曾苑玲 紀(jì) 珮2 謝金蘭

1.廣州市白云區(qū)石井人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東 廣州 510430；2.廣東省第二中醫(yī)院婦科,廣東 廣州 510095

子宮內(nèi)膜息肉主要由良性單克隆性增生的間葉組織形成，是婦科常見的一種子宮內(nèi)膜病變，據(jù)調(diào)查顯示該病以35歲以上女性高發(fā)，發(fā)病高峰期為50歲左右，子宮內(nèi)膜息肉總體發(fā)病率高達(dá)24%～26%[1]。發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉患者可表現(xiàn)出月經(jīng)過多、不規(guī)則陰道出血等，影響生活質(zhì)量，雖然該病絕大多數(shù)為良性，但也有癌變風(fēng)險(xiǎn)，因此一經(jīng)診斷應(yīng)及時(shí)予以有效治療。目前宮腔鏡電切術(shù)是治療子宮內(nèi)膜息肉的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式在療效及安全性上均有明顯提升，但存在復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，因此臨床常在術(shù)后聯(lián)合藥物治療，以降低復(fù)發(fā)率[2]。為尋找最佳的治療方式，本研究選取廣東省第二中醫(yī)院及廣州市白云區(qū)石井人民醫(yī)院收治的痰濕瘀滯型子宮內(nèi)膜息肉患者80例為研究對(duì)象，觀察加減蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合宮腔鏡治療痰濕瘀滯型子宮內(nèi)膜息肉的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東省第二中醫(yī)院及廣州市白云區(qū)石井人民醫(yī)院2017年1月至2018年6月收治的痰濕瘀滯型子宮內(nèi)膜息肉患者80例為研究對(duì)象，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組年齡32～56歲，平均(51.29±3.54)歲；息肉直徑4～14 mm，平均(7.69±1.35)mm；病程2～19個(gè)月，平均(8.57±1.69)個(gè)月。觀察組年齡34～57歲，平均年齡(51.51±3.26)歲；息肉直徑4～15 mm，平均(7.76±1.42)mm；病程2～21個(gè)月，平均(8.74±1.76)個(gè)月。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜息肉的宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[3]，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜表面突出的墜物，外表呈細(xì)長(zhǎng)卵圓形或圓錐形，表面光滑有血管，呈桃紅色或粉紅色，循環(huán)障礙引起瘀血時(shí)可呈紫褐色，大小不一，可單發(fā)或多發(fā)，加壓膨?qū)m時(shí)息肉顫動(dòng)而不脫落。病理學(xué)診斷參 照《婦產(chǎn)科病理學(xué)》[4]標(biāo)準(zhǔn)，巨檢顯示直徑通常2～3 cm，頂端常存在糜爛、出血，表面呈灰紅色；鏡檢顯示表面為低柱狀上皮，間質(zhì)水腫，腺體或多或少，毛細(xì)血管增生，有炎性細(xì)胞及纖維母細(xì)胞，間質(zhì)常膠原化、纖維化，并存在成簇的厚壁血管。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]，主要癥狀表現(xiàn)為咳喘痰多，痰色白，帶下量多，色白黏稠，胸部痞悶，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮內(nèi)膜息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)；②月經(jīng)量過多并伴有中度貧血癥狀；③息肉為單發(fā)或多發(fā)；④簽署知情同意書；⑤符合痰濕瘀滯證辨證標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為月經(jīng)異常、帶多黏膩、苔白膩、脈弦滑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①相關(guān)藥物禁忌證；②乳腺、子宮腫瘤；③糖尿病、高血壓、心臟病及甲狀腺功能亢進(jìn)癥；④經(jīng)宮腔鏡、子宮內(nèi)膜活體組織等檢查見惡性病理征；⑤精神疾病、認(rèn)知障礙等無法配合者。

1.4 方法 ①手術(shù)方法：兩組患者入院后均常規(guī)進(jìn)行體格檢查及婦科檢查，完善相關(guān)輔助檢查，在排除手術(shù)禁忌證后于月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)實(shí)施宮腔鏡手術(shù)。手術(shù)前沖洗患者陰道，并在術(shù)前一晚取米索前列醇(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20073696)0.4 mg放置于陰道后穹隆位置，將宮頸軟化預(yù)處理。手術(shù)時(shí)予以患者靜脈麻醉，采用生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)進(jìn)行膨?qū)m處理，擴(kuò)宮口至10.5號(hào)擴(kuò)棒，置入電切鏡(德國奧林巴斯公司，A22001A)對(duì)宮腔全貌進(jìn)行觀察，明確子宮內(nèi)膜息肉具體位置、大小及數(shù)量，行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)并進(jìn)行診刮術(shù)，控制宮腔壓力在80～100 mmHg范圍，電切功率在70～80 w范圍。②用藥方法：對(duì)照組以炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療：取炔雌醇環(huán)丙孕酮片(德國 Bayer Vital GmbH；注冊(cè)證號(hào)：H20090775)予患者口服，1片/次，1次/d。觀察組予以患者加減蒼附導(dǎo)痰湯治療：茯苓20 g，蒼術(shù)10 g，赤芍10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，雞內(nèi)金10 g，白術(shù)10 g，雞血藤10 g，皂角刺10 g，香附10 g，膽南星10 g，枳殼10 g，甘草5 g，將以上藥物水煎煮后取汁飲服，1劑/d，分2次溫服。兩組均持續(xù)用藥6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) ①分別在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用彩色多普勒超聲測(cè)量?jī)山M患者子宮內(nèi)膜厚度，同時(shí)完成血常規(guī)檢查，以比色法檢測(cè)血紅蛋白水平。②觀察記錄兩組患者經(jīng)期延長(zhǎng)、感染及陰道不規(guī)則出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。③觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況，計(jì)算子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白水平比較 兩組術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月觀察組子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白水平與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組經(jīng)期延長(zhǎng)、感染及陰道不規(guī)則出血等并發(fā)癥的總發(fā)生率為2.50%，明顯低于對(duì)照組20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率為2.50%，明顯低于對(duì)照組17.50%的復(fù)發(fā)率(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù) 子宮內(nèi)膜厚度/cm 血紅蛋白含量/g/L 術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組401.55±0.590.68±0.17#84.76±6.5899.54±6.72#觀察組401.52±0.510.49±0.12?#85.12±6.94115.49±7.25?#

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05。

表3 兩組復(fù)發(fā)率比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜過度增生所導(dǎo)致的婦科常見良性疾病，表現(xiàn)為突出于子宮腔內(nèi)的單個(gè)或多個(gè)光滑腫物，該病可引起不規(guī)則陰道流血、不孕等，且存在癌變風(fēng)險(xiǎn)，因此發(fā)現(xiàn)后需及時(shí)進(jìn)行有效治療[6]。近年來宮腔鏡技術(shù)的開展與推廣使子宮內(nèi)膜息肉的治療效果、安全性均得到明顯提升，宮腔鏡下能夠直接、準(zhǔn)確地判斷息肉位置、大小及數(shù)目，并進(jìn)行活體組織檢查明確病變性質(zhì)，且雙極電凝下可使子宮內(nèi)膜損傷程度最大程度降低，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，宮腔鏡電切術(shù)無需開腹，子宮無切口，還能有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，從而改善預(yù)后[7]。不過子宮內(nèi)膜息肉的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，隨著對(duì)宮腔鏡技術(shù)的長(zhǎng)期應(yīng)用與研究，臨床許多研究均發(fā)現(xiàn)宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，如何有效降低復(fù)發(fā)率是目前急需解決的嚴(yán)峻問題[8]。

子宮內(nèi)膜息肉在中醫(yī)學(xué)上屬“崩漏”等范疇，多因經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑受損，致氣血不暢而血瘀；或因感受毒邪，于陰戶逆行而上，與濁血相搏，瘀阻胞脈；又或因感受寒濕，寒濕入侵胞宮，阻遏陽氣，致氣血凝結(jié)；血積久則化痰水，痰挾瘀血遂成窼囊，最終致崩漏發(fā)生[9]。痰濕瘀滯證為常見類型，其中瘀阻胞脈乃核心病機(jī)，痰、濕、瘀、寒等互為因果，治療當(dāng)以通為根本，攻補(bǔ)兼施，以活血通絡(luò)、燥濕化痰之法行治。蒼附導(dǎo)痰湯是婦科常用方劑，其出自《葉天士女科全書》，原方由蒼術(shù)、香附、枳殼、陳皮、茯苓、膽南星及甘草組成，具有化痰除濕、健脾行氣之功效，后世醫(yī)家常以此方隨證加減，多獲良效[10]。本研究中采用蒼附導(dǎo)痰湯治療痰濕瘀滯型子宮內(nèi)膜息肉，在原方上隨證添加法半夏、雞血藤、白術(shù)等藥，方中蒼術(shù)、陳皮、茯苓具有燥濕利濕、行氣化痰之功；膽南星有清熱化濕之效；枳殼理氣寬中行滯；法半夏化痰止?jié)?、降逆止嘔；雞血藤補(bǔ)血行血、通經(jīng)活絡(luò)；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；諸藥共奏燥濕化痰、行氣化瘀等功效。

以往為降低子宮內(nèi)膜息肉患者宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率主要采用術(shù)后服用西藥方式，常在術(shù)后采用炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療，該藥物能夠通過調(diào)控下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋機(jī)制，對(duì)黃體生成素、卵泡雌激素等性腺激素的分泌產(chǎn)生抑制，還可修復(fù)宮腔鏡術(shù)后受損傷的子宮內(nèi)膜，發(fā)揮內(nèi)膜生長(zhǎng)和內(nèi)膜萎縮雙重效應(yīng)[11]。不過長(zhǎng)期應(yīng)用使療效欠佳的情況日益凸顯，隨著中醫(yī)藥應(yīng)用的深入研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡電切術(shù)后采用中藥的效果優(yōu)于常規(guī)西藥，耿宏麗[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡電切術(shù)后采用散結(jié)清瘀湯的患者在子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)天數(shù)、血紅蛋白水平改善程度上均優(yōu)于采用常規(guī)西藥炔雌醇環(huán)丙孕酮片的患者，前者并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率明顯降低。而本研究則是采用蒼附導(dǎo)痰湯對(duì)宮腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白含量改善程度比對(duì)照組更明顯，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率也明顯低于對(duì)照組，說明蒼附導(dǎo)痰湯有助于改善宮腔鏡手術(shù)患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，究其原因可能是因?yàn)橹嗅t(yī)藥講究辨證施治、隨證加減、攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼治，蒼附導(dǎo)痰湯之效用對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉患者有較強(qiáng)的針對(duì)性，其與宮腔鏡聯(lián)合使用可發(fā)揮較高的協(xié)同作用，從根本上解決問題并進(jìn)行穩(wěn)固，最終提高療效、減少復(fù)發(fā)。

綜合上述，加減蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合宮腔鏡治療痰濕瘀滯型子宮內(nèi)膜息肉可有效降低患者子宮內(nèi)膜厚度，改善貧血，提高臨床療效，也能降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。