諶登紅 ， 廖文鎮(zhèn) （1. 廣東省南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東廣州 510510；2. 廣東省廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東順德 528318）

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病[1]。COPD為慢性病，發(fā)病率高，急性期患者的認(rèn)知功能和遵囑行為均有明顯下降[2]。營養(yǎng)不良作為COPD常見合并癥，已被視為除氣流受限外的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。我國約有60%的COPD患者存在營養(yǎng)不良[4]?，F(xiàn)階段對(duì)于腦卒中患者的吞咽關(guān)注較多，有研究表明早期康復(fù)干預(yù)對(duì)吞咽困難患者具有顯著療效[5]。而COPD患者呼吸肌肉力量下降，咳嗽無力，食欲下降，體型消瘦，其痰液呈黏液樣，常引流不暢，甚至出現(xiàn)誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，易反復(fù)感染[6]。為了減少這類患者的進(jìn)食困難，降低并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的營養(yǎng)水平及生活質(zhì)量，本研究結(jié)合進(jìn)食體位及吞咽訓(xùn)練，對(duì)存在吞咽困難的COPD患者進(jìn)行早期干預(yù)，觀察其吞咽能力及營養(yǎng)改善情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年6月－2018年10月住院治療的160例COPD患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]，洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)估≥Ⅱ級(jí)。排除合并有支氣管哮喘、咯血及近期胸部手術(shù)、活動(dòng)性出血患者，因各種原因(嚴(yán)重肺大泡、氣促明顯、肺動(dòng)脈栓塞需臥床休息、冠心病等)不能完成肺功能檢查的患者；有精神疾病、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙等不能配合操作者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，遵循知情同意、自愿參與的原則，評(píng)估患者基本情況后，向患者解釋研究的目的和研究內(nèi)容，征求患者的同意并簽署知情同意書，在研究過程中患者可隨時(shí)退出試驗(yàn)。共149例完成試驗(yàn)，3例轉(zhuǎn)ICU，3例轉(zhuǎn)其他科室，5例提前出院。入院收集患者基本資料，包括性別、年齡、吸煙史、吸煙年限，評(píng)估進(jìn)食攝入量、胃腸道癥狀和咀嚼障礙情況。依據(jù)吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)自行制定咀嚼障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)表示無障礙；1級(jí)表示剩下牙齒>5顆，進(jìn)食軟食米飯無障礙；2級(jí)表示牙齒≤5顆，進(jìn)食半流質(zhì)瘦肉粥類無障礙；3級(jí)表示嚴(yán)重障礙，無牙齒，需留置胃管。隨機(jī)分為試驗(yàn)1組(50例)、試驗(yàn)2組(50例)和試驗(yàn)3組(49例)，住院時(shí)間均≥7 d。3組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

試驗(yàn)1組入院后床頭抬高60°，試驗(yàn)2組床頭抬高90°，試驗(yàn)3組使用側(cè)臥位120°、床頭抬高15°進(jìn)食。3組均指導(dǎo)患者低頭進(jìn)食。試驗(yàn)1組和試驗(yàn)2組低頭吞咽口水刺激，試驗(yàn)3組吞咽pH2.9的食用醋刺激，均由責(zé)任護(hù)士床邊指導(dǎo)，間斷進(jìn)行，20 min/d。觀察患者進(jìn)食量和時(shí)長、舒適度、嗆咳及并發(fā)癥的情況。

1.3 研究工具

1.3.1 慢性阻塞性肺疾病評(píng)分(CAT) 評(píng)價(jià)COPD患者的生活質(zhì)量[8]。

1.3.2 改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難指數(shù)(Mmrc) 評(píng)估患者日常呼吸困難程度。采用5級(jí)計(jì)分，0分表示輕度呼吸困難，1分表示中度呼吸困難，2分表示中重度呼吸困難，3分表示重度呼吸困難，4分表示極重度呼吸困難。分?jǐn)?shù)越高，表示呼吸困難程度越重，患者生活質(zhì)量越差[9]。

1.3.3 舒適度調(diào)查問卷 采用自制的舒適度調(diào)查問卷評(píng)估進(jìn)食中患者的舒適度情況，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越低表明舒適度越好。

1.3.4 NRS2002 用于住院COPD患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，可結(jié)合患者體格檢查指標(biāo)和生化指標(biāo)進(jìn)行全面綜合營養(yǎng)評(píng)估[10]。

1.3.5 主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估法(SGA) 共8項(xiàng)，3個(gè)等級(jí)：A級(jí)表示營養(yǎng)良好或明顯改善(8～12分)，B級(jí)表示中度營養(yǎng)不良(13～17分)，C級(jí)表示重度營養(yǎng)不良或明顯的軀體癥狀(18～24分)[11]。

1.3.6 日?；旧钅芰υu(píng)估(BADL)[12]包括自理活動(dòng)(如進(jìn)食、洗澡、穿衣、如廁等)和功能性移動(dòng)(如床上活動(dòng)、行走、上下樓梯等)，總分> 60分表示患者基本可以自理，60～40分表示需要幫助，39～20分表示很需要照顧，<20分表示生活完全需要照顧。

1.3.7 洼田飲水試驗(yàn)[13]用于評(píng)價(jià)吞咽功能。分為5 級(jí)，Ⅰ級(jí)表示可一次性飲完，無嗆咳；Ⅱ級(jí)表示需超過2次吞咽動(dòng)作才能夠?qū)⑺嬐?，但在吞咽過程中不伴隨聲音嘶啞或者嗆咳；Ⅲ級(jí)表示只需1次吞咽動(dòng)作便可以將水全部咽下，但在吞咽過程中會(huì)伴有聲音嘶啞或者嗆咳； Ⅳ級(jí)表示需超過 2次及以上的吞咽動(dòng)作才能夠?qū)⑺匡嬐辏瑫r(shí)伴有聲音嘶啞或者嗆咳；Ⅴ級(jí)表示在吞咽過程中不斷發(fā)生咳嗽或者嗆咳，很難全部飲完。

表1 3組患者基本情況的比較

1.4 觀察指標(biāo)

(1)一般情況調(diào)查，包括患者姓名、性別、年齡、吸煙史、疾病年限；(2)患者呼吸功能及運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估：CAT、Mmrc、6 min步行試驗(yàn)、BADL；(3)進(jìn)食情況：進(jìn)食量、并發(fā)癥發(fā)生情況、舒適度、吞咽功能評(píng)估；(4)營養(yǎng)指標(biāo)：SGA、NRS2002、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、腹圍；(5)患者滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析及q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

3組患者入院時(shí)各項(xiàng)觀察指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過7 d治療和干預(yù)，3組患者的CAT評(píng)分、6 min步行距離、體質(zhì)量指數(shù)、基本生活能力和舒適度均較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。試驗(yàn)2組、試驗(yàn)3組的CAT評(píng)分和舒適度評(píng)分均低于試驗(yàn)1組，患者滿意度則高于試驗(yàn)1組(P<0.05)。試驗(yàn)3組的NRS2002全面綜合營養(yǎng)評(píng)估亦低于試驗(yàn)1 組和試驗(yàn)2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 3組患者呼吸功能、營養(yǎng)狀況、吞咽情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

入院時(shí)3組患者的Mmrc、SGA、吞咽功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)7 d后，試驗(yàn)3組的吞咽情況優(yōu)于試驗(yàn)1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而呼吸功能、營養(yǎng)狀況和并發(fā)癥發(fā)生情況3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

3 討論

COPD患者氣道分泌物增加，黏膜纖毛功能失調(diào)，氣道阻塞加重[14]。本研究結(jié)果顯示，3組患者干預(yù)7 d后呼吸困難均有改善，試驗(yàn)3組的CAT、舒適度較試驗(yàn)1、2組有差異，試驗(yàn)2組舒適度較試驗(yàn)1組好轉(zhuǎn)，表明試驗(yàn)3組癥狀緩解最明顯，舒適度最好，試驗(yàn)2組次之，推測(cè)側(cè)臥位120°低頭進(jìn)食時(shí)食物在食道的殘留少，減輕了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。由于人體對(duì)于酸性的液體存在非條件反射，結(jié)合酸性醋進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，易使人產(chǎn)生不自主的吞咽動(dòng)作，且每次僅需要蘸醋2～5次，就可以刺激患者完成。雖然試驗(yàn)1組的吞口水訓(xùn)練也能鍛煉吞咽肌肉，但需要有足夠的唾液分泌，訓(xùn)練需要的時(shí)間延長，易于疲勞，訓(xùn)練中患者的自覺性及配合程度逐漸下降，易產(chǎn)生不適感。試驗(yàn)2組采用浸濕生理鹽水的濕潤棉簽刺激，不需要足夠的唾液即能訓(xùn)練，相對(duì)疲勞感減輕，但每次吸吮鹽水棉簽后均需要濕潤棉簽再吸吮，每次棉簽都會(huì)比較濕潤，吸入的水分較多，如果患者沒有及時(shí)吞咽，會(huì)造成口腔暫存的液體較多，吞咽不及時(shí)或肌肉疲勞易致液體進(jìn)入氣管，造成嗆咳、誤吸的發(fā)生。試驗(yàn)3組側(cè)臥位120°、床頭抬高15°時(shí)，患者體位自然形成一個(gè)氣道關(guān)閉食道打開的狀態(tài)，有利于吞咽。試驗(yàn)2組坐位進(jìn)食則有利于減輕食物反流的可能，指導(dǎo)患者低頭吞咽也可減輕誤吸的發(fā)生，但實(shí)際操作的過程中患者往往會(huì)不自主的抬頭，不利于吞咽進(jìn)行。試驗(yàn)1組體位容易致頭后仰，氣道成開放狀態(tài)，需壓頭吞咽或時(shí)刻監(jiān)督。試驗(yàn)3組進(jìn)行吞咽訓(xùn)練聯(lián)合體位管理，造成的誤吸風(fēng)險(xiǎn)較小，不適癥狀少，試驗(yàn)2組次之，試驗(yàn)1組則稍差。

表2 3組各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較 (±s)

表2 3組各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較 (±s)

同一指標(biāo)，與試驗(yàn)1組比較：a P<0.05，與試驗(yàn)2組比較：b P<0.05；同組，與入院時(shí)比較：cP<0.05

觀察指標(biāo) 試驗(yàn)1組(n=50)試驗(yàn)2組(n=50)試驗(yàn)3組(n=49)29.52±1.73 150.70±64.50 5.08±0.88 8.96±0.35 21.30±4.74 54.64±8.22 75.80±23.07 6.44±0.61入院時(shí)29.20±1.75 136.58±25.10 5.24±0.74 9.06±0.24 20.98±3.59 51.56±6.29 75.70±22.13 6.52±0.68 28.63±2.22 138.18±37.76 4.90±0.74 9.04±0.20 21.65±4.31 53.04±5.20 79.08±22.45 6.31±0.82干預(yù)7 d后CAT評(píng)分6 min步行距離/m NRS2002患者滿意度體質(zhì)量指數(shù)腹圍/cm BADL評(píng)分舒適度評(píng)分CAT評(píng)分6 min步行距離/m NRS2002患者滿意度體質(zhì)量指數(shù)腹圍/cm BADL評(píng)分舒適度評(píng)分28.02±1.57c 27.14±2.00c 27.29±1.27ac 163.24±67.97 5.10±0.79 c 147.00±26.42 5.12±0.33 c 141.02±35.73c 3.98±0.72abc 8.66±0.48c 9.06±0.24a 9.14±0.35a 20.88±4.73 54.28±9.17 c 20.44±3.54c 21.35±4.29c 50.06±7.87c 52.18±5.15c 84.10±18.15c 83.90±16.85c 87.04±16.92c 5.08±0.70c 3.62±0.73ac 3.69±0.71ac

表3 3組患者呼吸功能、營養(yǎng)狀況、吞咽情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 (例)

吞咽刺激訓(xùn)練有利于吞咽肌肉功能的增強(qiáng)，文中結(jié)果顯示，3組患者的SGA評(píng)估無差異，從主觀營養(yǎng)評(píng)估角度反映患者營養(yǎng)改善不明顯。試驗(yàn)3組患者的營養(yǎng)評(píng)估NRS2002分?jǐn)?shù)最低，可見側(cè)臥位120°有利于吞咽，肌力增強(qiáng)，有利于降低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

3組患者的生活自理能力前后對(duì)比均有所改善。試驗(yàn)2、3組的舒適度亦優(yōu)于試驗(yàn)1組。因患者進(jìn)食時(shí)并發(fā)癥如嗆咳等發(fā)生減少，進(jìn)食感受變好，吞咽更順暢，整體舒適度增加?；颊咴诳祻?fù)過程中依從性提高，自理能力有所提升，心理上得到鼓勵(lì)，生活質(zhì)量亦明顯得到改善。COPD患者因全身肌力下降、疲勞，臥位相對(duì)更為舒適，且誤吸風(fēng)險(xiǎn)小，患者也易于配合，并發(fā)癥少，獲益更多，且通過醫(yī)務(wù)人員床邊的評(píng)估與指導(dǎo)，采用新的訓(xùn)練方法進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，患者感受到醫(yī)務(wù)人員對(duì)他們的重視，因此滿意度亦相應(yīng)提高。

綜上所述，側(cè)臥位120°、床頭抬高15°的情況下進(jìn)食并聯(lián)合pH2.9的食用醋刺激訓(xùn)練有利于提高患者的吞咽能力。