楊占宇 周學(xué)梅 龍青燕 王旼嫻 黃犇 郭艷萍 陳林海 巨積輝

腦卒中發(fā)病率逐年增高，且致殘率高。步行能力下降是腦卒中患者最常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，也是患者最迫切需要恢復(fù)的功能。腦卒中后85%的患者可以恢復(fù)一定步行能力，其中50%的患者存在膝過(guò)伸等異常步態(tài)，因此大部分腦卒中患者需要進(jìn)行步行功能訓(xùn)練[1]。

膝關(guān)節(jié)是調(diào)控步行節(jié)奏及步態(tài)的主要關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)控制障礙是導(dǎo)致腦卒中患者步行能力下降的重要原因[2]。腦卒中發(fā)病后產(chǎn)生的異常肌張力、下肢痙攣模式、肌肉力量下降以及本體感覺(jué)遲緩等問(wèn)題，都會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)控制產(chǎn)生影響。在臨床上針對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行積極康復(fù)治療后，患者步行功能有一定改善，但是仍然存在步態(tài)異常、步行速度慢、穩(wěn)定性差等問(wèn)題。本研究在常規(guī)步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加了全身振動(dòng)治療儀器上蹲起站立訓(xùn)練，平衡杠內(nèi)利用彈力帶進(jìn)行伸膝抗阻步行訓(xùn)練等以及本體感覺(jué)滑板上原地踏步訓(xùn)練，增強(qiáng)了對(duì)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)反饋，提高了患者步行時(shí)的膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)控制能力，對(duì)腦卒中患者步行能力較傳統(tǒng)治療改善顯著。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取自2015年1月至2018年8月瑞盛康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科收治的符合本課題納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者30例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組，每組患者15例。2組患者的的性別、年齡、病程、下肢Brunnstrom分期等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意審批。

表1 2組患者一般情況比較（Mean±SD）

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI確診的腦卒中患者[3]；（2）患者簽署知情同意書(shū)；（3）經(jīng)過(guò)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練后在保護(hù)下可以獨(dú)立步行患者，即刻納入試驗(yàn)；（4）病程半年內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重單側(cè)忽略者；（2）存在前庭及小腦功能障礙者；（3）患有嚴(yán)重高血壓或心肺等全身性疾病而不能完成康復(fù)訓(xùn)練者；（4）無(wú)法在本院持續(xù)進(jìn)行2個(gè)月系統(tǒng)康復(fù)治療的患者；（5）有意識(shí)、認(rèn)知、精神心理異常的，不能配合治療的患者。

三、治療方法

（一）對(duì)照組常規(guī)康復(fù)治療

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范.物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè)》，科室討論制定（成員包括患者的主管醫(yī)生、床位醫(yī)生以及治療師），包括3種訓(xùn)練，基礎(chǔ)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和步行基礎(chǔ)訓(xùn)練，治療每周6次，每個(gè)月4周[4]。

1.基礎(chǔ)訓(xùn)練：（1）根據(jù)患者的Brunnstrom分期進(jìn)行相應(yīng)神經(jīng)促通治療，每次 10 min，1 次/d；（2）下肢肌肉力量訓(xùn)練，患者髖膝踝周圍肌群進(jìn)行徒手抗阻或沙袋抗阻力訓(xùn)練，每部位每次30個(gè)，1次/d；（3）橋式運(yùn)動(dòng)，每次50個(gè)，1次/d；（4）軀干核心穩(wěn)定訓(xùn)練，坐位下徒手抗阻保持軀干穩(wěn)定訓(xùn)練，每次5 min，1次/d；（5）步行訓(xùn)練，輔助下或保護(hù)下步行訓(xùn)練，在6.5 m平衡杠內(nèi)往返走5圈，1次/d；（6）下肢伸肌肌電生物反饋治療，部位是股四頭肌及脛前肌，每次10 min，1 次/d。

2.平衡訓(xùn)練：（1）坐站訓(xùn)練，保護(hù)下或輔助下坐起站立，每次20個(gè)，1次/d；（2）站立位拋接球訓(xùn)練，保護(hù)下拋接球訓(xùn)練，每次50個(gè)，1次/d；（3）平衡板上平衡訓(xùn)練，每次 5 min，1次/d。

3.步行基礎(chǔ)訓(xùn)練：（1）單腿負(fù)重訓(xùn)練，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)下肢踏在高10 cm樓梯上，每次5 min，1次/d；（2）單腿上下樓梯訓(xùn)練，雙下肢分別在高10 cm樓梯上進(jìn)行上下訓(xùn)練，雙下肢每次各50個(gè)，1次/d；（3）原地前后邁步訓(xùn)練，雙側(cè)下肢每次各50個(gè)，1次/d。

（二）治療組治療

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，增加膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定訓(xùn)練。具體訓(xùn)練方法如下：（1）全身多頻振動(dòng)治療儀器上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲0°～30°蹲起站立訓(xùn)練：進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)患者盡量不用手抓握扶手，每次下蹲及起立時(shí)間為5 s左右，儀器振動(dòng)頻率為3～5 Hz，1次/d，每次15 min。（2）利用 Thera-band 彈力管（黑色或藍(lán)色）一端固定平衡杠內(nèi)，一端固定膝關(guān)節(jié)后方拉伸彈力帶產(chǎn)生輕度阻力，讓患者在平衡杠內(nèi)進(jìn)行后退行走訓(xùn)練，至彈力帶產(chǎn)生阻力較大時(shí)（彈力管最大拉伸度為初長(zhǎng)度的300%左右），再進(jìn)行前進(jìn)行走訓(xùn)練，回到初始位子；交替進(jìn)行訓(xùn)練，行走時(shí)盡量囑咐患者不用手部握住平衡杠，步長(zhǎng)不要過(guò)大；2次/d，每次訓(xùn)練15 min。（3）本體感覺(jué)平衡滑板上原地踏步訓(xùn)練：訓(xùn)練時(shí)患者穿戴防跌倒保護(hù)吊帶，以患者自己的步行速度進(jìn)行原地踏步訓(xùn)練；要求患者盡可能抬高患側(cè)下肢，平衡滑板的滑動(dòng)速度為1～3 m/s，滑動(dòng)距離為0.5 m，滑動(dòng)方向?yàn)榍昂笞笥壹靶毕蚬?個(gè)方向隨機(jī)；1次/d，每次訓(xùn)練 15 min。

四、臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

于治療前和治療2個(gè)月后（治療后）對(duì)2組患者進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行速度和穩(wěn)定性及三維步態(tài)分析評(píng)估。

1.下肢運(yùn)動(dòng)功能采用下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（Fugl Meyer motor assessment for low extremity，F(xiàn)MA-L）：共 17 項(xiàng)，每項(xiàng) 3 個(gè)等級(jí)（0～2 分），最高 34分，分?jǐn)?shù)越高，下肢運(yùn)動(dòng)功能越好[5]。

2.步行能力采用10 m步行時(shí)間評(píng)估（maximum walking speed，MWS）：測(cè)定患者徒步或借助手杖走完10 m長(zhǎng)步道的最大速度，測(cè)3次，取最快1次的數(shù)值。

3.步行穩(wěn)定性采用計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試（timed up and go test,TUGT）：記錄患者由坐位獨(dú)立站起，行走3 m，轉(zhuǎn)身返回，再轉(zhuǎn)身坐下的時(shí)間。從脊柱離開(kāi)椅子靠背開(kāi)始秒表計(jì)時(shí)，到返回同一位置坐下結(jié)束。測(cè)3次，間隔休息1～2 min，取平均值。

4.步態(tài)分析采用德長(zhǎng)醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的德長(zhǎng)三維步態(tài)與運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)V1.0。測(cè)試對(duì)象在家屬陪伴下適應(yīng)環(huán)境后，穿戴傳感器系統(tǒng)，傳感器安置在頭部后正中、雙側(cè)肩峰、雙側(cè)上肢外側(cè)、雙側(cè)腕關(guān)節(jié)正中、上背部正中、下背部正中、雙側(cè)大腿外部、雙側(cè)小腿前中部、雙側(cè)足背部，共15個(gè)傳感器。傳感器連接電腦后進(jìn)行測(cè)試：測(cè)試時(shí)要求患者在不受外部干擾情況下以日常步行狀態(tài)進(jìn)行直線行走20 m，按要求行走3次，選擇1個(gè)最接近平日的步行做最終數(shù)據(jù)分析。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)過(guò)2個(gè)月的康復(fù)治療，2組患者的FMA評(píng)分均提高，10 m MWS時(shí)間、TUGT時(shí)間、患腿支撐相時(shí)間縮短，步行能力及穩(wěn)定性均提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 2）。

2組患者進(jìn)行組間比較，治療組的FMA評(píng)分較對(duì)照組明顯提高，TUGT時(shí)間、10 m MWS時(shí)間、患腿支撐相時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后下肢FMA、MWS、TUGT、患側(cè)支撐相時(shí)間比較（Mean±SD）

討 論

步行時(shí)膝關(guān)節(jié)6屈伸肌群要完成復(fù)雜的收縮活動(dòng)以保證步行的安全和穩(wěn)定，一個(gè)步態(tài)周期里股四頭肌和腘繩肌要完成向心和離心兩種不同肌肉收縮模式的轉(zhuǎn)換，當(dāng)兩塊肌肉有足夠的力量和較好的協(xié)調(diào)配合才能保證步行的穩(wěn)定[6,7]。腦卒中患者步行時(shí)的患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均與正常人存在顯著差異[8]。步行時(shí)膝關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)范圍對(duì)步行能力產(chǎn)生不良影響[1,9]。腦卒中患者因股四頭肌和腘繩肌肌力減弱，異常肌張力等問(wèn)題，步行時(shí)很難控制膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，導(dǎo)致患側(cè)支撐相時(shí)間延長(zhǎng)，步行速度下降，左右擺幅加大，身體重心活動(dòng)范圍增加，穩(wěn)定性下降[10,11]。由于患腿支撐相時(shí)間延長(zhǎng)，身體維持平衡的肌肉收縮時(shí)間延長(zhǎng)，做功加大，進(jìn)而步行容易疲勞而不能長(zhǎng)時(shí)間步行[12]。針對(duì)膝關(guān)節(jié)控制障礙產(chǎn)生的步行能力下降等問(wèn)題，臨床上通過(guò)肌肉力量訓(xùn)練、神經(jīng)促通技術(shù)等治療后，患者肌肉力量、運(yùn)動(dòng)控制能力改善，但其步行功能改善依然不夠理想。筆者考慮可能和患者膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)反饋延遲、膝關(guān)節(jié)往往采用靜態(tài)穩(wěn)定訓(xùn)練和忽略動(dòng)態(tài)穩(wěn)定訓(xùn)練有關(guān)。普通人步行時(shí)支撐相時(shí)間約0.3 s，在0.3 s內(nèi)股四頭肌和腘繩肌分別完成離心和向心兩種收縮的轉(zhuǎn)換，這種肌肉收縮模式的轉(zhuǎn)換本體感覺(jué)反饋特別重要，同時(shí)還需要膝關(guān)節(jié)周圍肌群有很好動(dòng)態(tài)穩(wěn)定控制能力[13]。

基于以上理論分析，筆者在全身振動(dòng)治療儀上進(jìn)行0°～30°蹲起站立訓(xùn)練，平衡杠內(nèi)利用彈力帶進(jìn)行伸膝抗阻步行訓(xùn)練以及本體感覺(jué)滑板上原地踏步訓(xùn)練，以提高患者步行時(shí)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定控制能力。本試驗(yàn)數(shù)據(jù)看出治療組在治療后，其步行時(shí)患側(cè)支撐相時(shí)間比較對(duì)照組明顯縮短，從側(cè)面證明步行時(shí)膝控制能力改善；且10 m MWS時(shí)間、TUGT時(shí)間以及FMA評(píng)分和對(duì)照組比較明顯減少，患者步行速度、步行穩(wěn)定性以及下肢綜合功能也得到改善。全身振動(dòng)治療可以增加患者本體感覺(jué)輸入、提高平衡以及步行能力[14]。一般治療多采用坐位或站立位的靜態(tài)穩(wěn)定訓(xùn)練，為了達(dá)到訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定控制能力，本研究訓(xùn)練時(shí)增加蹲起站立動(dòng)作，要求膝關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)保持穩(wěn)定，這種訓(xùn)練對(duì)肌肉控制能力的要求更高，訓(xùn)練難度更大，肌肉動(dòng)態(tài)穩(wěn)定控制能力直接影響步行穩(wěn)定性。與一般靜態(tài)穩(wěn)定訓(xùn)練相比，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)步行時(shí)本體感覺(jué)恢復(fù)更有利，因?yàn)椴叫斜旧砭褪莿?dòng)態(tài)過(guò)程，膝關(guān)節(jié)一直處于動(dòng)態(tài)屈伸活動(dòng)中。步態(tài)周期中支撐相膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍為0°～30°，因此下蹲訓(xùn)練選用30°范圍內(nèi)，而且膝關(guān)節(jié)0°～30°屈曲時(shí)股內(nèi)側(cè)肌肉在股四頭肌肉中的用力占比最大，這種訓(xùn)練方法有效地強(qiáng)化股內(nèi)側(cè)肌肉控制能力，提高了患者支撐相時(shí)膝關(guān)節(jié)控制能力[9]。本研究中治療組的支撐相時(shí)間較對(duì)照組較少，可能和膝關(guān)節(jié)周圍肌群動(dòng)態(tài)控制能力和力量改善有關(guān)。金振華等[15]通過(guò)全身振動(dòng)治療提高腦卒中患者步行功能，結(jié)果與本研究類似。膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)訓(xùn)練可以改善偏癱患者的平衡功能[16]。本試驗(yàn)在步行時(shí)利用彈力帶抗阻在增強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)輸入，隨著彈力帶的長(zhǎng)度變化阻力也產(chǎn)生變化，膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)輸入隨著膝關(guān)節(jié)活動(dòng)而變化，可強(qiáng)化神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)的反饋控制能力，提高膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定控制能力，提高步行能力。鄭潔皎等[17]通過(guò)本體感覺(jué)訓(xùn)練提高膝關(guān)節(jié)控制能力，促進(jìn)下肢功能恢復(fù)，和本研究一致。這種訓(xùn)練方法也強(qiáng)化了膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的力量，還可以刺激軀干核心穩(wěn)定肌群，增強(qiáng)步行時(shí)軀干的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定控制能力，進(jìn)而提高步行穩(wěn)定性。何雯雯等[18]應(yīng)用Thera-Band彈力帶進(jìn)行對(duì)腦卒中患者進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，提高步行能力，和本研究結(jié)果一致。平衡感覺(jué)滑板通過(guò)增加地面的不穩(wěn)定性達(dá)到訓(xùn)練他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練效果，這種方法可以改善患者平衡功能[19]。本研究中患者在平衡滑板上原地踏步，加大了動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練難度，在不穩(wěn)定平面上踏步訓(xùn)練可以強(qiáng)化患者膝關(guān)節(jié)周圍肌群的本體感覺(jué)控制能力，提高肌肉力量，進(jìn)而改善步行能力。張勃等[20]采用本體感覺(jué)訓(xùn)練提高了腦卒中患者下肢的運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能，王鑫等[21]通過(guò)任務(wù)導(dǎo)向給予患者動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，取得了良好的療效，試驗(yàn)方法均和本研究類似。

本研究通過(guò)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行全身振動(dòng)治療儀上進(jìn)行0°～30°蹲起站立訓(xùn)練，平衡杠內(nèi)利用彈力帶進(jìn)行伸膝抗阻步行訓(xùn)練以及本體感覺(jué)滑板上原地踏步訓(xùn)練，改善膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定控制能力，有可能提高患者步行能力。3種治療方法簡(jiǎn)單易行，減少治療人員工作負(fù)荷，值得推廣研究。本研究樣本例數(shù)有限，更明確的結(jié)論還需要更大樣本量研究證實(shí)。