廖玉花　林藝紅

【摘要】 吻合口瘺是結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅給患者的臨床治療效果帶來(lái)一定的影響，且會(huì)使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。為了降低結(jié)直腸術(shù)患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，分析結(jié)直腸術(shù)后吻合口瘺影響因素具有重要意義。本文從三個(gè)方面綜述結(jié)直腸術(shù)后吻合口瘺影響因素，即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，為提高患者的生存率與生活質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸手術(shù); 吻合口瘺; 影響因素; 研究

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.084 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）11-0-03

Research Progress on Influencing Factors of Anastomotic Fistula after Colorectal Surgery/LIANG Yongming.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（11）：-186

【Abstract】 Anastomotic fistula is a common complication after colorectal surgery.It not only brings certain influence to the clinical therapeutic effect of patients，but also prolongs the length of hospitalization and increases the cost of hospitalization.In order to reduce the incidence of anastomotic fistula after colorectal surgery，it is important to analyze the influencing factors of anastomotic fistula after colorectal surgery.This article reviews the influencing factors of anastomotic fistula after colorectal surgery from three aspects：preoperative，intraoperative and post-operative，so as to lay a foundation for improving the survival rate and quality of life of patients.

【Key words】 Colorectal surgery; Anastomotic fistula; Influence; Research

First-authors address：Laibin Peoples Hospital，Laibin 546100，China

結(jié)直腸手術(shù)是目前結(jié)直腸癌患者首選的治療方式之一，符合臨床患者保肛意愿。隨著近年來(lái)結(jié)直腸手術(shù)新的技術(shù)的發(fā)展，采用結(jié)直腸手術(shù)的患者逐漸增多[1]。接受結(jié)直腸術(shù)治療的患者在術(shù)后極易引發(fā)一些并發(fā)癥，其中吻合口瘺是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。吻合口瘺的分類(lèi)方法在國(guó)內(nèi)外尚無(wú)完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以往臨床上會(huì)按照其發(fā)生時(shí)間分為早期吻合口瘺與晚期吻合口瘺。臨床上也存在其他各種各樣的分類(lèi)方法，多達(dá)20種有余[2]。2010年國(guó)際直腸癌研究小組則對(duì)吻合口瘺做出了具體分級(jí)，即根據(jù)吻合口瘺發(fā)生的嚴(yán)重度分為A、B、C等[3-4]。雖然此分級(jí)方法還無(wú)法作為判定吻合口瘺的準(zhǔn)確方法，導(dǎo)致發(fā)生率產(chǎn)生較大差異，但是對(duì)于臨床診療具有較大的指導(dǎo)作用，得到較多認(rèn)可。不過(guò)由于吻合口瘺的死亡率較高，且引起該癥狀的因素相對(duì)較復(fù)雜，為了降低這一并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的臨床治療效果，本文主要對(duì)結(jié)直腸術(shù)后吻合口瘺影響因素研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，從而為促進(jìn)患者疾病的康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

1 術(shù)前影響因素

1.1 術(shù)前評(píng)估基本情況

結(jié)直腸術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與術(shù)前評(píng)估患者性別、年齡、不良生活習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)情況、并發(fā)疾病史、輔助放化療等有著很大聯(lián)系[5-6]。

相比于女性，男性吻合口瘺的發(fā)病率更高，主要是由于男性盆腔結(jié)構(gòu)較狹窄，且男性雄激素會(huì)影響腸道微循環(huán)，其不僅會(huì)導(dǎo)致手術(shù)難度增大，且會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，使吻合口瘺的發(fā)生率增加[7-8]。人的新陳代謝會(huì)隨著年齡的增加而減慢，且年齡的增加會(huì)逐漸降低心肺功能，導(dǎo)致患者機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受能力較差，從而增加了吻合口愈合難度。吻合口瘺主要發(fā)生于60歲及以上的患者。另外，有吸煙史的患者也會(huì)增加吻合口瘺的發(fā)生率，主要是由于患者長(zhǎng)期吸煙會(huì)增多腸道黏膜破壞性的氧自由基，從而降低患者機(jī)體抵抗力與肺功能，最終使患者吻合口瘺發(fā)生率大大增加[9-10]。為了提高患者的預(yù)后情況，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽、咳痰訓(xùn)練發(fā)揮重要作用，其在一定程度上能使患者的吻合口瘺發(fā)生率降低。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者來(lái)說(shuō)，吻合口的愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且會(huì)使感染發(fā)生率增加，使吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)增大[11]。相關(guān)研究表明，通過(guò)維持血漿白蛋白水平（ALB>3.5 g/dl）、糾正貧血，能夠使組織氧化含量增加，使毛細(xì)血管滲透壓降低，使組織水腫有所減輕，從而使吻合口的愈合得以促進(jìn)[12]。

肥胖患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率更高，主要是由于肥胖患者內(nèi)臟脂肪較多，在解剖過(guò)程中存在不清晰現(xiàn)象，且患者心肺功能不良的伴發(fā)在一定程度上增加了吻合口瘺的發(fā)生率。糖尿病、尿毒癥伴有嚴(yán)重心肺功能不全的患者，其吻合口愈合速度較慢，且極易發(fā)生吻合口感染現(xiàn)象，主要是由于患者機(jī)體免疫較低，且較為紊亂的內(nèi)環(huán)境極易引起組織水腫現(xiàn)象所致[13-14]。有研究表明，患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率與術(shù)前是否接受輔助放化療無(wú)直接影響，長(zhǎng)期服用皮質(zhì)醇激素會(huì)使吻合口的愈合時(shí)間延長(zhǎng)，且會(huì)增大吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)[15]。另外，患者吻合口瘺的發(fā)生與基因突變、空氣消毒情況、心理因素等也有著一定聯(lián)系。

1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備的選擇

患者在術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備能使腸道內(nèi)容物得到清除，在一定程度上能夠降低術(shù)后吻合口感染發(fā)生率[16]。機(jī)械性與藥物性是術(shù)前腸道準(zhǔn)備的兩種類(lèi)型，比如，在術(shù)前給予患者口服抗生素，能夠使患者的吻合口瘺發(fā)生率降低。

2 術(shù)中因素

大多數(shù)腫瘤患者都需要接受手術(shù)治療，但是對(duì)于一些低位腫瘤、腫瘤直徑大、晚期腫瘤患者來(lái)說(shuō)，其手術(shù)難度較大，會(huì)導(dǎo)致吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)增大。相關(guān)研究表明，吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要為T(mén)4期、腫瘤直徑≥4 cm及低位腫瘤，且手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h也會(huì)使組織的損傷增加，使得吻合口的感染率增加[17-19]。因此，為了降低患者吻合口瘺的發(fā)生率，充分判斷腫瘤性質(zhì)，并選擇合適的手術(shù)治療方案十分必要，同時(shí)需對(duì)患者術(shù)后是否可能發(fā)生吻合口瘺并發(fā)癥進(jìn)行判斷，以提高患者手術(shù)效果。

相比于開(kāi)腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)更顯著，比如創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短等，目前該手術(shù)方式在臨床中得到廣泛應(yīng)用。相關(guān)研究表明，腹腔鏡、機(jī)器人、開(kāi)腹手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率的比較無(wú)顯著差異，但是與其他方式相比，腹腔鏡手術(shù)能夠更早的發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，從而能及時(shí)采取有效方法進(jìn)行治療，有助于提高患者預(yù)后效果[20-21]。

當(dāng)前臨床吻合器基本取代了手工縫合，其具有操作方便、組織對(duì)合好等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)通常會(huì)利用吻合器進(jìn)行吻合操作，將其應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)中能夠使吻合口瘺發(fā)生率降低，提高患者生存質(zhì)量[22-24]。相關(guān)研究表明，與手工縫合相比，吻合器吻合會(huì)導(dǎo)致吻合口的缺血現(xiàn)象，且會(huì)降低組織血供，另外，如果沒(méi)有合理的選擇吻合器，將會(huì)導(dǎo)致吻合口切緣不完整現(xiàn)象，從而影響吻合口的愈合[25]。因此，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)選擇合適的吻合器，且盡可能一次性吻合成功，以此有效減少吻合口瘺發(fā)生率。

急診手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生還涉及腸梗阻、腸穿孔等危險(xiǎn)因素，如果沒(méi)有充分地做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，將會(huì)增加吻合口瘺發(fā)生率。因此，為了防止出現(xiàn)腸梗阻、腹膜炎癥狀，將暫時(shí)性造口應(yīng)用于急診手術(shù)中安全性更高，等患者癥狀得到好轉(zhuǎn)時(shí)，可進(jìn)行二次根治性切除手術(shù)。

外科醫(yī)生在手術(shù)中應(yīng)認(rèn)真、規(guī)范操作，需根據(jù)術(shù)中情況精確評(píng)估吻合情況，并采取有效方法進(jìn)行處理。手術(shù)操作習(xí)慣與吻合口瘺的發(fā)生也有著一定聯(lián)系，因此，外科醫(yī)生在手術(shù)操作中應(yīng)熟練規(guī)范的進(jìn)行操作，以此為提高手術(shù)成功率奠定基礎(chǔ)[26-27]。

臨床對(duì)于預(yù)防性造口的實(shí)施存在一些爭(zhēng)議，且對(duì)這一做法的合理性缺乏充足的證據(jù)。不必要的造口會(huì)影響患者腸道正常功能，同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致造瘺口的相關(guān)并發(fā)癥，比如壞死、感染等。相關(guān)研究表明，預(yù)防性造口在吻合口瘺的減少方面沒(méi)有顯著效果，但其能使吻合口瘺的臨床癥狀得到減輕;術(shù)后放置引流管也能使血腫、積液等并發(fā)癥發(fā)生率得到降低，能夠達(dá)到吻合口瘺的預(yù)防效果[28-29]。

相關(guān)研究表明，吻合口愈合與腸道菌群有著很大聯(lián)系，腸道益生菌能達(dá)到腸道炎癥反應(yīng)的降低效果，其通過(guò)對(duì)黏蛋白的降解，實(shí)現(xiàn)腸黏膜屏障功能的修復(fù)，同時(shí)抗菌蛋白的產(chǎn)生會(huì)發(fā)揮其抑菌作用[30]。另外，腸道菌群產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，能夠發(fā)揮免疫功能的調(diào)節(jié)作用，使腸上皮細(xì)胞的更新得以促進(jìn)，有助于達(dá)到全身炎癥反應(yīng)的調(diào)控效果。

3 術(shù)后因素

血供、張力等是導(dǎo)致術(shù)后吻合口恢復(fù)的常見(jiàn)因素，同時(shí)吻合口的生長(zhǎng)還會(huì)受到吻合部位腸管及周?chē)M織的水腫、感染等因素的影響，其會(huì)導(dǎo)致吻合不嚴(yán)密的現(xiàn)象發(fā)生，增加吻合口瘺的發(fā)生率。

患者吻合口的愈合常常會(huì)受到營(yíng)養(yǎng)狀況、應(yīng)激狀態(tài)、藥物應(yīng)用等因素的影響，由于患者自身患有腫瘤疾病，手術(shù)的實(shí)施將會(huì)導(dǎo)致患者身體更加虛弱，從而引起各種并發(fā)癥，比如貧血、維生素缺乏等，較差的機(jī)體免疫力將增加吻合口的愈合難度[31-32]。對(duì)于術(shù)后引發(fā)貧血的患者來(lái)說(shuō)，其會(huì)降低血紅蛋白含量與攜氧量，從而導(dǎo)致組織供氧不足現(xiàn)象發(fā)生，通過(guò)對(duì)患者輸入大量液體，將會(huì)導(dǎo)致血漿白蛋白水平的降低，且會(huì)降低毛細(xì)血管滲透壓，從而導(dǎo)致出現(xiàn)水腫現(xiàn)象;維生素的缺乏在修復(fù)組織黏膜，以及膠原蛋白合成方面均會(huì)帶來(lái)不良影響。因此，為了提高手術(shù)成功率，術(shù)后應(yīng)對(duì)患者的血紅蛋白與白蛋白水平進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并給予患者維生素的適當(dāng)補(bǔ)充，或者通過(guò)采取腸外營(yíng)養(yǎng)的方式，使患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，從而促進(jìn)患者疾病的康復(fù)[33]。

4 其他因素

有研究指出，麻醉可能也是影響術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的因素之一[34-35]。其表示，按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)表述，分級(jí)越高的患者吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，兩者有呈正比的趨勢(shì)。另外有研究表示，手術(shù)中有大量輸血的患者在術(shù)后吻合口恢復(fù)情況不佳，不過(guò)也有可能與術(shù)中感染有關(guān)，目前尚無(wú)詳細(xì)的發(fā)生機(jī)制[36]。

綜上所述，為了降低結(jié)直腸術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)當(dāng)判斷患者的基本情況，并對(duì)其手術(shù)耐受性進(jìn)行評(píng)價(jià);術(shù)中應(yīng)考慮到多方面的影響因素，比如手術(shù)方法的應(yīng)用、縫合操作、并發(fā)癥的預(yù)防等，并采取有效方法預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生;術(shù)后應(yīng)注重營(yíng)養(yǎng)狀況、應(yīng)激狀態(tài)、藥物應(yīng)用等因素，并采取相應(yīng)的方法預(yù)防這些因素，以此為提高患者手術(shù)成功率，降低結(jié)直腸術(shù)后吻合口瘺發(fā)生奠定基礎(chǔ)。

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