姜志林

【摘 要】 目的：探討生命體征穩(wěn)定輸卵管妊娠流產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)保護(hù)患側(cè)輸卵管功能的重要性。方法：選擇2014年6月至2018年6月生命體征穩(wěn)定輸卵管妊娠流產(chǎn)并有生育要求患者，確診后予以MTX及米非司酮聯(lián)合殺胚治療，復(fù)查血清β-HCG，血清β-HCG下降時(shí)行腹腔鏡下輸卵管擠壓術(shù)治療的30例為觀察組;選擇同期確診后即要求行腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)的32例患者為對(duì)照組，術(shù)中予垂體后葉素6U+0.9%的氯化鈉溶液 5mL行患側(cè)宮角及包塊遠(yuǎn)端輸卵管系膜內(nèi)注射。比較兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后最高體溫、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后患側(cè)輸卵管的通暢程度。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.01）;觀察組術(shù)后輸卵管通暢率高于對(duì)照組（P<0.01）;兩組術(shù)后最高體溫?zé)o明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：生命體征穩(wěn)定輸卵管妊娠流產(chǎn)保留輸卵管功能選擇手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，術(shù)前藥物殺胚治療，監(jiān)測(cè)患者生命體征及B超了解盆腔積液情況，選擇血清β-HCG下降時(shí)為手術(shù)時(shí)機(jī)，能更好地保護(hù)患側(cè)輸卵管功能。

【關(guān)鍵詞】 生命體征穩(wěn)定輸卵管妊娠流產(chǎn);輸卵管功能保護(hù);β-HCG

[Abstract] Objective：To investigate the importance of vital signs for stable tubal pregnancy abortion surgery to protect the function of the affected fallopian tube. Methods： Patients with stable vitals due to abortion of tubal pregnancy from June 2014 to June 2018 were enrolled. Patients with fertility requirements were treated with MTX and mifepristone in combination with embryo therapy. The serum β-HCG was reviewed and serum β-HCG decreased. Thirty patients undergoing laparoscopic tubal squeezing were included in the observation group. 32 cases of laparoscopic fallopian tube fenestration were selected as the control group after the diagnosis. The intraoperative pituitary vasopressin 6U+ saline 5mL line The affected side of the uterine horn and the distal end of the mass of the tubal were injected intramembranously. The operation time， intraoperative blood loss， maximum postoperative temperature， surgical complications and patency of the fallopian tube were compared between the two groups.Results：The operation time and intraoperative blood loss were lower in the observation group than in the control group （P<0.05）. The incidence of persistent ectopic pregnancy in the observation group was lower than that in the control group （P<0.01）. The patency rate of the fallopian tube in the observation group was higher than that in the control group （P<0.01）. There was no significant difference in the highest body temperature between the two groups （P>0.05）. Conclusion：Vital signs stable tubal pregnancy abortion retention of tubal function selection surgery timing， preoperative drug embryo treatment， monitoring patient vital signs and B-ultrasound to understand pelvic fluid， select serum β-HCG decline when surgery time， can better protect the affected side of the fallopian tube function.

[Key words]Abortion of tubal pregnancy with stabel vital signs; Protection of fallopian tube function;β-HCG

異位妊娠主要指的是在患者子宮腔外部著床存在受精卵，經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠占異位妊娠總病發(fā)率95%左右，其中壺腹部妊娠約占78%[1]。為有生育要求年輕患者保護(hù)輸卵管功能，才能提高宮內(nèi)妊娠率[2]。本文作者探究生命體征穩(wěn)定輸卵管妊娠流產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

選取2014年6月至2018年6月，在貴州省黎平縣人民醫(yī)院婦科治療的62例經(jīng)臨床確診穩(wěn)定生命體征輸卵管妊娠流產(chǎn)患者，所有患者均有生育要求，且同意臨床米非司酮?dú)⑴呒癕TX治療。對(duì)患者在用藥后第4d及第7d完成血清β-HCG復(fù)查，按照不同手術(shù)時(shí)機(jī)分為30例觀察組及32例對(duì)照組。兩組一般情況見(jiàn)表1（P>0.05）。

1.2 方法

觀察組患者臨床用藥MTX及米非司酮后，B超密切監(jiān)護(hù)患者血清β-HCG指標(biāo)觀察水平變化，在用藥后第4d與第7d復(fù)查;復(fù)查B超了解盆腔積液有無(wú)增多，對(duì)孕囊的結(jié)構(gòu)大小改變、是否減少血流信號(hào)、以及是否腹痛及生命體征等情況。對(duì)患者血清β-HCG指標(biāo)下降行腹腔鏡下輸卵管擠壓術(shù)。對(duì)照組一經(jīng)確診便即刻行腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)。對(duì)兩組患者均行術(shù)中垂體后葉素6U+5mL 0.9%的氯化鈉溶液，給予患者患側(cè)宮角及包塊遠(yuǎn)端輸卵管系膜內(nèi)注射。采用氣管全麻方式，取患者平臥體位，予以常規(guī)消毒后選定穿刺孔于患者臍部上側(cè)10mm，滴水驗(yàn)證可穿刺入腹后，維持12～13mmHg的腹腔內(nèi)部壓力，將其置于腹腔鏡內(nèi)探查，確診是輸卵管妊娠后在腹部的下側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，分別予以5mm切口后置入穿刺套管。于患側(cè)宮角及包塊遠(yuǎn)端輸卵管系膜內(nèi)注射垂體后葉素6U+0.9%的氯化鈉溶液 5mL。對(duì)照組采用開(kāi)窗取胚術(shù)：腸鉗提取并固定患側(cè)輸卵管，取包塊最突處、輸卵管系膜對(duì)側(cè)緣的縱軸切口，予電鉤從包塊近端開(kāi)始依次切開(kāi)輸卵管漿膜層、肌層及粘膜層，水壓分離胚泡、血管和關(guān)閉，后將胚泡完整剝除之后取出腹腔內(nèi)，采用雙極鉗點(diǎn)凝血處理后縫合。觀察組采用輸卵管擠壓術(shù)：腸鉗提取患側(cè)輸卵管，暴露壺腹部妊娠病灶，清除傘端血塊，從病灶近端開(kāi)始，用腸鉗輕輕鉗夾并慢慢移動(dòng)，直至輸卵管傘端開(kāi)口，擠壓殘留妊娠物及血塊從傘端排出，用沖洗管插入輸卵管腔至壺腹部，反復(fù)沖洗管腔，確信輸卵管沒(méi)有殘留妊娠組織及活動(dòng)性出血。腹腔行0.9%的氯化鈉溶液沖洗后，檢查是否產(chǎn)生創(chuàng)面滲血及胚胎組織殘留，將腹腔氣體排除之后縫合腹部皮膚切口，術(shù)畢[3-4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后體溫、術(shù)后輸卵管通暢程度等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所得數(shù)據(jù)利用SPSS 20.0軟件處理，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別使用（±s）和%表示，計(jì)數(shù)資料通過(guò)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料利用t檢驗(yàn)。P<0.05表示數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。兩組結(jié)果比較見(jiàn)表2及表3。

3 討論

腹腔鏡下輸卵管擠壓術(shù)可保留患側(cè)輸卵管完整性，術(shù)中恢復(fù)盆腔臟器解剖結(jié)構(gòu)，解除因粘連導(dǎo)致的輸卵管通而不暢，亦不損傷輸卵管系膜內(nèi)血管及卵巢的子宮動(dòng)脈吻合支，同時(shí)術(shù)中取出胚泡及凝血塊，預(yù)防胚泡及血塊機(jī)化，大網(wǎng)膜包裹加重盆腔臟器粘連，故腹腔鏡下輸卵管擠壓術(shù)能達(dá)到保護(hù)患側(cè)輸卵管功能及卵巢儲(chǔ)備功能的效果，提高宮內(nèi)妊娠率[5-8]。

輸卵管妊娠流產(chǎn)多見(jiàn)于妊娠8～12周輸卵管壺部妊娠，由于蛻膜形成不完整，發(fā)育中的胚泡常向管腔突出，最終突破包膜而出血，胚泡與管壁分離。通過(guò)本組資料我們觀察到生命體征穩(wěn)定輸卵管妊娠流產(chǎn)先予甲氨蝶呤及米非司酮聯(lián)合殺胚治療，使部分輸卵管妊娠不全流產(chǎn)向完全流產(chǎn)轉(zhuǎn)化，待血清β-HCG下降后行腹腔鏡手術(shù)治療，胚泡已壞死并與輸卵管壁完全剝離，整個(gè)胚泡剝離落入管腔，刺激輸卵管逆蠕動(dòng)經(jīng)傘端排出到腹腔，此時(shí)行腹腔鏡下輸卵管擠壓術(shù)時(shí)輸卵管無(wú)出血或僅有少許滲血;尤其以血清β-HCG明顯下降，胚泡完全排出到腹腔，擠壓術(shù)中基本無(wú)出血，避免開(kāi)窗取胚術(shù)中切開(kāi)輸卵管及電凝止血對(duì)輸卵管的損傷[9-15]。

總之，監(jiān)測(cè)血清β-HCG明顯下降后，行臨床腹腔鏡下輸卵管擠壓術(shù)，可為有生育要求的年輕患者，提供一種保留患側(cè)輸卵管功能及卵巢的儲(chǔ)備功能、提高宮內(nèi)妊娠率的治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 唐仁磊，潘俊蓉，卜麗玲，等.異位妊娠患者手術(shù)的主要問(wèn)題及護(hù)理[J].臨床合理用藥雜志，2013，06（13）：170-171.

[2] 曾倩，張紅霞，崔瀟華，等.血清人絨毛膜促性腺激素、癌抗原125聯(lián)合檢測(cè)在輸卵管妊娠治療中的價(jià)值[J].臨床誤診誤治，2012，25（03）：48-50.

[3] 楊鳳，周劉勇，郭瑞珍，等.輸卵管軟骨瘤伴異位妊娠流產(chǎn)1例[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2015，（06）：713-714.

[4] 張敏，鄒紅艷，杜敏，等.盆腔輸卵管病變對(duì)體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34（21）：17-19.

[5] 周丹，陳寶瑞，王慶玖，等.不孕癥患者盆腔粘連因素、程度對(duì)輸卵管再通的影響研究[J].中國(guó)性科學(xué)，2016，25（02）：112-114.

[6] 賴(lài)軼飛，王琳，楊立文，等.育齡婦女輸卵管性不孕與人工流產(chǎn)的相關(guān)性探討[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（23）：3549-3550.

[7] 朱麗麗.輸卵管壺腹部妊娠難免流產(chǎn)誤診1例[J].淮海醫(yī)藥，2011，29（02）：128.

[8] 王曉平，徐金花，李開(kāi)梅，等.腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（14）：1805-1806.

[9] 吉云，郝南萍，楊莉紅，等.右側(cè)輸卵管妊娠并腹腔內(nèi)出血同時(shí)并宮內(nèi)妊娠致15周晚期難免流產(chǎn)1例報(bào)道[J].母嬰世界，2015，（06）：155-156.

[10]劉山，房娟，朱桃花，等.腹腔鏡下插管微泵緩釋甲氨蝶呤治療未破裂型輸卵管妊娠可行性研究[J].中國(guó)婦幼保健，2016，31（17）：3565-3567.

[11]孫敬之，張紅霞，曾倩，等.Ki-67在輸卵管妊娠不同結(jié)局表達(dá)及與滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)深度相關(guān)性[J].臨床誤診誤治，2012，25（10）：56-58.

[12]袁耀萼，盛丹菁.婦產(chǎn)科學(xué)新理論與新技術(shù)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1996：102-108.

[13]異位妊娠術(shù)中洗滌式自體輸血的應(yīng)用研究[J].臨床血液學(xué)雜志（輸血與檢驗(yàn)），2016，16（05）：799-801.

[14]詹黎霞.瘢痕子宮妊娠早期流產(chǎn)術(shù)中出血的臨床分析與防治[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14（09）：74-75.

[15]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：9-45.