張海音，仲 華，林媛媛，曾賢威，徐 莉，馮國華，衛(wèi)芋君，楊建中

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院精神科，昆明 650101

求醫(yī)行為是當一個人感到生病時，為了達到確認疾病存在和尋求減輕疾病痛苦的目的，而主動采取的行動[1]。患病后，尤其是精神疾病，患者本人或家屬的處理方式常反映他們對疾病的認識及該地區(qū)的經(jīng)濟及文化背景。摩梭人作為中國少數(shù)現(xiàn)存的母系氏族社會，其就醫(yī)方式如何？同時，摩梭人和普米族人的聚集地較近，目前大多數(shù)聚居在瀘沽湖流域?qū)庉蹩h永寧鄉(xiāng)，普米族人有什么樣的就醫(yī)方式，摩梭人和普米族人患病時的就醫(yī)方式有無差異，甚少見研究報道。為了解摩梭人和普米族人患小病、大病及精神疾病時的首選就醫(yī)方式，本課題組于2016年10月16日至29日對寧蒗縣摩梭人和普米族人聚居性最高的瀘沽湖流域進行了相關(guān)調(diào)查。

資料和方法

資料來源以永寧鄉(xiāng)≥15歲的本戶籍常住摩梭人和普米族人為調(diào)查對象。永寧鄉(xiāng)下屬6個行政村(永寧村、溫泉村、泥鰍溝村、拖支村、落水村、木底箐村)，摩梭人總?cè)丝?129人，男3460人，女3669人；普米族總?cè)丝?318人，男1105人，女1213人。

抽樣方法采用多階段隨機抽樣方法，以永寧鄉(xiāng)6個行政村(永寧、溫泉、泥鰍溝、拖支、落水、木底箐)為抽樣框架。第1階段，抽取行政村。根據(jù)永寧鄉(xiāng)共6個行政村，從中隨機抽取4個行政村；第2階段，抽取戶。根據(jù)當?shù)卮逦瘯牡怯浶畔?，登記好該調(diào)查地點摩梭人和普米族人居住的戶及戶數(shù)，在抽取的4個行政村中，每個村按隨機抽樣方法抽取150戶摩梭人、70戶普米族人；第3階段，抽取被調(diào)查者。入戶后，將該戶15歲及以上人口編號，然后用隨機數(shù)字表抽取被調(diào)查對象，每戶隨機抽取2人。摩梭人擬定抽樣人數(shù)1200人，實際調(diào)查人數(shù)1121人，脫落率6.58%。普米族人擬定抽樣人數(shù)560人，實際調(diào)查人數(shù)548人，脫落率0.98%。受訪前受訪者或監(jiān)護人均簽署得到昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準的知情同意書。

調(diào)查工具采用自擬問卷為本次調(diào)查的調(diào)查工具，問卷內(nèi)容包括：(1)在患小病時(常見病、癥狀一般、多數(shù)易治愈，如：感冒、咳嗽、拉肚子、身體酸痛等)，首先采取的治療方法；(2)在患大病時(癥狀嚴重、治療時需要一定醫(yī)療水平，如癌癥、中風、心臟病、骨折、外科需要手術(shù)等)，首先采取的治療方法；(3)在患精神疾病時(認知、情感、意志和行為等精神活動出現(xiàn)不同程度障礙，如失眠、焦慮、抑郁、言行紊亂等)，首先采取的治療方法。每個問題均有相同的選項：(1)自買西藥在家治療；(2)叫魂/驅(qū)鬼/算命；(3)自采草藥治療；(4)找草醫(yī)/中醫(yī)治??；(5)找鄉(xiāng)村醫(yī)生看??；(6)到鄉(xiāng)衛(wèi)生院；(7)到縣/市/州醫(yī)院；(8)不采取任何治療；(9)拒絕回答/不知如何回答；(10)其他(寫明具體辦法)，患者根據(jù)自身情況選擇首選的一項治療方式。調(diào)查前對調(diào)查人員進行集中培訓，內(nèi)容包括調(diào)查表的使用方法、統(tǒng)一指導(dǎo)語和模擬調(diào)查，對調(diào)查中可能遇到的問題規(guī)定統(tǒng)一的解決方法，對使用工具進行一致性測驗，Kappa值為0.91(P<0.05)。

現(xiàn)場調(diào)查調(diào)查時間為2016年10月16日至29日。(1)分兩個調(diào)查小組，每個調(diào)查小組設(shè)1名管理人員，2名醫(yī)生調(diào)查員，1名當?shù)鼗鶎有l(wèi)生人員為翻譯，小組管理人員及醫(yī)生調(diào)查員均來自昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院精神科；(2)調(diào)查員事先到調(diào)查地點做好協(xié)調(diào)，根據(jù)當?shù)卮逦瘯牡怯浶畔?，登記好該調(diào)查地點摩梭人和普米族人居住的戶及戶數(shù)；(3)根據(jù)登記好的信息，對該調(diào)查地點的摩梭人及普米族家庭進行調(diào)查；(4)入戶調(diào)查，將此戶≥15歲的所有人按年齡從大到小填寫在家庭情況登記表上，然后隨機抽取2人作為調(diào)查對象；(5)調(diào)查員在當?shù)叵驅(qū)Ъ胺g陪同下，向調(diào)查對象解釋此次調(diào)查目的和內(nèi)容，取得調(diào)查對象知情同意后方可進行正式調(diào)查；(6)每完成1份調(diào)查時，管理人員及時檢查及核對調(diào)查表，如發(fā)現(xiàn)空項、漏項或填寫失誤，要求及時補充更改。如有需要，另外安排時間進行重測；(7)調(diào)查過程中，對于老年人和文化程度低的人群，采用同一問題反復(fù)詢問，使調(diào)查對象準確理解調(diào)查員的問題；(8)盡量多的抽樣對象完成調(diào)查，調(diào)查員應(yīng)安排在不同時間段進行調(diào)查，以增加找到調(diào)查對象的機會。

質(zhì)量控制設(shè)計階段，在認真研究國內(nèi)外類似調(diào)查的基礎(chǔ)上，結(jié)合本次調(diào)查的實際情況，提出本次調(diào)查的設(shè)計方案，并提交多位專家審閱和修改后確定。在調(diào)查前，課題組對調(diào)查員就項目背景、抽樣設(shè)計原則方法、調(diào)查表填寫要求、現(xiàn)場調(diào)查方法和技巧等內(nèi)容進行統(tǒng)一培訓。考慮到在調(diào)查過程可能存在語言溝通障礙，每名精神科醫(yī)師由1名熟悉摩梭人和普米族語言的當?shù)鼗鶎有l(wèi)生人員陪同進行調(diào)查，為保證在翻譯下調(diào)查的信效度，我們對翻譯人員也進行了統(tǒng)一培訓。在調(diào)查中，安排人員不時檢查各小組的現(xiàn)場工作，發(fā)現(xiàn)問題及時通知管理人員和調(diào)查員，以調(diào)整管理措施。在數(shù)據(jù)錄入階段，對調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1雙份錄入計算機，然后對各個變量進行邏輯核對和糾錯。

統(tǒng)計學處理采用EpiData 3.1、Excel 2016軟件進行數(shù)據(jù)錄入和整理，SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

樣本情況完成調(diào)查1669人，其中，摩梭人1121人，男性378人(33.7%)，女性743人(66.3%)，平均年齡(47.4±24.0)歲；普米族人548人，男性206人(37.6%)，女性342人(62.4%)，平均年齡(46.8±13.4)歲(表1)。

各疾病首選就醫(yī)方式比較由于自采草藥治療和找草醫(yī)/中醫(yī)治病兩項，以及找鄉(xiāng)村醫(yī)生看病和到鄉(xiāng)衛(wèi)生院兩項，人數(shù)均較少，且所代表意義相近，因此將其合并進行統(tǒng)計。

小病就醫(yī)方式比較：摩梭人和普米族人在患感冒、拉肚子等小病時均主要選擇自買西藥在家治療，其次為到鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療。選擇自采草藥/找草醫(yī)或中醫(yī)治療(7.8%比1.9%，χ2=35.61，P<0.01)及到縣級以上醫(yī)院治療(5.5%比3.3%；χ2=4.51，P=0.03)的普米族人明顯多于摩梭人，不治療的摩梭人明顯多于普米族人(10.1%比6.9%；χ2=4.65，P=0.03)(表2)。

表1 摩梭人和普米族人性別和年齡分布Table 1 Gender and age distribution of Mosuo and Pumi people

表2 摩梭人和普米族患小病時的就醫(yī)方式比較[n(%)]Table 2 Comparison of health care-seeking behaviors for minor diseases between Mosuo people and Pumi people [n(%)]

對理論頻數(shù)T<1的數(shù)據(jù)，選擇確切概率法計直接計算P值；對1

For the data with a theoretical frequency T of<1，F(xiàn)isher’s exact test is selected to calculate the Sig；and for the data of 1

大病就醫(yī)方式比較：絕大多數(shù)摩梭人和普米族人在患大病時主要選擇到縣/市/州醫(yī)院治療，選擇找鄉(xiāng)村醫(yī)生或鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療的普米族人明顯多于摩梭人(5.5%比2.6%；χ2=9.00，P<0.01)(表3)。

精神疾病就醫(yī)方式比較：摩梭人和普米族人均主要選擇到縣/市/州醫(yī)院治療，其中拒絕回答或不知如何回答的比例明顯高于前兩類疾病。找鄉(xiāng)村醫(yī)生或鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療的普米族人明顯多于摩梭人(5.7%比2.7%；χ2=9.29，P<0.01)，拒絕或不知如何回答的摩梭人明顯多于普米族人(39.3%比31.5%；χ2=9.56，P<0.01)(表4)。

表3 摩梭人和普米族人患大病時的就醫(yī)方式比較[n(%)]

對理論頻數(shù)T<1的數(shù)據(jù)，選擇確切概率法計直接計算P值；對1

For the data with a theoretical frequency T of<1，F(xiàn)isher’s exact test is selected to calculate the Sig；and for the data of 1

表4 摩梭人和普米族人患精神疾病時的就醫(yī)方式比較[n(%)]

對理論頻數(shù)T<1的數(shù)據(jù)，選擇確切概率法計直接計算P值；對1

For the data with a theoretical frequency T of<1，F(xiàn)isher’s exact test is selected to calculate the Sig；and for the data of 1

討 論

摩梭人作為唯一仍存的母系氏族社會，還保留著其特有的走婚、成人禮、婚嫁習俗等遺俗；而在云南寧蒗縣永寧鄉(xiāng)的普米族不久前還保留著阿注婚姻和母系制度的殘余，兩個民族不僅有共同的淵源，在文化上也有不少相近之處，但是兩者亦有各自不同的文化和習俗，并相互影響[2]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，摩梭人和普米族人在患感冒、拉肚子等小病時均主要選擇自買西藥在家治療，其次為到鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療。在患大病、需要手術(shù)等治療時，絕大多數(shù)摩梭人和普米族人主要選擇到縣/市/州醫(yī)院治療。而在患精神疾病時，摩梭人和普米族人均主要選擇到縣/市/州醫(yī)院治療。此結(jié)果提示，在患小病、大病及精神疾病時，大部分摩梭人和普米族人的就醫(yī)方式基本一致，這可能與本次調(diào)查的摩梭人和普米族人均混居在同一地域，加之兩族本身文化有諸多相似之處，因而選擇就醫(yī)方式基本相一致。

但兩族就醫(yī)方式也有諸多不同之處，比如，在患小病時，選擇自采草藥/找草醫(yī)或中醫(yī)治療的普米族人多于摩梭人，這可能與他們的居住環(huán)境有關(guān)，摩梭人更喜傍水而居，普米族人則傾向于居住在山上，山中野生草藥資源更為豐富，這可能是普米族人選擇草藥/草醫(yī)治療多于摩梭人的主要原因。本次調(diào)查結(jié)果顯示，普米族人在患大病時到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)比例多于摩梭人，結(jié)合兩族不同性別比較的結(jié)果顯示，主要是普米族女性在患大病時選擇到鄉(xiāng)衛(wèi)生院就醫(yī)多于摩梭女性，而去縣/市級醫(yī)院就醫(yī)少于摩梭女性，這可能與前文提到的居住環(huán)境有關(guān)，因瀘沽湖旅游業(yè)的發(fā)展帶動了傍湖而居的摩梭人的經(jīng)濟發(fā)展，使得永寧鄉(xiāng)摩梭人整體經(jīng)濟水平略高于普米族人，從而導(dǎo)致選擇就醫(yī)方式的差異，但這一結(jié)論無法解釋在患小病時，普米族人到縣/市級醫(yī)院治療的比例多于摩梭人，而不治療的比例低于摩梭人，這一情況需進一步調(diào)查以明確原因。

在本次調(diào)查中，盡管大多數(shù)摩梭人(93.4%)和普米族人(91.1%)在患嚴重疾病時，選擇到縣/市/州醫(yī)院治療，但仍有小部分人由于經(jīng)濟等各種因素選擇不治療(0.5%、0.4%)、找鄉(xiāng)村醫(yī)生(0.2%、0.5%)或到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(2.4%、4.9%)治療。而在患感冒等不嚴重的“小病”時，相當數(shù)量的摩梭人和普米族人選擇自己買藥、采藥治療，甚至部分人認為病情輕微，不進行任何治療。自我購藥是一種自我醫(yī)療行為，與專業(yè)人員提供的正式醫(yī)療相比，有很大的風險，摩梭人和普米族人自我購藥、采藥治療比例，較甘肅省[3]、福建省[4]、江蘇省[5]、江西省九江地區(qū)[6]城鄉(xiāng)居民自我醫(yī)療行為比例低，患小病時的自我購藥行為略高于山東省[7]、四川省[8]農(nóng)村居民，而患大病時的就醫(yī)比例高于山東省農(nóng)村居民。研究結(jié)果表明，更多的摩梭人選擇通過醫(yī)務(wù)人員診治后再行治療，尤其是在患較嚴重的疾病時。但仍有部分摩梭人和普米族人因經(jīng)濟狀況或不清楚疾病嚴重程度、不治療可能導(dǎo)致的嚴重后果等原因，在患病時選擇不治療，因此需要加強健康宣教，因既往研究表明，患者就醫(yī)方式的選擇受到年齡、文化程度、經(jīng)濟收入的影響[9- 10]，故需要特別注意加強對年紀大、文化程度低、收入少的人群的宣教。

在精神疾病方面，本調(diào)查結(jié)果顯示，雖然近半數(shù)被調(diào)查的摩梭人和普米族人選擇專業(yè)的醫(yī)院治療，但仍有3.5%的摩梭和5.5%的普米族被調(diào)查者選擇進行迷信活動、自己采藥或購藥、到鄉(xiāng)村診所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，甚至有部分被調(diào)查者選擇不治療，這將會直接影響到相當一部分精神疾病患者的早期發(fā)現(xiàn)、治療和有效的康復(fù)。另外，值得關(guān)注的是，在此問題上，有39.3%的摩梭人和31.5%的普米族人選擇回避，遠超被詢問患小病及大病的就醫(yī)方式時的比例。

張明園[11]報道，精神疾病的未治率從世界范圍來看都是比較高的，我國尤為顯著。楊淑恩等[12]報道，河北省重性精神障礙患者總建檔率明顯低于河北省精神疾病流行病學調(diào)查患病率，導(dǎo)致這一結(jié)果的因素可能有精神衛(wèi)生人力資源及經(jīng)費欠缺[13]、公眾對精神疾病患者的歧視[14]。由于公眾對于精神疾病本質(zhì)的認識不足及歷史文化等原因，社會公眾對精神疾病患者往往持排斥態(tài)度。隨著由傳統(tǒng)醫(yī)學模式向生物-社會-心理醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，在精神疾病的診治方面取得很大進展，但社會公眾對精神疾病患者排斥、恐懼及歧視的現(xiàn)象并沒有消除，Link等[15]和Rose等[16]對美國和英國公眾的調(diào)查顯示，多數(shù)被調(diào)查者不愿與精神疾病患者(包括抑郁癥、精神分裂癥、物質(zhì)濫用等)交往，而涉及描述精神疾病患者的詞語往往為貶義詞。社會公眾對于精神患者的歧視與排斥有極大可能加重其病恥感[14，17]，并且，這種排斥和歧視有時甚至牽連到患者的整個家庭[18]。精神疾病不僅給患者本身帶來痛苦，同時給其家屬帶來社會交往、經(jīng)濟負擔及病恥感，家屬的病恥感及各種負擔對于精神病患者的心理及社會功能的恢復(fù)存在不良的反作用[19]。林慧等[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重性精神障礙(主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯等[21])患者及家屬存在較多病恥感，且家屬比患者更嚴重，他們因擔心周圍人的恥笑、排斥，往往采取遮掩、回避、異地治療等方式，有時甚至拒絕治療。既往有研究表明，在經(jīng)濟、文化不發(fā)達地區(qū)的人群往往對精神疾病的認知相對落后[22]，甚至有少數(shù)特殊的重性精神疾病患者，因出現(xiàn)毀物、沖動傷人等嚴重危害社會的行為，照料者難以進行護理，且家庭經(jīng)濟無法承擔治療費用，無奈之下以“關(guān)鎖”(即出于非醫(yī)療目的、使用某種手段，如繩索、鐵鏈、鐵籠等，限制患者的行動自由[23])的方式來消極應(yīng)對，導(dǎo)致患者難以康復(fù)、回歸社會，而對這部分患者進行解鎖救治后，患者本人社會功能得到改善[24]，并間接降低了家庭照料者的負擔[25]。綜上所述，首先，對精神疾病的認知態(tài)度將影響精神疾病的治療及康復(fù)，對精神疾病相關(guān)知識的宣教能夠使公眾對待精神疾病的態(tài)度更加正性、客觀[26]，因此應(yīng)加大對摩梭人和普米族人精神衛(wèi)生的宣教與培訓力度，并對他們的就醫(yī)行為進行必要指導(dǎo)，讓摩梭人和普米族人有正確就醫(yī)理念。其次，還需要加強社區(qū)精神衛(wèi)生工作隊伍建設(shè)，建立和完善精神衛(wèi)生人才流動機制，并提高基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)精神衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費投入，以滿足精神障礙患者診治需求[13]。

除此之外，研究表明醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)價格和居民的收入水平對就醫(yī)行為都會產(chǎn)生顯著影響，而且在不同的疾病嚴重程度下，這些影響會出現(xiàn)較大差異[27]，說明各因素對就醫(yī)行為的影響是復(fù)雜的。但因時間及人員限制，未能進行文化程度、經(jīng)濟狀況的具體調(diào)查，無法進行摩梭人和普米族人就醫(yī)方式與其文化、經(jīng)濟程度相關(guān)性的分析。亦未能調(diào)查摩梭人和普米族人目前醫(yī)保參與情況，及參保本身對該民族就醫(yī)方式有無影響。希望在后續(xù)的研究中能夠補充此部分內(nèi)容，對于摩梭人和普米族人的就醫(yī)方式及其影響因素作更詳細的分析。