徐莉芳

[摘要] 目的 探討在改進臨床輸血病歷質量中應用PDCA循環(huán)的具體效果。 方法 收集我院2017年1～6月296例臨床輸血病歷，對病歷進行檢查，分析病歷檢查不合格的原因，并于2017年7～12月實施PDCA循環(huán)管理，對比實施前后病歷檢查的合格情況、病歷等級分布及病歷整改次數。 結果 實施PDCA循環(huán)管理后，病歷檢查的合格情況明顯優(yōu)于實施前，病歷整改次數較實施前明顯減少，病歷甲級率較實施前明顯提高，丙級率較實施前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 在改進臨床輸血病歷質量中應用PDCA循環(huán)能有效提高病歷質量，減少輸血病歷各項指標缺陷的發(fā)生，值得采用。

[關鍵詞] 輸血病歷;質量改進;PDCA循環(huán);輸血安全

[中圖分類號] R197.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] C ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）13-0131-03

[Abstract] Objective To explore the specific effects of applying PDCA cycle in improving the quality of clinical blood transfusion records. Methods A total of 296 clinical blood transfusion records were collected from January to June 2017 in our hospital. The medical records were examined to analyze the reasons for the unqualified medical records. The PDCA cycle management was implemented from July to December 2017. The qualification of medical record examination， medical record level distribution and the number of medical records rectification before and after the implementation were compared. Results The qualification of medical records after PDCA cycle management was significantly better than that before implementation. The number of medical records rectification was significantly reduced compared with that before implementation.The grade A rate of medical records after PDCA cycle management was significantly higher than that before implementation. The rate of grade C after PDCA cycle management was significantly lower than that before implementation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of PDCA cycle in improving the quality of clinical blood transfusion can effectively improve the quality of medical records and reduce the occurrence of defects in blood transfusion records. It is worthy of adoption.

[Key words] Blood transfusion records; Quality improvement; PDCA cycle; Blood transfusion safety

病案管理在醫(yī)院管理中屬于一個重要的組成部分，而病案質量則是醫(yī)療安全與醫(yī)療質量的保障[1]。臨床輸血常被應用于治療急性失血和糾正慢性失血中，而文書記錄是管理病歷質量中的一個重要組成部分[2]。PDCA又名質量環(huán)，在管理學這一門學科中是一個通用模型，最早是著名管理學學家戴明在1954年提出的，其包括四個主要階段，即計劃（P）、實施（D）、確認（C）以及處理（A）[3-4]。輸血病歷主要用于記錄患者進行輸血治療的這一過程，不僅是對臨床工作的歸納與總結，更是面對各種醫(yī)療糾紛的可靠法律武器。因此，需要加強對輸血病歷質量的管理[5-6]。本文回顧性分析我院在改進臨床輸血病歷質量中應用PDCA循環(huán)，取得了較好成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2017年1～6月間共接收296例臨床輸血病歷，男184例，女112例，年齡9～81歲，平均（50.12±14.36）歲。我院2017年7～12月共接收300例臨床輸血病歷，男186例，女114例，年齡10～80歲，平均（50.20±14.29）歲。

1.2 方法

2017年1～6月采取常規(guī)管理，包括嚴格、規(guī)范、完整的書寫醫(yī)囑、病案首頁、病程記錄、輔助檢查申請單、知情同意書、護理文書、輸血申請單以及輸血后評價等。2017年7～12月實施PDCA循環(huán)管理，具體實施如下：（1）計劃（P）：①尋找問題：根據衛(wèi)生部門規(guī)定，醫(yī)療機構應建立臨床用血有關管理制度，以保障用血信息完整、真實、客觀切可追溯，醫(yī)師應評估患者是否與輸血適應證相符。輸血過程中與完成輸血后均應評估患者療效，并一一記錄在病歷中。同時輸血記錄單和知情同意書應隨病歷共同保存。依據以往病歷的檢查情況，分析原因并進行總結，后整理繪制成因果圖。②分析原因：醫(yī)護人員自我保護意識與法律意識缺乏，沒有完全認識到輸血病歷有法律意義，出現輸血申請?zhí)顚憰r患者有關信息不完整、輸血同意書有缺項或漏簽、輸血過程記錄不夠完整、輸血時觀察記錄不完全、血袋信息不完整、輸血醫(yī)囑不完全、配血醫(yī)囑不準確等較多缺陷。因輸血記錄暫無統(tǒng)一規(guī)定標準、醫(yī)務人員輸血有關知識缺乏，導致輸血理由不充足、上級醫(yī)師未簽名、輸血后記錄缺乏規(guī)范性、輸血后未按時間進行評價等多種缺陷。③擬定對策：不斷對輸血病歷記錄進行完善，能有效防止各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，對病歷進行定期檢查，能保障輸血安全，防范醫(yī)療工作中的糾紛。（2）實施（D）：①建立模板：依據有關規(guī)定對輸血審批單、記錄單、申請書、不良反應匯報單、輸血治療同意書等建立統(tǒng)一模板，規(guī)范書寫輸血記錄。②建立健全法規(guī)制度，強化醫(yī)護人員的法律意識，并定期組織培訓。醫(yī)護人員應每年應開展輸血有關法律和法規(guī)的學習活動，以不斷加強其法律意識。③合理分配人力資源和加強隊伍建設。在醫(yī)院建立起管理臨床用血委員會，于科室內成立質量管理小組，以加強臨床用血管理，質量管理小組內應至少配有一名檢查員，負責對臨床用血質量進行檢查，同時還要負責科室輸血病歷的指導與檢查，然后由輸血科代表管理委員會就環(huán)節(jié)病歷進行檢查，后開展病歷終末檢查。（3）檢查（C）：①科室自檢：在各科室內建立質量管理小組，并配備臨床用血檢查員，對輸血病歷進行檢查，后匯總所所有檢查結果，并上報至科室中的質量管理小組中，后展開討論，找出問題并及時采取相應措施糾正。②檢查環(huán)節(jié)病歷：輸血后3～7 d，輸血科應對環(huán)節(jié)病歷進行檢查，若發(fā)現問題應及時和當事人取得相應聯系，并進行下一步處理，同時開展現場培訓。③檢查終末病歷：輸血科有關人員與輸血醫(yī)師應對病歷每月開展一次終末檢查，并上報檢查結果至管理委員會中，后由管理委員分析和總結檢查情況和輸血工作中存在的問題，采取簡報形式發(fā)放檢查情況至臨床。護理部與醫(yī)務科應把輸血病歷質量當作醫(yī)護質量檢查中的一個重要內容，除支墩約束以外還應對缺陷病歷實施一定經濟處罰。（4）處理（A）：①加強培訓，提高法律意識：采取院內集中培訓、一對一培訓、輸血簡報等方式進行培訓，要求醫(yī)護人員充分掌握輸血有關制度和適應癥等，不斷規(guī)范自身輸血文書書寫，同時不定期考核醫(yī)護人員。②考核和處理：管理委員會定期舉辦會議，總結并分析輸血中的問題，每月就輸血的終末病歷質量進行考核，對院內輸血病歷的各種缺陷問題用簡報形式通報批評，并規(guī)定期限整改，同時將檢查結果與科室質量考核、個人績效以及用血權限相掛鉤，以促進醫(yī)護人員不斷重視輸血病歷的規(guī)范書寫。③持續(xù)改進：委員會主要負責反饋與交流輸血信息，同時進行監(jiān)督和反饋，對現存問題及時進行糾正，對于不能限期整改的問題，應給予客觀分析與討論，并制定出糾正以及持續(xù)整改的策略，當作下一輪循環(huán)管理中的主要目標。

1.3 觀察指標

1.3.1 實施前后病歷檢查不合格的原因 ?包括輸血后評價書寫是否完整、醫(yī)囑是否完全和準確、輸血申請單信息填寫是否完整、護理記錄是否完整和規(guī)范、輸血同意書有無缺項或漏簽、輸血病程記錄是否完整幾個方面。

1.3.2 實施前后輸血病歷質量分級 ?選擇臨床輸血病歷質量評分表，分值在0～100分，具體分成三個等級，甲級：≥90分;乙級：≥75分且<90分;丙級：<75分，分數和病歷質量成正相關[7]。

1.3.3 實施前后病歷整改次數 ?發(fā)現病歷有缺陷后，醫(yī)護人員應整改病歷，對其整改次數進行記錄。

1.4 統(tǒng)計學處理

選用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施前后輸血病歷檢查不合格的原因分類

實施后病歷檢查不合格率較實施前比較顯著下降，前后差異對比顯著（P<0.05）。見表1。

2.2 實施前后輸血病歷等級分布比較

實施后病歷甲級率較實施前有明顯提高，丙級率較實施前明顯降低，前后差異對比顯著（P<0.05）。見表2。

2.3 實施前后病歷整改次數比較

實施后病歷整改次數較實施前明顯減少，前后差異對比顯著（P<0.05）。見表3。

3 討論

PDCA循環(huán)屬于管理學中的通用模型，其利用計劃、執(zhí)行、檢查以及處理這一循環(huán)模式以不斷尋找工作中存在的各種的問題并及時解決，后進行經驗的總結，將未解決的一類問題轉至下一輪回，每進行一次循環(huán)，部分問題可得以解決，直至問題徹底解決[8]。

臨床檢查病歷時發(fā)現，輸血病歷質量缺陷和以下幾方面原因有關：（1）醫(yī)護人員缺乏法律意識與風險意識，沒有充分認識到輸血病歷中的各項記錄在法律糾紛當中的價值;（2）部分醫(yī)務工作者缺乏責任心;（3）制度和流程不健全;（4）醫(yī)院管理輸血質量有關部門對督查輸血病歷質量的力度不夠，因此，需采取相應管理措施[9-10]。

本研究結果表明，實施PDCA管理后，輸血病歷檢查的合格情況明顯優(yōu)于實施前，病歷整改次數較實施前明顯減少，病歷甲級率較實施前有明顯提高，丙級率較實施前有明顯降低，分析原因可能是以下幾個方面：（1）我院成立了臨床用血管理委員會，同時制定出相應工作制度和職責，并組織實施，管理委員會制定輸血有關制度并發(fā)放到每位醫(yī)護工作人員的手中，能使操作規(guī)程更加規(guī)范化;依據衛(wèi)生部門有關要求擬定輸血同意書、記錄單及申請書等模板，使得輸血病歷記錄的書寫標準不斷規(guī)范化;（2）對病歷檢查中的存在的問題及時進行反饋，并找出改進和預防措施，通過積極采用合理的整改措施，能消除各種存在的隱患;（3）通過在院內積極開展培訓與講座，給醫(yī)護人員講進行輸血有關知識的講解、案例以及不良事件和防范措施等，提高其對輸血知識的掌握程度，增強其法律意識，將職業(yè)風險降至最低，從而促進輸血病歷合格率的提高[11]。（4）將病歷檢查結果與科室質量考核、個人績效以及用血權限相掛鉤，獎罰分明，通過經濟手段提高醫(yī)務人員對病歷質量的重視程度[12]。PDCA模式通過分析輸血病歷出現缺陷的原因，對主要缺陷制定出特定改善計劃，并積極采取有效改進措施[13]。實施PDCA循環(huán)管理的過程中，對多次出現的一類問題應開展二次檢查，并將上個階段多次出現的一類問題當作下個循環(huán)監(jiān)控中的重點內容，同時擬定下一循環(huán)檢查的周期能提高輸血病歷的質量，確保臨床可以合理、科學與安全的用血[14-15]。

綜上所述，在檢查輸血病歷過程中應用PDCA循環(huán)能有效改進輸血病歷質量，減少輸血病歷缺陷的發(fā)生，使醫(yī)院的臨床輸血管理系統(tǒng)能夠更加完善，管理制度能夠更加健全，確保各項管理措施能夠充分落實，同時對臨床輸血中的各個環(huán)節(jié)質量進行把控，能使臨床安全、合理、有效輸血，值得廣泛采用。

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（收稿日期：2019-02-05）