪丸計量器（上海醫(yī)療儀器廠）；身高儀（上海沃申稱重有限公司，精確到0.1 cm）；體質(zhì)量秤（上海沃申稱重有限公司，精確到0.1 kg）。

1.2.2 主要試劑 黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌三醇（E3）、雌二醇（E2）、睪酮（T）測定試劑盒（美國 BECKMAN公司），批號分別為529669、527635、529138、531584、530055。

1.2.3 體格指標測量 （1）體格生長指標：身高儀和體質(zhì)量秤用前校準并調(diào)零，由專業(yè)培訓的兩名醫(yī)護人員測量身高和體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（2）體格發(fā)育指標：根據(jù)男童外生殖器的發(fā)育分期圖譜及其標準[9]，對男童睪丸、陰莖、陰毛、腋毛進行Tanner分期評定（Tanner Ⅰ～Ⅴ期）；當兩側(cè)睪丸（或乳房）大小不一致時，以睪丸容積較大側(cè)（或乳核較大側(cè)）為準；其中Tanner Ⅰ期是指未發(fā)育，為符合入組的性征發(fā)育標準。

本研究創(chuàng)新點和局限性：

（1）本研究以青春期前（學齡前）男童為研究對象，排除了青春期因素的影響，且樣本量大；（2）采用Z評分分組，排除了身高和體質(zhì)量對分析的影響；（3）通過尿液分析無創(chuàng)性研究尿促性腺激素（UGn）和尿性激素與營養(yǎng)狀況關系；（4）個別組數(shù)據(jù)較少，有待進一步擴大后研究；（5）使用的免疫化學發(fā)光法（ICMA）檢測設備檢測黃體生成素（LH）的檢出率較低。

1.2.4 分組 體格參數(shù)依據(jù)2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）生長發(fā)育標準[10]作為評價標準，分別計算兒童年齡別身高Z評分（height for age Z-score，HAZ）、年齡別體質(zhì)量Z評分（weight for age Z-score，WAZ）和年齡別BMI Z評分（BMI for age Z-score，BAZ），Z評分=（X-Md）/S，其中X為分析指標的個體觀察值，Md、S為參考標準中位數(shù)與標準差[10]。3種指標按Z評分分為極差、差、中偏下、中偏上、良、優(yōu)6個等級，Z的取值范圍分別為：Z＜-2、-2≤Z≤-1、-1＜Z≤0、0＜Z≤1、1＜Z≤2、Z＞2，其中-2≤Z≤2為正常，Z＜-2或 Z＞2為有病理意義[11]，HAZ＜-2、HAZ＞2分別代表長期營養(yǎng)不良、肥胖，WAZ＜-2、WAZ＞2分別代表短期營養(yǎng)不良、肥胖，BAZ＜-2、BAZ＞2分別代表營養(yǎng)不良、肥胖。按照HAZ評分等級分為Ha、Hb、Hc、Hd、He、Hf組6組，按照WAZ評分等級分為Wa、Wb、Wc、Wd、We、Wf組6組，按照BAZ評分等級分為Ba、Bb、Bc、Bd、Be、Bf組6組。

1.2.5 尿樣留取、準備、檢測 （1）尿樣留?。核芭趴瞻螂?，并于次日起床后收集第一次清晨尿樣，送至社區(qū)衛(wèi)生服務中心備用。（2）尿樣準備：將原尿樣混勻后分成兩份，各約5 ml，一份用于社區(qū)衛(wèi)生服務中心檢測尿常規(guī)；尿常規(guī)正常者，將另一份使用保溫箱（約4 ℃）送至江南大學附屬醫(yī)院（無錫市第四人民醫(yī)院）檢測UGn和尿性激素。（3）尿樣檢測：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，使用IQ 200自動尿液分析儀進行尿常規(guī)檢測；使用ICMA檢測UGn和尿性激素水平。LH、FSH、E3、E2、T的檢測下限分別為0.20 U/L、0.20 U/L、0.02 μg/L、0.02 μg/L、0.10 μg/L，便于統(tǒng)計分析，當各指標檢測值低于檢測下限時，分別取其檢測下限的一半[3，5，12]，但是當＞90%的檢測數(shù)據(jù)均低于檢測下限時認為指標含量較低，不作為重點研究對象。當LH分別為1.00、2.00、10.00 U/L時，批內(nèi)差分別為5.2%、5.4%、5.5%，批間差分別為3.4%、3.8%、4.8%；當FSH分別為1.00、10.00、50.00、100.00 U/L時，批內(nèi)差分別為9.1%、6.7%、4.9%、5.8%，批間差分別為2.5%、6.0%、2.2%、1.1%。E3分別為0.20、3.50 μg/L時，批內(nèi)差分別為9.2%、4.8%，批間差分別為12.4%、5.7%；E2分別為0.10、1.90 μg/L時，批內(nèi)差分別為6.3%、4.5%，批間差分別為10.8%、8.6 %；當T分別為0.50、7.70 μg/L時，批內(nèi)差分別為3.4%、4.2%，批間差分別為4.4%、6.1%。

1.2.6 質(zhì)量控制 參與該研究的醫(yī)護人員均由江南大學附屬醫(yī)院（無錫市第四人民醫(yī)院）兒科內(nèi)分泌?？漆t(yī)師進行統(tǒng)一的體格指標測量、尿樣收集等培訓。所有錄入的數(shù)據(jù)均經(jīng)兩人分別輸入并校對。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的整理與分析。計數(shù)資料用相對數(shù)表示；非正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間兩兩比較用Kruskal-Wallis單因素方差分析；采用Spearman秩相關進行相關性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合本研究納入標準并成功留尿的學齡前男童共871例。尿黃體生成素（ULH）、尿卵泡刺激素（UFSH）、尿雌三醇（UE3）、尿雌二醇（UE2）、尿睪酮（UT）的檢出率分別為6.7%（58/871）、99.4%（866/871）、99.7%（868/871）、99.8%（869/871）、98.0%（854/871）；由于ULH檢出率較低，未進行進一步統(tǒng)計學處理。

2.2 不同組別UGn和尿性激素的比較

2.2.1 不同HAZ組間UGn和尿性激素的比較 各組UFSH比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各組UE3比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中He、Hf組高于Hc組，He組高于Hd組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各組UE2比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中Hb組高于Ha、Hc、Hd組，He、Hf組高于Hc組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各組UT比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中He、Hf組高于Hc組，He組高于Hd組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2.2 不同WAZ組間UGn和性激素的比較 由于Wa組僅有1例，故將Wa、Wb兩組合并為1個組即Wb組進行統(tǒng)計計算。各組UFSH比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中Wf組高于Wc、Wd、We組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各組UE3比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中Wf組高于Wc、Wd、We組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各組UE2比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中Wc組低于Wb組，Wf組高于Wc、Wd、We組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各組UT比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中Wf組高于Wc、Wd、We組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2.3 不同BAZ組間UGn和性激素的比較 各組UFSH比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中Bf組高于Bb、Bc、Bd組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各組UE3比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中Bd組低于Bb組，Bf組高于Bc、Bd、Be組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各組UE2比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中Bd組低于Bb組，Bf組高于Bc、Bd、Be組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各組UT比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中Bf組高于Bb、Bc、Bd、Be組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表1 學齡前男童不同HAZ組間UGn和性激素的比較〔M（P25，P75）〕Table1 Comparison of urine Gn and sex hormones in normal preschool boys by HAZ level

表2 學齡前男童不同WAZ組間UGn和性激素的比較〔M（P25，P75）〕Table2 Comparison of urine Gn and sex hormones in normal preschool boys by WAZ level

2.3 學齡前男童UGn和尿性激素與HAZ、身高、WAZ、體質(zhì)量、BAZ、BMI的相關性分析 UFSH與身高呈正相關（P＜0.05），與HAZ、WAZ、體質(zhì)量、BAZ、BMI均無 直線相關關 系（P＞0.05）；UE3與HAZ、身高、WAZ、BAZ、BMI均呈正相關（P＜0.05），與體質(zhì)量無直線相關關系（P＞0.05）；UE2與HAZ、身高、BAZ均呈正相關（P＜0.05），與WAZ、體質(zhì)量、BMI均無直線相關關系（P＞0.05）；UT與HAZ、身高、WAZ、體質(zhì)量、BAZ、BMI均呈正相關（P＜0.05，見表4）。

3 討論

目前關于營養(yǎng)狀況對兒童Gn和性激素影響因素的研究，主要是對7歲以上兒童血液中激素的研究，且研究樣本量較小。而關于營養(yǎng)狀況對學齡前男童UGn和尿性激素的影響研究甚少，且該方面的研究可為兒童性發(fā)育異常疾病的流行病學調(diào)研等提供可行性方法及前期資料，意義重大。

本研究結(jié)果顯示，ULH的檢出率較低，可能與本研究所用ICMA檢測LH的靈敏度低有關。本研究結(jié)果提示隨著長期營養(yǎng)狀況的改善，UE3、UE2、UT水平呈上升趨勢，提示長期營養(yǎng)狀況佳的學齡前男童HPGA較營養(yǎng)狀況差者活躍。COLE等[13]對24名男童身高從8～9歲隨訪至16歲，應用放射免疫分析法檢測血清T，結(jié)果顯示男童身高與T呈正相關（r=0.940），提示長期營養(yǎng)狀況好的男童血清T水平高。但本研究中UT與HAZ、身高的相關性明顯低于上述報道，可能是因為上述報道的研究對象大部分處于青春期，青春期的生長發(fā)育與HPGA啟動后LH、FSH、雌激素和T等的增加密不可分[14]，而本研究的研究對象均為青春期前男童，HPGA相對靜止，從而提示青春期前身高與UT的相關性不高。另外，Hc組數(shù)據(jù)較其Ha、Hb組小，可能與Ha組和Hb組例數(shù)較少，數(shù)據(jù)離散度大有關，因此需擴大Ha、Hb組的病例后作進一步分析。

表3 學齡前男童不同BAZ組間UGn和性激素的比較〔M（P25，P75）〕Table3 Comparison of urine Gn and sex hormones in normal preschool boys by BAZ level

表4 學齡前男童UGn、性激素與HAZ、身高、WAZ、體質(zhì)量、BAZ、BMI的相關性（rs值）Table4 Correlations of urine Gn and sex hormones with HAZ，height，WAZ，weight，BAZ and BMI in normal preschool boys

本研究結(jié)果顯示，與長期營養(yǎng)狀況的趨勢類似，隨著短期營養(yǎng)狀況的改善，男童UT呈上升趨勢。但是文獻報道短期營養(yǎng)狀況對男童血清T無明顯影響[15]，本研究結(jié)論與其相反，可能與研究年齡段及樣本量不同有關，也提示短期營養(yǎng)狀況好的男童HPGA相對較活躍，結(jié)合HAZ各組中UFSH無差異，而WAZ各組中UFSH有差異，提示在學齡前男童中，短期營養(yǎng)狀況較長期營養(yǎng)狀況對其HPGA的影響可能相對較大。本研究結(jié)果顯示，不同營養(yǎng)狀況男童的UFSH、UE3、UE2、UT水平不同，且UE3、UE2、UT水平隨營養(yǎng)狀況的改善而增加。有關尿液的研究顯示，短期的飲食限制可增加成年男性UFSH的分泌，其機制與饑餓時酮癥增加腎臟UFSH清除率、近曲小管UFSH的重吸收有關[16]，提示短期差的營養(yǎng)狀況可增加UFSH水平，本研究結(jié)果與其相反，可能與本研究樣本量較大且研究對象為學齡前兒童有關。

身高和體質(zhì)量是反映兒童營養(yǎng)狀況最重要的指標，兩者分別代表長期、短期營養(yǎng)狀況，而BMI是將兩者結(jié)合起來考慮，代表營養(yǎng)狀況。本研究利用了Z評分的優(yōu)點，避免了年齡、體質(zhì)量和身高等因素之間的相互干擾，使數(shù)據(jù)分析更具可靠性。但目前利用Z評分法分析不同營養(yǎng)狀況學齡前男童UGn、尿性激素水平的相關研究較少，大量的相關研究有待開展。在本研究中，ULH檢出率明顯低于其他尿液激素，因為目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)使用的ICMA檢測設備檢測LH的檢出率較低，但國際市場上已有LH檢測靈敏度更高的ICMA設備，因此，ULH的臨床應用價值有望得到提升，UGn和尿性激素的臨床應用研究前景廣闊。

綜上所述，不同營養(yǎng)狀況的學齡前男童的UGn和尿性激素水平不同，學齡前男童的營養(yǎng)狀況與其UE3、UE2、UT水平呈正相關。而青春期前女童營養(yǎng)狀況與其UGn和尿性激素的關系，以及青春期前男女童營養(yǎng)狀況與HPGA的關系等有待進一步研究。

作者貢獻：徐莊劍進行文章的構(gòu)思與設計、對文章整體負責，監(jiān)督管理；王永、馬亞萍、陳春梅進行具體監(jiān)督管理；徐莊劍、馬亞萍、王永、陳春梅、杭飚、杭胤進行研究的實施與可行性分析；王永、陳春梅、馬亞萍、賁澤、聶雙、杭飚、杭胤、芮芳、姚敏、秦麗琴進行數(shù)據(jù)收集；馬亞萍、賁澤、聶雙、陳春梅進行數(shù)據(jù)整理；馬亞萍、徐莊劍進行統(tǒng)計學處理；馬亞萍、徐莊劍、王永進行結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文、進行論文的修訂、負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。