原銘貞，周慧穎，陳有信

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京 100730

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)又稱老年性黃斑變性，是全球第3位致盲性疾病和第4位引起視力損傷性疾病[1- 2]。由于人口老齡化，我國AMD發(fā)病率正在逐年上升，相關(guān)研究顯示，1990年約有1201萬AMD患者，2015年約有2665萬AMD患者，預(yù)計2020年將有3123萬AMD患者、2050年將有3810萬AMD患者[3]，將為我國帶來沉重的經(jīng)濟和社會負擔。AMD根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為萎縮性(干性)和滲出性(濕性)兩種類型，其中干性AMD是AMD最常見的臨床類型，占所有AMD的80%～85%，常以玻璃膜疣和視網(wǎng)膜色素上皮異常和脈絡(luò)膜毛細血管萎縮為特征，進展緩慢，按照早、中、晚期可表現(xiàn)為無癥狀、視野中心暗點、中心視力下降等，目前無明確的治療方法；雖然濕性AMD較干性AMD發(fā)病率低，但其臨床表現(xiàn)更重，常造成嚴重的不可逆性視力喪失，因此有關(guān)濕性AMD的研究正在逐年增加。濕性AMD主要以新生血管(neovascular，NV)為特征，可表現(xiàn)為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型NV，Ⅰ型和Ⅱ型NV均來源于脈絡(luò)膜，Ⅰ型NV位于視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium，RPE)下，Ⅱ型NV位于視網(wǎng)膜下間隙，即RPE與Bruch’s膜之間，Ⅲ型NV起源于深層視網(wǎng)膜毛細血管叢[4- 6]，其中Ⅰ型NV占濕性AMD患者的60%～70 %[7-8]。逐漸增生的NV常出現(xiàn)出血、滲出、纖維化，引起患者嚴重的光感受器損傷和視力喪失[9]。目前，國際國內(nèi)的臨床指南均推薦抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物為濕性 AMD 的一線治療方法[10]。但是由于抗VEGF藥物的作用機制和藥代動力學等因素，濕性AMD患者往往需要以月為單位反復(fù)接受抗VEGF治療，因此有效、便捷、無創(chuàng)的隨診檢查方式尤為重要[11]。光學相干斷層掃描血管造影(optical coherence tomography angiography，OCTA)是一種無創(chuàng)、快速獲得視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管圖像的新方法，能夠提供不同層面生理或病理血管的大小、結(jié)構(gòu)、位置的高分辨率三維圖像，為視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管性疾病提供更清晰和深入的可視化分析[12- 13]。相比于傳統(tǒng)檢查方式熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)和吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)，OCTA避免了造影劑給患者帶來的不良反應(yīng)及潛在的風險[14]。但是，目前有關(guān)利用OCTA圖像特征來對濕性AMD進行長期隨訪的研究較少，本研究采用OCTA，觀察了雷珠單抗玻璃體腔注射3次+必要時(3+PRN)方案治療濕性AMD的圖像特征。

對象和方法

對象2016年9月至2017年5月在北京協(xié)和醫(yī)院眼科經(jīng)FFA、ICGA檢查確診且未經(jīng)治療的濕性AMD患者8例8只眼?；颊咦杂X視物模糊、視力下降、視物變形時間為0.5～5.0年，中位時間為2.5年。納入標準：(1)年齡≥50歲；(2)經(jīng)FFA、ICGA和OCT證實為黃斑中心凹下典型性脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascular，CNV)，伴有活動性病變；(3)初次發(fā)病且未經(jīng)抗VEGF藥物治療。排除標準：(1)特發(fā)性CNV及由高度近視黃斑病變、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變、血管樣條紋、視網(wǎng)膜血管瘤樣增生、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等繼發(fā)的CNV；(2)眼部外傷及手術(shù)史；(3)免疫系統(tǒng)疾病及激素用藥史；(4)屈光間質(zhì)不清，影響圖像觀察者；(5)固視不佳，不能配合檢查者；(6)檢查期間接受眼內(nèi)注藥或光動力療法(photodynamic therapy，PDT)治療者。本研究符合赫爾辛基宣言原則、獲患者知情同意并簽署相應(yīng)文件。

檢查方法所有患者首診時均行視力、間接檢眼鏡檢查，眼底照相、FFA、ICGA、OCT及OCTA檢查；以后每次除行視力、眼底鏡等眼科常規(guī)檢查外，均行OCT及OCTA檢查。FFA聯(lián)合ICGA及頻域OCT檢查采用共焦激光斷層掃描-眼底熒光血管造影一體機(德國海德堡公司)進行。OCTA檢查采用AngioVue OCT系統(tǒng)(美國Optovue公司)進行。選擇視網(wǎng)膜血流成像模式，囑受檢者注視設(shè)備自帶藍色視標，掃描范圍為黃斑區(qū)6 mm×6 mm，每個區(qū)域掃描2次，保留清晰度最高的圖片。采用設(shè)備自帶軟件系統(tǒng)進行圖像分析，系統(tǒng)將單次采集的數(shù)據(jù)自動合成為視網(wǎng)膜淺層、視網(wǎng)膜深層、視網(wǎng)膜外層和脈絡(luò)膜層4張不同層面OCTA像。觀察者可手動調(diào)整分層線，直至獲得理想的圖像信息。閱片由兩名醫(yī)師獨立完成，若意見不一致時，由第3名眼底病專科醫(yī)師作最終判定。

治療與隨診方法所有患者按照3+PRN治療方案接受玻璃體腔注射雷珠單抗治療，即先行每月1次連續(xù)3個月的初始玻璃體腔注射雷珠單抗治療，3個月后依據(jù)隨訪臨床結(jié)果按需選擇治療時機。所有患者注射前3 d進行左氧氟沙星滴眼液點術(shù)眼，每日4次，由同一醫(yī)師在手術(shù)室完成注射。手術(shù)操作步驟：患者取平臥位，表面麻醉，皮膚消毒，鋪無菌孔巾，在顳上方距角膜緣3 mm處垂直于鞏膜進針，玻璃體腔內(nèi)注人雷珠單抗(0.5 mg/0.05 ml)，典殊眼膏涂結(jié)膜囊并包扎術(shù)眼，局部點左氧氟沙星眼液5～7 d。對患者進行治療前，治療后1、3、6個月的規(guī)律門診隨訪，每次隨訪記錄患者最小分辨角對數(shù)(logMAR)矯正視力，并對比前后兩次OCT和OCTA檢查，如CNV形態(tài)特征及變化、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜外層血流密度(outer retina vessel density，ORVD)、脈絡(luò)膜毛細血管層血流密度(choroidal capillary vessel density，CCVD)、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness，CRT)。

統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用t檢驗(符合正態(tài)分布)，若不符合正態(tài)分布，則選擇基于秩次的非參數(shù)檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman檢驗；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一般情況8例8只眼中，男性4例4只眼，女性4例4只眼，平均年齡(70.9±10.6)歲(55～82歲)；在初始治療的6個月內(nèi)，1例患眼接受5次注射，1例患眼接受4次注射，6例患眼接受3次注射，平均治療次數(shù)為(3.38±0.74)次。所有患者首次FFA檢查均呈現(xiàn)早期新生血管強熒光，晚期熒光滲漏。OCTA可見清晰的視網(wǎng)膜表層血管相互吻合形成拱環(huán)及致密的視網(wǎng)膜深層血管網(wǎng)；視網(wǎng)膜外層或脈絡(luò)膜毛細血管層可見線團狀新生血管，與FFA早期CNV位置及大小基本對應(yīng)(圖1)。3只眼為Ⅰ型CNV，5只眼為Ⅱ型CNV。

治療前后最佳矯正視力比較治療前，治療后1、3、6個月最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)分別為0.55(0.33，0.87)、0.35(0.24，0.84)、0.35(0.22，0.58)、0.26(0.10，0.58)logMAR，各組間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

治療前后OCTA中CRT比較治療前，治療后1、3、6個月 CRT分別為(271.88±91.95)、(204.00±45.78)、(196.00±31.14)、(219.25±71.32)μm，其中治療3個月與治療前CRT差異有統(tǒng)計學意義(t=2.211，P=0.044)，其余各組間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

治療前后OCTA中血流密度比較治療前，治療后1、3、6個月ORVD分別為(41.38±2.77)%、(41.73±3.60)%、(42.53±1.95)%、(41.40±2.33)%，各組間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；CCVD分別為(64.38±2.24)%、(64.96±1.39)%、(64.16±1.39)%、(64.63±1.86)%，各組間差異也均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

治療前后OCTA中CNV形態(tài)特征治療前，2只眼為團狀，2只眼為線條樣，2只眼為糾纏錯亂狀，1只眼為橢圓環(huán)形，1只眼為碎片樣。治療后1個月，7只眼CNV形態(tài)趨于正?；?，表現(xiàn)為CNV最大直徑減小、斷裂/破碎、周邊毛細血管丟失、數(shù)量和密度下降、所在區(qū)域最大橫截面積減??；1只眼CNV形態(tài)較前惡化，表現(xiàn)為CNV吻合成環(huán)、密度增加、最大血管直徑增加。治療后3個月，7只眼CNV形態(tài)趨于正?；?，1只眼較前無明顯變化。治療后6個月，5只眼CNV趨于正常化，3只眼惡化(圖1、2)。

相關(guān)性分析結(jié)果BCVA與CRT(P=0.009，Rs=0.457)和CCVD(P=0.001，Rs=0.574)顯著相關(guān)，與ORVD(P=0.093，Rs=0.302)不相關(guān)。

討 論

濕性AMD繼發(fā)的CNV常引起視網(wǎng)膜出血、滲出，導(dǎo)致纖維瘢痕形成，嚴重影響患者生活，因此有效并持久控制CNV的發(fā)展是治療濕性AMD的關(guān)鍵[15- 16]。

FFA：熒光素眼底血管造影；ICGA：吲哚菁氯血管造影；OCTA：光學相干斷層掃描血管成像；AMD：濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；CNV：脈絡(luò)膜新生血管

FFA：fluorescein fundus angiography；ICGA：indocyanine green angiography；OCTA：optical coherence tomography angiography；AMD：age-related macular degeneration；CNV：choroidal neovessel

男，74歲，濕性AMD Ⅰ型CNV患者，可見CNV由基線期較不成熟形態(tài)逐漸發(fā)展為較成熟形態(tài)，基線期，治療1、3、6個月的CNV面積分別為5.461、5.081、5.380、5.744 mm2，視網(wǎng)膜下積液從基線期到治療后6個月期間逐漸好轉(zhuǎn)

A 74-year-old male patient with typeⅠCNV of wet AMD；CNV gradually evolved from an immature form to a mature form；the CNV areas at baseline and 1，3，and 6 months after treatment were 5.461，5.081，5.380，and 5.744 mm2，respectively;the subretinal fluid were gradually improved within 6 months after treatment

圖1OCTA觀察1例濕性AMD患者CNV面積變化

Fig1Changes of CNV area in a patient with wet AMD(observed by OCTA)

A.男，82歲，濕性AMD Ⅰ型CNV患者，可見從基線期到治療3個月期間，CNV最大直徑減小、數(shù)量和密度減少；治療6個月時，CNV密度增加，最大血管直徑增加，視網(wǎng)膜下反復(fù)積液(黃色箭頭)；B.女，78歲，濕性AMDⅠ型CNV患者，可見從基線期到治療6個月期間，CNV逐漸消退(白色箭頭)；C.女，55歲，濕性AMD Ⅱ型CNV患者，從基線期到治療3個月期間，CNV密度下降、所在區(qū)域最大橫截面積減小，治療6個月時，CNV密度和面積較前增加(綠色箭頭)

A.a 82-year-old male patient with type Ⅰ CNV of wet AMD，the maximum diameter，number，and density of CNV decreased from baseline to month 3；however，the density and maximum vessel diameter of CNV increased and subretinal fluid recurred(yellow arrow)at month 6；B.a 78-year-old female patient with type Ⅰ CNV of wet AMD，CNV gradually disappeared during the 6-month treatment(white arrow)；C.a 55-year-old female patient with type Ⅱ CNV of wet AMD，the density and the maximum cross-sectional area of the CNV region decreased at month 3；however，the density and area of CNV increased at 6 months(green arrow)

圖2OCTA觀察3例濕性AMD患者CNV形態(tài)特征變化

Fig2Changes of CNV morphological features in three patients with wet AMD(observed by OCTA)

多項研究表明，VEGF在濕性AMD的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色，局部注射VEGF單克隆抗體可有效抑制眼底血管新生[17]。雷珠單抗是第2代人源化的抗VEGF單克隆抗體，由于相對分子質(zhì)量較小可高效穿透視網(wǎng)膜，生物利用度較高，同時具有較高的安全性和有效性[18]。但是由于抗VEGF藥物的作用機制和藥代動力學等因素，其并不能從根本上阻止VEGF的不斷產(chǎn)生，單獨應(yīng)用時需長期、多次反復(fù)注射。因此，2013年《中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑》推薦0.5 mg雷珠單抗玻璃體強注射，每月1次給藥；若不能堅持每月注射治療，也可在初始3個月連續(xù)給藥后每3個月給藥1次，聯(lián)合按需給藥方案，其目的是減少CNV滲漏，減輕黃斑水腫，促進脫離的視網(wǎng)膜色素上皮細胞復(fù)位，保存或改善現(xiàn)有的視力[19]。本研究中濕性AMD患者均按照3+PRN治療方案接受玻璃體腔注射雷珠單抗治療，并進行規(guī)律隨訪。視力是患者自身評價治療是否有效最直觀的一項指標，而視力改善也是患者進行治療最重要的目的。本研究結(jié)果顯示，治療前，治療后1、3、6個月患者BCVA分別為0.55(0.33，0.87)、0.35(0.24，0.84)、0.35(0.22，0.58)、0.26(0.10，0.58)logMAR，表明采用3+PRN方案行玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療濕性AMD有一定效果，能夠保住或提升患者部分視功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。此外，通過細致分析8例濕性AMD患者治療前后視力發(fā)現(xiàn)，7例患眼的視力都有不同的提高，尤其是治療后第3個月視力提高較顯著，與國外研究結(jié)果一致[20]。有1例患者視力未得到改善，但其眼底的形態(tài)出現(xiàn)了一定的改善，患者自覺視力好轉(zhuǎn)，可能與治療后周邊視野改善有關(guān)。

傳統(tǒng)診斷濕性AMD的金標準為造影檢查，但OCTA的出現(xiàn)和發(fā)展為評估濕性AMD中CNV形態(tài)提供了一個更佳的無創(chuàng)方式，其中包括SD-OCTA和SS-OCTA[21- 25]。因此，本研究著眼于應(yīng)用OCTA，對接受雷珠單抗玻璃體腔注射3+PRN方案治療的濕性AMD進行長期規(guī)律隨訪，從而分析濕性AMD新生血管在OCTA中的圖像特征及定量指標變化。起初，OCTA常用于Ⅰ型CNV形態(tài)學的描述，如海扇樣、水母樣、糾纏錯亂樣、枯樹干樣等[26- 27]，研究表明Ⅰ型CNV面積增加常表現(xiàn)為對稱性增加、非對稱性增加、指樣突起樣增加3種模式[28]。隨后，OCTA被更廣泛地應(yīng)用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CNV的評估。研究表明，Ⅰ型CNV在OCTA中常表現(xiàn)為水母頭樣(分支發(fā)散)、扇貝樣(分支向一側(cè)發(fā)出)及不典型形態(tài)；Ⅱ型CNV常表現(xiàn)為水母頭樣及腎小球樣(即1型CNV扇貝樣)；Ⅲ型CNV常表現(xiàn)為外層視網(wǎng)膜的簇狀高信號，垂直生長并連接深層視網(wǎng)膜毛細血管網(wǎng)和脈絡(luò)膜毛細血管[29]。在本研究中，通過FFA、ICGA檢查診斷明確的濕性AMD中Ⅰ型CNV患者3例，Ⅱ型CNV患者5例；而既往研究表明濕性AMD患者Ⅰ型CNV較為常見，約占60%～70%；推測其差異可能與樣本量較小、結(jié)果存在偏倚有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ型CNV患者初始治療前OCTA圖像分別表現(xiàn)為碎片樣(與不典型形態(tài)相似)、水母頭樣、糾纏錯亂樣(與腎小球樣相似)；Ⅱ型初始治療前CNV形態(tài)為線條樣形態(tài)、團狀形態(tài)、水母頭樣、橢圓環(huán)形樣；并且，本研究發(fā)現(xiàn)與Ⅱ型CNV相比，Ⅰ 型CNV的OCTA圖像較雜亂無章，但兩者OCTA圖像形態(tài)上的預(yù)后情況相似，即初始治療到治療3個月時，7例患者CNV形態(tài)均較前好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為CNV最大直徑減小、斷裂/破碎、周邊毛細血管丟失、數(shù)量和密度下降、所在區(qū)域最大橫截面積減小；但治療6個月時，上述7例患者CNV形態(tài)較前加重，表現(xiàn)為CNV吻合成環(huán)、密度增加、最大血管直徑增加。提示OCTA也許能夠為濕性AMD患者提供有效的隨訪指標，可指導(dǎo)臨床醫(yī)生判斷治療效果。但是，上述觀察指標均為定性指標，而非定量指標的對比，且OCTA在判讀CNV活動性方面存在一定難度，例如圖像質(zhì)量較差、偽影干擾、瘢痕組織遮擋等，因此必要時仍需結(jié)合OCT、FFA、ICGA來監(jiān)測病情變化。

近年來，隨著研究的深入和OCTA技術(shù)的發(fā)展，研究人員利用OCTA從定性評估CNV逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槎ㄐ耘c定量聯(lián)合評估CNV，即聯(lián)合評估CNV主干血管、次級分支血管、周邊小分支血管、血流密度和分形維度等指標，這些指標均為臨床醫(yī)生評估新生血管活性更佳的定性及定量生物標志物[24， 30]。Xu等[28]對濕性AMD Ⅰ 型CNV 患者37例41只眼進行長達1年的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基線期平均CNV面積為(1.60±1.84)mm2，1年后為(1.80±1.84)mm2，提示OCTA能夠量化判斷CNV病灶的療效和活動度。Miere等[31]對超過治療窗的濕性AMD患者進行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，給予患者連續(xù)3個月每月玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后，患者的CNV平均面積由基線期的(0.66±0.84)mm2明顯下降至3個月時的(0.23±0.30)mm2，而接受PRN治療患者的CNV面積由基線期的(0.94±1.06)mm2增加至3個月時的(0.98±1.00)mm2，但差異無顯著性，提示OCTA除了能對濕性AMD患者預(yù)后進行定量評估外，還可作為評價濕性AMD患者接受不同治療方案預(yù)后差異的手段之一。本研究發(fā)現(xiàn)，從基線期到治療6個月期間，CRT分別為(271.88±91.95)、(204.00±45.78)、(196.00±31.14)、(219.25±71.32)μm，其中治療3個月與治療前CRT差異有顯著性，推測其原因是在初始連續(xù)3月進行玻璃體腔注射抗VEGF藥物期間，患者局部炎癥減輕，視網(wǎng)膜下積液逐漸緩解，CRT明顯下降，從而使患者視力得到改善，這也是本研究發(fā)現(xiàn)BCVA與CRT存在相關(guān)性的原因。有趣的是，本研究發(fā)現(xiàn)初始治療6個月后CRT有增加的趨勢，且患者OCTA形態(tài)學的改變也說明在連續(xù)注射3針抗VEGF藥物后，部分患者病情有復(fù)發(fā)的趨勢，提示初始連續(xù)3個月每月進行玻璃體腔注射抗VEGF藥物對于濕性AMD的治療具有顯著意義，而后期需要制定更加合理的隨訪時間與方式，更有效地監(jiān)測病情變化，及時進行后續(xù)的治療。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)BCVA與CCVD顯著正相關(guān)，提示也許抗VEGF藥物能夠通過減輕缺氧反應(yīng)，使血管內(nèi)皮損害緩解，從而增加脈絡(luò)膜血流灌注，改善患者視力。此外本研究發(fā)現(xiàn)BCVA與ORVD在治療期間無相關(guān)性，推測其原因可能為本研究樣本量較小，存在偏倚，后續(xù)將以更大的樣本研究進行說明。

綜上，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OCTA能夠直接觀察CNV病灶形態(tài)、提供相關(guān)量化標準，有助于對濕性AMD接受抗-VEGF治療的療效和活動度進行評估和判斷，為臨床醫(yī)生對濕性AMD患者治療與隨訪提供指導(dǎo)。但本研究樣本數(shù)量較少、分析因素有限，并且有些指標需結(jié)合FFA和OCT，才能更準確地評估CNV的進展或恢復(fù)程度，因此本研究結(jié)果有待今后大樣本量、結(jié)合FFA和OCT及多中心研究進一步驗證。