陳俊先，溫瓊娜，蘇偉強(qiáng) （廣東省湛江中心人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東湛江 524045）

支氣管擴(kuò)張癥(支擴(kuò))是一種以支氣管永久性擴(kuò)張為特征的常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，感染是支擴(kuò)急性加重的常見原因之一[1]。支擴(kuò)患者感染的病原體多樣化，包含細(xì)菌、病毒和真菌等[2]，然而胸片、血常規(guī)、癥狀體征和細(xì)菌培養(yǎng)等在診斷病原體方面耗時長、特異性差，從而導(dǎo)致支擴(kuò)急性加重期常以經(jīng)驗(yàn)用藥進(jìn)行抗感染治療[3]。鑒于降鈣素原(PCT)是輔助判斷病原體的敏感指標(biāo)[4]，本文擬了解動態(tài)監(jiān)測支擴(kuò)急性加重期患者PCT水平對抗菌藥物使用的指導(dǎo)意義，以期為支擴(kuò)急性加重期的治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2016年7月至2018年12月在湛江中心人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的76例成人支擴(kuò)急性加重期患者作為研究對象，均符合支擴(kuò)急性加重期的診斷[5]。惡性腫瘤、活動性肺結(jié)核等嚴(yán)重肺部疾病者、重度營養(yǎng)不良、精神疾病、嚴(yán)重心肝腎功能不全者均已排除在外。所有患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將76例分為觀察組和對照組，每組38例。觀察組中，男22例，女16例；年齡(50.61±8.32)歲，病程(7.63±1.45) a，體質(zhì)量指數(shù)為(23.50±2.85) kg/m2，病情加重時間為(6.55±2.26) d；第1秒用力呼氣容積為(63.68±18.15)%，用力肺活量為(73.85±17.31)%，第1秒用力呼氣容積/用力肺活量為(70.89±17.88)%；合并慢性阻塞性肺疾病9例，肺源性心臟病5例，哮喘2例；目前吸煙4例；支擴(kuò)類型柱狀16例，囊狀5例，囊柱狀17例。對照組中，男20例，女18例，年齡(48.00±7.56)歲，病程(7.08±1.82)a，體質(zhì)量指數(shù)為(23.93±3.11) kg/m2，病情加重時間為(6.87±2.35)d，第1秒用力呼氣容積為(64.11±20.05)%，用力肺活量為(74.38±19.56)%，第1秒用力呼氣容積/用力肺活量為(71.15±18.91)%；合并慢性阻塞性肺疾病11例，肺源性心臟病4例，哮喘3例；目前吸煙5例；支擴(kuò)類型柱狀14例，囊狀9例，囊柱狀15例。兩組患者的性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、肺功能指標(biāo)、合并癥、目前吸煙、支擴(kuò)類型等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均給予祛痰、舒張支氣管、體位引流或纖維支氣管鏡吸痰等常規(guī)治療。不同的是：對照組依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》的標(biāo)準(zhǔn)[6]決定是否使用或者停用抗菌藥物。觀察組在患者入院當(dāng)天檢測PCT質(zhì)量濃度，然后在住院期間每隔48 h檢測PCT一次，根據(jù)PCT質(zhì)量濃度決定是否使用或者停用抗菌藥物。觀察組不使用或者停用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)為PCT<0.1 μg/L；當(dāng)0.1 μg/L≤PCT<0.25 μg/L時，常規(guī)不使用抗菌藥物，但當(dāng)其他檢查結(jié)果、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床癥狀等提示或者確診為細(xì)菌感染時，即使用相關(guān)抗菌藥物；當(dāng)PCT≥0.25 μg/L時，使用抗菌藥物[7]。

評價和比較兩組的臨床療效：肺部咳嗽和啰音消失或明顯減少，痰量減少>70%為顯效；肺部咳嗽和啰音減少，痰量減少30%～70%為有效；肺部咳嗽和啰音無好轉(zhuǎn)，痰量減少<30%為無效[8]。對比兩組抗菌藥物使用情況(使用抗菌藥物例數(shù)、聯(lián)用兩類及以上抗菌藥物例數(shù)、單用1類抗菌藥物例數(shù)、抗菌藥物需升級例數(shù)、抗菌藥物使用時間、抗菌藥物費(fèi)用、抗菌藥物不良反應(yīng)等)、住院時間和檢查費(fèi)(放射費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、B超費(fèi)和CT費(fèi)的總和)、總藥費(fèi)、其他費(fèi)用(材料費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、吸氣費(fèi)和護(hù)理費(fèi)總和)、住院總費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料和有序分類資料以頻數(shù)和百分比表示，采用Pearson卡方檢驗(yàn)、Yates卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組療效的比較 例(%)

與對照組相比，觀察組使用抗菌藥物、抗菌藥物需升級的情況和抗菌藥物費(fèi)用均較低(P<0.01或0.05)，抗菌藥物的使用時間較短(P<0.01)，詳見表2。

與對照組相比，觀察組的住院時間較短(P<0.05)，總藥費(fèi)、其他費(fèi)用和住院總費(fèi)用較少(P<0.01)，但檢查費(fèi)較高(P<0.01)，詳見表3。

3 討論

本文結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組使用抗菌藥物、抗菌藥物需升級的病例數(shù)和抗菌藥物費(fèi)用均較少，抗菌藥物的使用時間較短，提示根據(jù)PCT的質(zhì)量濃度來使用抗菌藥物可明顯降低抗菌藥物暴露率和濫用抗菌藥物的概率，從而達(dá)到合理使用抗菌藥物的效果。觀察組患者使用抗菌藥物之所以明顯少于對照組，分析原因可能如下：(1)PCT是一種降鈣素前肽物質(zhì)，無激素活性，不受糖皮質(zhì)激素和細(xì)菌定植影響[9]。健康人血清中的PCT質(zhì)量濃度非常低，當(dāng)支擴(kuò)患者感染病毒或者真菌時，PCT的質(zhì)量濃度輕度增高或在正常范圍內(nèi)。但當(dāng)支擴(kuò)患者感染銅綠假單胞菌等細(xì)菌時，可刺激機(jī)體多種內(nèi)分泌細(xì)胞分泌PCT，從而導(dǎo)致血清PCT質(zhì)量濃度顯著升高，并在支擴(kuò)患者感染細(xì)菌后6h時，PCT 的質(zhì)量濃度達(dá)到最高值(最高值可維持6～24 h)[10]，因此通過動態(tài)監(jiān)測PCT質(zhì)量濃度可準(zhǔn)確判斷感染支擴(kuò)患者的病原體種類，從而減少因病毒、真菌等感染而錯誤使用抗菌藥物的概率。(2)PCT檢測需要的時間明顯短于病原體培養(yǎng)檢查，而且觀察組是根據(jù)PCT質(zhì)量濃度來決定使用或者停用抗菌藥物，而此標(biāo)準(zhǔn)是一個明確的客觀指標(biāo)，反觀對照組使用或者停用抗菌藥物的指標(biāo)中常有主觀因素存在，而帶有主觀因素的診治不可避免出現(xiàn)抗菌藥物的過度使用或者濫用[ 3 , 11]。

表2 兩組抗菌藥物使用情況的比較

表3 兩組住院時間和主要費(fèi)用的比較 ±s)

表3 兩組住院時間和主要費(fèi)用的比較 ±s)

與對照組比較：a P<0.05，bP<0.01

images/BZ_48_208_447_2275_514.png對照組觀察組38 38 11.36±1.613 922.36±241.002 398.26±200.143 299.57±301.799 956.49±485.75 3 583.39±221.93b 2 119.52±185.29b 3 895.63±294.36b 9 611.25±423.16a 10.33±1.87a

與對照組相比，觀察組抗菌藥物需升級的病例數(shù)少，使用時間較短，原因可能是：(1)PCT的質(zhì)量濃度與感染病情關(guān)系密切，而且質(zhì)量濃度波動小，因此動態(tài)監(jiān)測PCT可以在一定程度上幫助醫(yī)護(hù)人員及時評估抗感染的效果、支擴(kuò)的感染病情以及支擴(kuò)的預(yù)后[12-13]。(2)PCT質(zhì)量濃度在一定程度上為鑒別革蘭陰性菌和革蘭陽性菌提供依據(jù)[14]，為醫(yī)護(hù)人員選擇抗菌藥物種類，是否需要升級抗菌藥物以及何時停用抗菌藥物提供了可靠的參考依據(jù)。對照組的抗菌藥物費(fèi)用明顯高于觀察組，這可能與對照組使用抗菌藥物時間較長，使用抗菌藥物較多和抗菌藥物需升級的情況較多有關(guān)。

對照組的住院時間明顯長于觀察組，這可能與對照組抗菌藥物使用的合理性和準(zhǔn)確性較差有關(guān)。值得注意的是，動態(tài)檢測PCT會使檢查費(fèi)用明顯增加[15]，這也是觀察組檢查費(fèi)相對較高的原因。觀察組的總藥費(fèi)明顯比對照組低，原因可能是：抗菌藥物的使用方案是決定總藥費(fèi)高低的直接因素[16]，而觀察組患者的抗菌藥物費(fèi)用明顯低于對照組，因此觀察組的總藥費(fèi)相對較低。與對照組相比，觀察組的其他費(fèi)用和住院總費(fèi)用均較少，這可能與住院時間長短、總藥費(fèi)低等有關(guān)。

綜上所述，采用動態(tài)監(jiān)測PCT指導(dǎo)支擴(kuò)急性加重期住院患者抗菌藥物的使用可減少抗菌藥物使用、抗菌藥物需升級的情況，降低抗菌藥物費(fèi)用、總藥費(fèi)、其他費(fèi)用和住院總費(fèi)用，同時可縮短抗菌藥物的使用時間和住院時間。