余鵬　李俊豪　黎仲華　張帥　孫小東

【摘要】 目的：探討后外側(cè)入路治療三踝骨折對(duì)創(chuàng)面和骨折愈合速度的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院骨科收治的三踝骨折患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)入路治療，觀察組患者給予后外側(cè)入路治療，對(duì)兩組患者創(chuàng)面和骨折愈合速度等指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組患者創(chuàng)面和骨折愈合速度等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：后外側(cè)入路治療三踝骨折能夠明顯提升創(chuàng)面和骨折愈合速度，提高治療效果，值得在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 三踝骨折; 后外側(cè)入路; 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.08.026 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）08-00-03

The Effect of Treatment of Cottons Fracture by the Posterior Lateral Approach on Wound and Fracture Healing Rate/YU Peng，LI Junhao，LI Zhonghua，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（8）：-57

【Abstract】 Objective：To explore the effect of treatment of cottons fracture by the posterior lateral approach on wound and fracture healing rate.Method：A total of 100 patients with cottons fracture treated in the department of orthopedics of our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group，with 50 patients in each group.The patients in the control group were treated with the traditional approach，while the patients in the observation group were treated with the posterior lateral approach，and the wound healing speed and fracture healing speed of the two groups were compared.Result：The rate of wound healing and fracture healing in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：The treatment of cottons fracture by the posterior lateral approach can significantly improve wound healing and fracture healing rate，and is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Cottons fracture; Posterior lateral approach; Functional rehabilitation

First-authors address：Yangjiang Traditional Chinese Medicine Hospital，Yangjiang 529500，China

踝關(guān)節(jié)作為主要的承重關(guān)節(jié)之一，具有行走功能，同時(shí)也是最容易受到損傷的人體關(guān)節(jié)之一，因此維持踝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能至關(guān)重要[1]。三踝骨折是常見(jiàn)的踝關(guān)節(jié)骨折類型之一，脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi)踝、腓骨遠(yuǎn)端的外踝及內(nèi)踝遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)后唇均出現(xiàn)不同程度的骨折或者骨裂[2]。三踝骨折較其他類型的骨折損傷程度更大，損傷機(jī)制更為復(fù)雜，若治療不當(dāng)易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]。目前，臨床上對(duì)于三踝骨折患者的手術(shù)入路存在較大爭(zhēng)議，由于三踝骨折手術(shù)需通過(guò)三個(gè)不同平面對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位和固定，而傳統(tǒng)外側(cè)入路難以充分暴露踝關(guān)節(jié)周圍軟組織，術(shù)后易發(fā)生皮膚壞死、感染及骨外露[3]。對(duì)三踝骨折患者采用后外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，則可以充分暴露手術(shù)野，從而提高復(fù)位和固定效果，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)骨折愈合，改善預(yù)后[4]。為探討后外側(cè)入路治療三踝骨折對(duì)創(chuàng)面和骨折愈合速度的影響，現(xiàn)對(duì)筆者所在醫(yī)院骨科收治的三踝骨折患者100例分別采用傳統(tǒng)入路治療及后外側(cè)入路進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2018年6月筆者所在醫(yī)院骨科收治的三踝骨折患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。其中觀察組男29例，女21例;年齡23～73歲，平均（38.2±8.2）歲;病程1～12 d，平均（5.9±1.3）d;左踝骨折28例，右踝骨折22例;旋前-外旋型29例，旋后-外旋型16例，旋前-外展型5例;其中交通事故損傷28例，運(yùn)動(dòng)損傷13例，高處墜落傷5例，重物砸傷4例。對(duì)照組男31例，女19例;年齡25～72歲，平均（37.5±8.6）歲;病程1～13 d，平均（6.1±1.2）d;左踝骨折26例，右踝骨折24例;旋前-外旋型28例，旋后-外旋型14例，旋前-外展型8例;其中交通事故損傷27例，運(yùn)動(dòng)損傷11例，高處墜落傷7例，重物砸傷5例。兩組患者年齡、性別及病情等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行比較。所有患者均符合三踝骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均同意參與本次研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 觀察組患者采取后外側(cè)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療?；颊呷「┡P位，患肢綁氣囊止血帶。于腓骨后緣與跟腱外側(cè)緣做縱向切口，切口長(zhǎng)約10 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，適當(dāng)剝離顯露后踝，將后踝骨折復(fù)位，直視下檢查脛骨后側(cè)關(guān)節(jié)面，骨塊復(fù)位后采用1～2枚拉力螺釘固定即可。外踝骨折復(fù)位后，將合適長(zhǎng)度的解剖型鋼板置于骨折處，采用1～2枚克氏針對(duì)鋼板進(jìn)行固定。關(guān)節(jié)復(fù)位后干骺端骨缺損行植骨修復(fù)。內(nèi)踝骨折復(fù)位后在克氏針引導(dǎo)下用2枚空心螺釘固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位好，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整崗位固定物未進(jìn)入關(guān)節(jié)，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)確認(rèn)固定穩(wěn)定。切口置負(fù)壓引流管1根，關(guān)閉切口。

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)入路治療方案?；颊呷「┡P位，患肢綁氣囊止血帶，分別取標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)切口、側(cè)弧形切口和踝關(guān)節(jié)前側(cè)小切口，充分暴露骨折部位。在C臂機(jī)的引導(dǎo)下進(jìn)行手法復(fù)位，對(duì)關(guān)節(jié)面用1.2 mm克氏針臨時(shí)固定，根據(jù)損傷情況選用合適的鋼板進(jìn)行固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位好，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整崗位固定物未進(jìn)入關(guān)節(jié)，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)確認(rèn)固定穩(wěn)定。切口置負(fù)壓引流管1根，關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)靜點(diǎn)頭孢唑林鈉2.0 g預(yù)防感染。術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行足趾關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)以短石膏托將踝關(guān)節(jié)固定在外翻中立位3～4周;4周后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉;術(shù)后6周扶雙拐進(jìn)行部分負(fù)重行走，逐漸增加負(fù)重;骨折愈合后可進(jìn)行完全負(fù)重。術(shù)后第2天復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，后每個(gè)月對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)查，觀察復(fù)位及愈合情況。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后對(duì)骨折患者進(jìn)行隨訪，觀察切口及骨折愈合情況，隨訪率100%。使用AOFAS踝-后足評(píng)分量表對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。滿分為100分，評(píng)分<50分，即為差;50≤評(píng)分<75分，即為可;75≤評(píng)分<90分，即為良;90≤評(píng)分，即為優(yōu)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量及引流量比較

觀察組患者創(chuàng)面、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量及引流量均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），

見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的比較

觀察組中，34例患者恢復(fù)情況為優(yōu)，13例患者恢復(fù)情況為良，2例患者恢復(fù)情況為可，1例患者恢復(fù)情況為差;對(duì)照組中，15例患者恢復(fù)情況為優(yōu)，18例患者恢復(fù)情況為良，12例患者恢復(fù)情況為可，5例患者恢復(fù)情況為差。由此可知，觀察組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=24.500，P<0.05）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是最重要的屈戌關(guān)節(jié)之一，踝關(guān)節(jié)骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，良好的解剖復(fù)位和愈合是康復(fù)的關(guān)鍵。三踝骨折不同于其他類型的踝關(guān)節(jié)骨折，其內(nèi)外踝和后踝均出現(xiàn)骨折或骨裂，其中后踝骨折的處理尤為困難和關(guān)鍵[6]。脛距關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠后踝來(lái)維持，而后踝骨折或骨裂則嚴(yán)重影響脛距關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使脛距關(guān)節(jié)面不平和距骨向后半脫位的風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形或創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎[7]。因此，后踝骨折的治療中尤其要確保復(fù)位的準(zhǔn)確性和內(nèi)固定的穩(wěn)定性[8-10]。目前臨床上已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，當(dāng)后踝骨折塊移位低于2 mm時(shí)，可采取閉合復(fù)位聯(lián)合石膏托外固定的保守治療手段進(jìn)行治療，而當(dāng)移位超過(guò)2 mm時(shí)，則切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)骨折的治療效果更好[11-13]。大量臨床研究表明，后外側(cè)入路聯(lián)合切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定能夠有效平整關(guān)節(jié)面，避免踝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性病變，同時(shí)對(duì)患者預(yù)后也有深遠(yuǎn)影響[14-15]。

本次研究中，相對(duì)于對(duì)照組患者，觀察組患者創(chuàng)面和骨折愈合速度分別提升了24%和20%，明顯快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且治療效果也明顯提高。分析其原因可能為：首先后外側(cè)入路保證了骨折部位的充分暴露，可以在直視下對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷;其次，通過(guò)肌肉間隙分離肌肉和筋膜，能夠減少軟組織損傷，利于術(shù)后恢復(fù);并且鋼板放置部位有了更優(yōu)的選擇，更好地覆蓋骨折部位的軟組織，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面和骨折愈合。同時(shí)觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯少于對(duì)照組，此三個(gè)指標(biāo)均對(duì)患者預(yù)后有重要意義，提示后外側(cè)入路治療三踝骨折具有明顯優(yōu)勢(shì)。同時(shí)研究中發(fā)現(xiàn)，后外側(cè)入路相較于傳統(tǒng)入路，對(duì)手術(shù)的要求也有進(jìn)一步要求。首先術(shù)中應(yīng)注意對(duì)腓腸神經(jīng)的保護(hù)，腓腸神經(jīng)位于踝部后外側(cè)，為避免損傷可采用脂肪層推移;其次手術(shù)不應(yīng)于拇長(zhǎng)屈肌內(nèi)側(cè)操作，否則易損傷腓后神經(jīng)和血管。

綜上所述，后外側(cè)入路治療三踝骨折能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)面，提高骨折愈合效果，促進(jìn)創(chuàng)面和骨折愈合，改善踝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，使用前景廣闊，所以值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]徐小平，劉戰(zhàn)立，常山.后外側(cè)入路橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定在三踝骨折治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（2）：204-206.

[2]張軍，徐榮明，查衛(wèi)斌，等.后外側(cè)入路手術(shù)治療外踝后踝骨折的療效觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017，32（4）：416-417.

[3]羅斌，蔣浩.后外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折的療效觀察[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2018，30（15）：12-13.

[4]雷波，謝鳴，潘昊，等.后外側(cè)入路復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折[J].臨床骨科雜志，2016，19（6）：759-760.

[5] Kitaoka H B，Alexander I J，Adelaar R S.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，andlesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.

[6]彭育沁，陳兵乾，盛曉文，等.后外側(cè)入路兩種內(nèi)固定治療后踝骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志，2018，21（1）：111-113.

[7]江帝欽，溫干軍，蔡蕊，等.后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路在三踝骨折治療中的應(yīng)用43例[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2017，25（12）：62-65.

[8]成金磊，呂飛飛，謝武昆，等.漂浮體位下后外側(cè)入路治療三踝骨折臨床療效分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2018，46（6）：674-676.

[9]官蓉威，鐘喜紅，程勁，等.兩種不同手術(shù)入路治療三踝骨折的臨床療效[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2018，15（7）：946-949.

[10]陳乾剛.后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路在三踝骨折治療中的應(yīng)用[J]中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2018，34（25）：34-35.

[11]敖維盟.后外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療三踝骨折的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（2）：44-45.

[12]張永，畢宏政，楊茂清.兩種入路鋼板內(nèi)固定治療外踝骨折[J].臨床骨科雜志，2018，21（3）：332-333.

[13]石國(guó)棟，馬輝，李幼德，等.后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療三踝骨折[J].臨床骨科雜志，2015，18（4）：487-488.

[14]李光陽(yáng)，吳祥宗，陶志東，等.改良外側(cè)入路在三踝骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨，2015，10（5）：48-49，51.

[15]宋麗明，陳思旭，劉丹，等.脛前經(jīng)皮空心釘治療后踝骨折的臨床療效分析[J].臨床骨科雜志，2015，18（6）：735-736.