龔會軍 余化霖 劉藝 趙鶴翔 王煥之 劉文春 李經(jīng)輝 李世鵬向守衛(wèi) 羅謙 周厚俊 陳曄

腦神經(jīng)疾病手術(shù)的一個基本原則就是在解除患者病痛的同時不引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。對于神經(jīng)外科醫(yī)生，行顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）面臨的一個主要問題就是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后面癱、聽力障礙等腦神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥也并不鮮見，術(shù)中巖靜脈出血、腦干穿動脈離斷、術(shù)后小腦、腦干出血梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥可導(dǎo)致災(zāi)難性后果[1-4]。本研究著重討論手術(shù)技巧，以更好地推廣MVD。

資料與方法

一、臨床資料

選取昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2010年4月至2018年12月行MVD的腦神經(jīng)疾病患者832例，排除由病變引起的三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）等腦神經(jīng)疾病。手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）原發(fā)性腦神經(jīng)疾病排除繼發(fā)病變；（2）癥狀嚴(yán)重，影響患者日常生活；（3）保守治療效果差或有嚴(yán)重副作用；（4）患者有積極手術(shù)治療的要求。其中偏側(cè)面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）338 例、原發(fā)性TN 489例、原發(fā)性舌咽神經(jīng)疼痛（glossopharyngeal neuralgia，GN）5 例。男女比例為 1∶1.4，年齡范圍 21～84歲，平均68.7歲；病史1～29年，平均7.3年。本組患者手術(shù)前均進(jìn)行過治療（藥物、射頻、針灸、手術(shù)γ刀治療等），包括其他醫(yī)院手術(shù)后復(fù)發(fā)再于我科行二次手術(shù)治療38例，我科手術(shù)后復(fù)發(fā)行二次手術(shù)7例（0.84%）及手術(shù)二次后復(fù)發(fā)行第三次手術(shù)1例（0.12%）。復(fù)發(fā)率低于常規(guī)統(tǒng)計病例，本組無死亡病例，術(shù)后無腦出血、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-4]。

二、治療方法

本組手術(shù)全部采沿乳突后乙狀竇后入路，麻醉成功后采用平臥位，我科2017年之前行MVD的患者采用健側(cè)向下側(cè)臥位，2017年后均采用平臥位，頭抬高15°并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)30°，頸部稍前屈，將手術(shù)床向健側(cè)適當(dāng)傾斜。橫行皮膚切口長約3～5 cm，在枕骨鱗部鉆孔并擴(kuò)大骨窗約3 cm×3 cm顯露橫竇邊緣，縱字切開硬腦膜2 cm并縫線懸掉，在顯微鏡下充分暴露和松解小腦后，根據(jù)患者需要依次暴露小腦橋腦角（cerebellopontine angle，CPA）區(qū)顱神經(jīng)進(jìn)行探查減壓。

表1 3類腦神經(jīng)疾病療效匯總[例（%）]

術(shù)后并發(fā)癥包括患側(cè)面癱、聽力障礙、耳鳴、后組顱神經(jīng)功能障礙、腦脊液漏、顱內(nèi)出血等（表2）[5]。TN中最常見的并發(fā)癥為頭痛眩暈（51.73%），其次為面部麻木（17.79%）與面部皰疹（15.54%），HFS中最常見的并發(fā)癥為頭痛眩暈（49.7%），其次為聽力障礙（19.23%）。

表2 3類腦神經(jīng)疾病并發(fā)癥統(tǒng)計[例（%）]

三、術(shù)后隨訪和療效評價

本組患者隨訪時間為3～84個月，平均32.5個月。本組無死亡病例及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，臨床療效分為治愈、有效與無效。治愈：患者在手術(shù)治療以后，疼痛（痙攣）癥狀消失；有效：患者手術(shù)以后疼痛（痙攣）逐漸消失或顯著減輕；無效：患者臨床癥狀在手術(shù)治療以后無明顯改善。復(fù)發(fā)的評價標(biāo)準(zhǔn)為患者接受治療1年以后癥狀恢復(fù)如前?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

本組病例死亡率為0%，3類腦神經(jīng)疾病總有效率均高于 97%（表 1）。TN患者手術(shù)治愈率為98.36%，面肌痙攣手術(shù)治愈率為97.93%，舌咽神經(jīng)痛治愈率為100.00%。有27%HFS患者在MVD術(shù)后出現(xiàn)延遲治愈，即癥狀不能立即消失，或緩解數(shù)天后再現(xiàn)，需經(jīng)過一段時間（1周～1年）后癥狀才逐漸消失。本研究所有病例中TN手術(shù)后復(fù)發(fā)行二次手術(shù)者7例（0.84%）及二次手術(shù)后復(fù)發(fā)行第3次手術(shù)者1例（0.12%），HFS、GN一年內(nèi)復(fù)發(fā)率為0%。

討 論

1966年Jannetta用MVD治療腦神經(jīng)疾病，因其安全性、有效性較好而迅速在臨床推廣，引入中國后，由于存在地區(qū)差異，MVD的技術(shù)需要進(jìn)一步規(guī)范化，避免手術(shù)中巖靜脈出血、動脈血管離斷致小腦、腦干出血梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。據(jù)報道MVD術(shù)后因CPA、小腦半球血腫等而必須行后顱窩減壓的概率約為0.3%～2.5%，其中約1/3患者最終死亡；加上其他嚴(yán)重并發(fā)癥等意外情況，MVD總死亡率約0.1%～1.0%，本組病例死亡率為0%，現(xiàn)結(jié)合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下[7]。

一、MVD術(shù)前評估

（一）影像學(xué)評估

在MVD治療之前，準(zhǔn)確的影像學(xué)評估對于排除繼發(fā)病變、手術(shù)患者的篩選、術(shù)中責(zé)任血管的識別以及對手術(shù)難度的預(yù)估都有重要意義。近年來，MRI成像技術(shù)的應(yīng)用大大提高了CPA血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)的觀察辨別水平[8]。

顱神經(jīng)血管壓迫 （neurovascular compression，NVC）的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：從軸位、矢狀位及冠狀位進(jìn)行觀察，如在2個層面以上有神經(jīng)和血管壓迫或接觸，可診斷為NVC，如僅能在某一層面上顯示神經(jīng)血管接觸，則診斷為可疑NVC。然而針對NVC的任何影像學(xué)檢查結(jié)果都有一定的假陽性率和假陰性率，不足以作為確診或排除的依據(jù)，也不能作為MVD手術(shù)的適應(yīng)證或禁忌證[9]。

（二）神經(jīng)電生理學(xué)評估

電生理監(jiān)測到HFS異常肌反應(yīng)（abnormal muscle response，AMR）意味著HFS的診斷可以確立，建議在有條件的情況下進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測AMR。通過監(jiān)測AMR波幅的有無來判斷責(zé)任血管，如果AMR波幅消失可說明療效明顯[10]。腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potentials，BAEPS）則被用于 MVD 術(shù)前檢查聽覺通路的功能，有條件時應(yīng)在MVD術(shù)中監(jiān)測BAEPS[11]。

（三）手術(shù)耐受性評估

腦神經(jīng)疾病影響患者的生活質(zhì)量，但不會危及其生命，術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行充分的手術(shù)耐受性評估，盡量避免手術(shù)本身帶來的死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對于＞75歲的HFS患者或者存在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病且控制不佳的腦神經(jīng)疾病患者均應(yīng)慎重選擇MVD。術(shù)前合并高血壓、冠心病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等疾病的患者，建議經(jīng)過正規(guī)治療后再行手術(shù)。術(shù)前長期口服阿司匹林、華法令等抗凝藥者必須停藥7 d以上方可行MVD。術(shù)前針對患者的心理狀況評估也極為重要，因?yàn)槎嗄闔FS、TN或GN而導(dǎo)致抑郁癥和/或焦慮癥者并非少見，應(yīng)積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，待其心理狀態(tài)穩(wěn)定后再考慮手術(shù)。

二、MVD手術(shù)技術(shù)

（一）麻醉

采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉。HFS術(shù)中需監(jiān)測AMR時，只在全麻誘導(dǎo)插管時使用短效肌松劑。

（二）體位

體位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，2017年之前我科采用健側(cè)向下側(cè)臥位；2017年后所有MVD手術(shù)均采用平臥位，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)30°，頸部向前屈曲，調(diào)整手術(shù)床使患側(cè)乳突位置最高，這樣大大縮短了調(diào)整體位的時間，對沒有頭架的基層醫(yī)院也比較實(shí)用。

（三）切口設(shè)計

采用耳后發(fā)際內(nèi)枕骨向顱底轉(zhuǎn)折處（星點(diǎn)）附近橫切口（可以參考外耳孔連線），長3～5 cm，橫切口大小、上下取決于患者頸部的長短粗細(xì)、局部肌肉厚度、可能存在的顱底骨質(zhì)凹陷等畸形、術(shù)前預(yù)估手術(shù)難度等。

常規(guī)消毒鋪巾，逐層切開皮膚、肌肉，骨膜下剝離。顱骨鉆孔后開骨窗直徑1.5～2.0 cm。硬膜外徹底止血后，采用乙狀竇走形區(qū)距乙狀竇0.5 cm斜型切開硬腦膜約1.5 cm（注意不要離乙狀竇太近，要不然出血和影響關(guān)顱出現(xiàn)腦脊液漏），根據(jù)所治療腦神經(jīng)疾病的不同，上緣可切至橫竇下緣并懸吊。

（四）手術(shù)中靜脈的處理

位于顱底的巖下靜脈屬支若妨礙手術(shù)入路可直接電凝后切斷，靠近天幕方向的巖上靜脈屬支則盡量不予切斷以免導(dǎo)致靜脈性梗死甚至出血等嚴(yán)重后果[12]。在電凝影響手術(shù)視野的靜脈時一定要充分燒灼后再切斷，以免出血，對靜脈牽扯破裂出血的一定要吸凈術(shù)野并止血，止血后需反復(fù)沖洗血凝塊至術(shù)野干凈，避免影響責(zé)任血管的判斷和損傷神經(jīng)。

（五）CPA 探查

操作均在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。先使用5 mm×5 mm×5 mm左右的海綿 （不熟悉也可以用腦壓板）輕牽小腦半球，剪開覆蓋在小腦表面的蛛網(wǎng)膜，緩慢排放腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF），必要時開放枕大池（一般不用）。應(yīng)盡量避免CSF釋放過快，避免靜脈分支牽拉出血，逐步釋放CSF深入并分離蛛網(wǎng)膜，暴露CPA及相關(guān)神經(jīng)，避免損傷腦干穿動脈。TN MVD主要用于探查CPA第一間隙，即天幕與三叉神經(jīng)根之間的三角區(qū)，可減少損傷面聽神經(jīng)的幾率。第二間隙，即三叉神經(jīng)根、面聽神經(jīng)之間主要進(jìn)行HFS MVD。GN MVD主要在第三間隙進(jìn)行，即面聽神經(jīng)與舌咽神經(jīng)根、以及舌咽神經(jīng)與顱底之間的第四間隙。如在MVD術(shù)中若巖上靜脈屬支阻擋手術(shù)入路等，致使在不離斷靜脈的情況下自CPA一個間隙無法深入時，可從另一個間隙入路進(jìn)行探查。

（六）血管減壓

責(zé)任血管是指腦干區(qū)域 （root entry/exit zoon，REZ）對顱神經(jīng)構(gòu)成壓迫的血管。不同類型的顱神經(jīng)的REZ范圍不同，三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)MVD需對CPA神經(jīng)區(qū)全程減壓，面神經(jīng)減壓范圍僅限于神經(jīng)根腦干區(qū)，而HFS術(shù)中腦干區(qū)域需徹底暴露神經(jīng)，以免遺漏隱藏的責(zé)任血管（尤其是靜脈血管）而影響手術(shù)效果。

當(dāng)REZ有多根血管存在壓迫時，應(yīng)先處理容易處理的血管，防止處理較困難血管時出現(xiàn)出血等情況，從而放棄處理其他責(zé)任血管。將責(zé)任血管充分游離、將墊開物置于血管與腦干之間，墊棉不宜過大否則會形成新的壓迫，并確保固定穩(wěn)當(dāng)防止脫落，注意墊開后血管不能扭曲。如有巖靜脈屬支單獨(dú)或參與壓迫時可將其充分解剖游離后以墊棉推離REZ，難以解剖游離時巖下靜脈屬支可電凝后切斷 （單純電凝有再通的可能），術(shù)中如出血，止完血后切記一定要反復(fù)沖洗干凈血凝塊，否則影響責(zé)任血管的判斷并損傷神經(jīng)，術(shù)中對難于減壓需要責(zé)任動脈懸吊時，使用盡量少量醫(yī)用耳腦膠固定，以免造成新的損傷。

MVD困難減壓的主要因素：（1）責(zé)任動脈迂曲延長，多處壓迫REZ；（2）責(zé)任血管特別是硬化的椎動脈或基底動脈擴(kuò)展、粗大、迂曲難以推移[13]；（3）責(zé)任動脈推離REZ后動脈扭曲成角，影響血流導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)缺血性病變；（4）穿動脈多、行程短或走行復(fù)雜常可使推移責(zé)任動脈和置入墊棉的操作變的困難和危險；（5）顱底凹陷和/或扁平顱底導(dǎo)致的后顱窩容積先天性狹小影響手術(shù)效果；（6）炎癥、二次手術(shù)引起嚴(yán)重黏連；（7）CPA出血、視野不清、空間狹小腦組織膨出等，常常會直接或間接導(dǎo)致無效、復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的增多。

（七）關(guān)顱

減壓操作完成后，溫生理鹽水反復(fù)在顯微鏡下沖洗術(shù)野，徹底止血。用筋膜、人工硬膜將硬腦膜嚴(yán)密縫合，切忌再次用骨蠟封閉乳突氣房，可使用小鈦板修補(bǔ)顱骨缺損。一般不放引流，逐層縫合，不留死腔。

三、療效評估

對有豐富MVD手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生而言，MVD的治愈率可達(dá)95%～98%（本組治愈率大于97%）。

TN MVD術(shù)后延遲治愈者偶可見到，因此療效評估時間不必超過3個月。TN患者出現(xiàn)面癱的可能性較小，一般是由血管的騷擾、切斷后腦干梗死引起。無效或復(fù)發(fā)的患者可根據(jù)首次手術(shù)具體情況和當(dāng)前患者身體狀況可考慮二次MVD+顱神經(jīng)根選擇性部分切斷術(shù)（partial rhizotomy，PR）或立體定向放射外科治療[14]。

GN MVD術(shù)后延遲治愈者罕見，故療效評估可在術(shù)后立刻進(jìn)行。對復(fù)發(fā)的患者可考慮二次MVD，建議在松解黏連、血管減壓的同時行舌咽神經(jīng)根（和）迷走神經(jīng)根上部根絲PR[15]。

MVD治療HFS有2.8%～10.4%的患者出現(xiàn)遲發(fā)性面癱 （delayed facial palsy，DFP）[16]。 觀察發(fā)現(xiàn)HFS術(shù)后痙攣癥狀立即消失的患者術(shù)后出現(xiàn)DFP的可能性高于痙攣癥狀沒有立即消失的患者。手術(shù)后如果出現(xiàn)腦脊液漏，在進(jìn)行消炎治療同時采取平臥位[17]。

綜上所述，MVD作為治療腦神經(jīng)疾病的首選有效手段，在解除患者病痛的同時不引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥是治療的目標(biāo)[18]。開展MVD的主要問題之一是如何避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中巖靜脈出血、腦干穿動脈離斷、術(shù)后小腦、腦干出血梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥可導(dǎo)致災(zāi)難性后果，而且術(shù)后面癱、聽力障礙等腦神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥也并不罕見。對圍手術(shù)期風(fēng)險進(jìn)行評估，采取相應(yīng)措施提高M(jìn)VD手術(shù)的安全性，提高手術(shù)技巧，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是研究的重要方向，可更好地推廣MVD手術(shù)。