河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)風(fēng)濕病科，河南 鄭州 450000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種全身性自身免疫疾病，是由于滑膜組織炎癥，破壞了關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)，病變呈對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)分布，常累及手足小關(guān)節(jié)，不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者致殘[1]。西醫(yī)治療RA以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為主。但是西藥不良反應(yīng)較多，導(dǎo)致患者依從性差[2]。近年來，中醫(yī)藥治療RA取得不錯(cuò)的療效[3]。本文研究薏苡仁湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤、來氟米特治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年12月我院收治的活動(dòng)期RA患者94例，隨機(jī)將患者分為對(duì)照組與研究組各47例。其中對(duì)照組男20例，女27例；年齡30～71歲，平均(55.9±5.4)歲；病程1～8年，平均(4.2±1.1)年。研究組男17例，女30例；年齡32～68歲，平均(54.9±4.9)歲；病程9個(gè)月至7年，平均(4.3±1.0)年。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的RA的標(biāo)準(zhǔn)[4]：①晨僵時(shí)間≥1 h，癥狀長(zhǎng)于6周；② 3個(gè)及以上關(guān)節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液，長(zhǎng)于6周；③近端指間關(guān)節(jié)區(qū)或腕、掌關(guān)節(jié)區(qū)腫脹，長(zhǎng)于6周；④關(guān)節(jié)受累呈對(duì)稱性，長(zhǎng)于6周；⑤有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；⑥類風(fēng)濕因子(RF)陽性；⑦影像學(xué)檢查有滑膜炎癥、水腫或骨質(zhì)的破壞。滿足4條及以上即可診斷。

中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中RA的標(biāo)準(zhǔn)：主癥：關(guān)節(jié)腫脹冷痛，屈伸不利，畸形，晨僵；次癥：惡風(fēng)寒，肢體沉重，陰雨天癥狀加重，口淡不渴，舌苔白，質(zhì)淡，脈弦緊。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)證型為風(fēng)寒濕痹證；② 3周內(nèi)未服用過影響療效的藥物；③患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心腦肝腎功能異常、全身多器官衰竭、造血系統(tǒng)障礙、重癥感染；②有膝骨關(guān)節(jié)炎等其他骨關(guān)節(jié)疾??；③惡性腫瘤、活動(dòng)期胃腸道疾病及精神障礙者。

1.4 方法 對(duì)照組口服甲氨蝶呤片(通化茂祥制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H22022674，規(guī)格：2.5 mg/片)，每周1次，4片/次；來氟米特(蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000550，規(guī)格：10 mg/片)，2片/次，1次/d。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予薏苡仁湯加味，組方如下：薏苡仁30 g，當(dāng)歸12 g，防風(fēng)、川芎、麻黃、蒼術(shù)、甘草各10 g，羌活、獨(dú)活、桂枝各5 g。將上述藥物用水煎至400 mL，1劑/d，早晚分服。兩組均治療4周。

1.5 觀察指標(biāo) ①治療前后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]進(jìn)行中醫(yī)癥狀體征評(píng)分，包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵、舌象及脈象，其中脈象和緩有力為0分，脈弦滑或濡弱為1分，其余癥狀體征每項(xiàng)分值為0～6分，癥狀體征總分為37分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。②治療前后，分別采用魏氏法、免疫熒光干式定量法、速率散射免疫比濁法測(cè)定兩組患者的紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、RF的水平變化。③比較療效及不良反應(yīng)。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效：臨床癥狀體征明顯減輕，癥狀總積分減少≥70%，關(guān)節(jié)功能明顯改善；有效：臨床癥狀體征有所減輕，癥狀總積分減少30%～69%，關(guān)節(jié)功能有所改善；無效：臨床癥狀體征、癥狀總積分、關(guān)節(jié)功能均無改善?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)癥狀體征總分比較 治療前兩組的中醫(yī)癥狀體征總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組的中醫(yī)癥狀體征總分均明顯降低，研究組的中醫(yī)癥狀體征總分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥狀體征總分比較 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，＊P<0.05。

2.2 兩組ESR、CRP、RF比較 治療前兩組的ESR、CRP、RF水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組的ESR、CRP、RF均顯著降低，研究組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)時(shí)間CRP/mg/LESR/mm/hRF/IU/mL對(duì)照組47治療前35.8±2.643.8±6.560.5±6.8治療后21.3±2.2#26.6±5.2#38.5±5.7#研究組47治療前34.9±3.141.9±6.362.5±7.2治療后17.2±3.3#?19.2±4.3#?22.8±6.5#?

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

表3 兩組療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組療效比較 研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)7例(14.9%)，其中惡心嘔吐3例，腹瀉2例，食欲減退、頭暈各1例；研究組發(fā)生不良反應(yīng)5例(10.6%)，其中惡心3例，腹瀉、頭暈各1例。兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

RA的病理變化為免疫細(xì)胞活化、炎性介質(zhì)產(chǎn)生，引起滑膜炎癥及增生，并累及軟骨。治療目的是減輕關(guān)節(jié)炎性增生，控制病情，改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，緩解癥狀[7]。西藥甲氨蝶呤是治療RA的首選藥物，以甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案治療RA取得不錯(cuò)的臨床效果[8]。

甲氨蝶呤是葉酸還原酶抑制劑，通過抑制二氫葉酸還原酶而抑制嘌呤合成，最終抑制DNA的合成；還可減少中性細(xì)胞的趨化，抑制炎性因子的釋放，起到抗炎作用[9]。來氟米特是免疫抑制劑，屬于異噁唑類衍生物，通過抑制二氫乳清酸合成酶的活性而抑制嘧啶的合成，從而抑制T細(xì)胞的增殖，還能抑制蛋白酪氨酸激酶的活性，減少T細(xì)胞的增殖，從而抑制免疫功能。此外，其還可抑制NF-κB的活化和基因的表達(dá)，抑制細(xì)胞因子的表達(dá)，起到抗炎作用[10]。來氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA可緩解患者的癥狀體征，改善關(guān)節(jié)功能，但長(zhǎng)期使用有一定的不良反應(yīng)，主要包括惡心嘔吐、腹瀉、頭暈、肝功能損傷、皮疹等[11-12]。

RA屬于中醫(yī)的“痹證”、“頑痹”范疇，外感風(fēng)寒濕邪是痹證的常見病因。外因是風(fēng)寒濕侵襲，內(nèi)因是素體陽虛、衛(wèi)外不固、正氣虛衰，易被他邪侵襲，外邪入絡(luò)，留滯于關(guān)節(jié)筋骨，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，不通則痛。治療以除濕散寒、祛風(fēng)止痛為主[13]。本文研究組使用的薏苡仁湯加味，各組方作用如下：薏苡仁可健脾除濕，當(dāng)歸可活血止痛、補(bǔ)血調(diào)血，防風(fēng)可散風(fēng)解表、祛濕止痛，川芎可活血行氣、祛風(fēng)止痛，蒼術(shù)可燥濕健脾、散寒解表，獨(dú)活、麻黃、羌活可散寒解表、祛風(fēng)濕，桂枝可散寒解表、祛風(fēng)濕、溫通血脈，甘草調(diào)和諸藥。上述藥物共同起到燥濕散寒、祛風(fēng)止痛的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，薏苡仁、獨(dú)活、羌活有抗炎鎮(zhèn)痛的功效[14-16]；防風(fēng)的抗炎作用顯著，且可不依賴腎上腺，抑制5-羥色胺的產(chǎn)生[17]；麻黃有免疫抑制作用[18]。薏苡仁湯加味聯(lián)合來氟米特、甲氨蝶呤治療RA可協(xié)同作用，增強(qiáng)療效。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組的中醫(yī)癥狀體征總分及ESR、CRP、RF的水平均顯著低于對(duì)照組，研究組總有效率為91.5%，對(duì)照組總有效率為76.6%，研究組總有效率明顯高于對(duì)照組。兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明薏苡仁湯加味較安全。

綜上所述，薏苡仁湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤、來氟米特治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的效果顯著，可快速改善患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，改善癥狀，控制病情，且安全性高。